多发性骨髓瘤骨病临床诊疗指南2026

临床指南解读多发性骨髓瘤骨病临床诊疗指南2026解读诊断·分层·骨保护·外科·全程管理汇报时间：20262026CONTENTS课程导览五个模块，建立从发病机制到全程管理的完整知识框架01疾病负担与机制认识MBD临床挑战02诊断与危险分层掌握诊断标准与R-ISS03骨保护药物治疗双膦酸盐与地舒单抗04外科干预与镇痛管理手术指征与疼痛综合管理05全程管理与前沿进展MRD驱动与免疫治疗01疾病负担与机制约80%初诊MM患者存在溶骨性损害疾病负担约八成初诊患者并存溶骨性损害约

80%初诊患者影像学可见溶骨性病变50%

以上骨相关事件使医疗支出增加临床特征骨痛为首发症状者占

1/2–2/3好发腰椎与胸椎，活动、负重或咳嗽时加重完全缓解后骨病变仍可持续存在甚至进展管理意义规范识别与全程管理骨病，直接关系患者生活质量与生存时间。多发性骨髓瘤骨病临床诊疗指南202604/28指南解读骨相关事件的识别与预防四大骨相关事件病理性骨折最危险并发症之一，需制动、镇痛、启动多学科协作脊髓压迫与病理性骨折并列最危险，处理同上高钙血症突发恶心、意识改变需放疗的骨痛骨痛达到需放射治疗程度临床警示信号不明原因持续骨痛轻微外力即骨折下肢麻木无力高钙相关恶心与意识改变5毫米一个或以上穿凿样溶骨性破坏病灶，直径达

5毫米

以上即符合骨病定义早期识别并启动骨保护，是降低骨相关事件风险的关键。多发性骨髓瘤骨病临床诊疗指南202606/2802诊断与危险分层LDCT取代X线成为首选影像学检查影像学检查全身低剂量CT取代X线平片首选影像全身低剂量CT（LDCT）92%检出灵敏度对5毫米以上溶骨性病变的检出灵敏度达

92%50%骨矿质丢失阈值X线平片仅能发现骨矿质已丢失

50%

的病灶，漏诊率显著偏高补充检查PET-CT适用于

MRI或CT阴性、但临床高度疑诊骨病者评估代谢活性与髓外病变，微小残留病灶检测灵敏度

85%85%MRD检测灵敏度对微小残留病灶的检测灵敏度影像结果须与骨髓检查、实验室指标综合判读，不可孤立解读多发性骨髓瘤骨病临床诊疗指南202609/28诊断评估实验室与骨髓检查组合血液学检查常规筛查血常规、肝肾功能、电解质（含校正钙）、LDH、β2微球蛋白M蛋白鉴定血清蛋白电泳+免疫固定电泳、血清游离轻链定量骨髓检查形态学+流式细胞术免疫分型推荐新一代流式，灵敏度

10⁻⁵FISH检测t(4;14)t(14;16)t(11;14)del(17p)1q21扩增遗传学探索NGS检测突变NRASKRASBRAFTP53辅助克隆演变与预后判断多发性骨髓瘤骨病临床诊疗指南202610/28指南解读R-ISS分期与高危细胞遗传学危险度分层决定骨病治疗强度。R-ISSⅠ期低危β2微球蛋白<3.5mg/L白蛋白≥35g/L无高危细胞遗传学异常R-ISSⅢ期高危β2微球蛋白≥5.5mg/L伴高危遗传学异常或LDH升高高危细胞遗传学异常符合以下任一即视为高危t(4;14)t(14;16)t(14;20)del(17p)1q21扩增≥3拷贝高危患者骨病更重，骨保护须更积极。多发性骨髓瘤骨病临床诊疗指南202611/28“”03骨保护药物治疗骨保护治疗需全程12-24个月治疗原则骨保护治疗原则与疗程启动时机确诊后尽早启动骨保护治疗，按疾病分期确定给药频率：活动期每月一次缓解期可延长至每三个月一次疗程底线全程至少12–24个月擅自停药可致骨破坏复发与疼痛再现移植后管理移植并非骨病治疗终点；存在激素相关骨丢失风险时，应尽快恢复骨保护治疗。治疗前提骨保护必须建立在规范抗骨髓瘤治疗之上，单纯骨保护药物无法阻断疾病进程。基线评估启动治疗前必不可少的评估环节：肾功能血钙口腔状况多发性骨髓瘤骨病临床诊疗指南202613/28指南解读·用药管理唑来膦酸的规范使用与肾损调整常规给药4毫克静脉输注3~4周每次间隔输注时间不少于15分钟肾功能分级调整eGFR≥35毫升/分钟常规给药eGFR<35毫升/分钟禁用用药前后管理用药前必查肾功能治疗期间定期监测血肌酐与eGFR合并顺铂、非甾体抗炎药等肾损伤药物时须格外谨慎41%两年疗程骨相关事件风险降低肾毒性是主要限制因素高龄、合并糖尿病或肾病者风险更高多发性骨髓瘤骨病临床诊疗指南202615/28指南解读地舒单抗的用药细节与安全性标准用法120毫克4周一次皮下注射·每4周

一次用药前提血钙须先纠正至正常范围全程防护每日补钙

1000–1200毫克+维生素D400–800国际单位肾损优势不经肾脏清除，肾功能不全患者安全性优于双膦酸盐，为合并肾损者优选停药警示不可随意停药——停药后骨吸收快速反弹，须更换其他抗骨吸收药物衔接疗效证据对比唑来膦酸的Ⅲ期研究，地舒单抗组无进展生存期延长10.7个月多发性骨髓瘤骨病临床诊疗指南202616/28不良反应管理颌骨坏死与低钙血症管理颌骨坏死静脉大剂量双膦酸盐相关1%–15%静脉大剂量双膦酸盐发生率术前牙科评估可降至

3.2%低钙血症地舒单抗相关高发用药前后监测血钙，是预防低钙血症的关键环节规范补充钙剂及维生素D预防与处理要点用药前完成口腔检查，避免拔牙等有创操作牙龈红肿不愈、牙齿松动或颌骨暴露须立即就医严重低钙血症可致手足抽搐、心律失常，须及时纠正高钙血症需水化、利尿，重症需血液透析多发性骨髓瘤骨病临床诊疗指南202617/28疗效评估骨保护疗效的评估指标01治疗前基线基线评估·排除禁忌骨密度血钙血磷肾功能骨代谢标志物完善检测，排除用药禁忌02治疗中动态监测按频率动态追踪骨密度每6至12个月复查血钙、血磷、β-CTX每3至6个月检测影像排查每年查颌骨与下肢长骨警惕颌骨坏死、非典型股骨骨折03应答不佳信号出现以下信号需及时干预连续两次骨密度无提升骨代谢标志物下降幅度不足

25%评估药物应答并考虑调整方案多发性骨髓瘤骨病临床诊疗指南202618/2804外科干预与镇痛管理SINS评分≥13分应手术干预指南解读SINS评分与脊柱稳定性评估SINS≥13分脊柱不稳定应行手术干预，重建脊柱稳定性。7–12分潜在不稳定椎体成形术可降低

67%

疼痛评分。评分维度病变位置疼痛性质骨破坏类型后凸畸形MRI关键依据硬膜外侵犯程度与神经功能分级显著相关，是判断脊髓压迫风险的关键依据。外科干预指征病理性骨折、脊柱不稳或肿瘤压迫脊髓致神经功能障碍时，需外科干预恢复稳定性、解除压迫。多发性骨髓瘤骨病临床诊疗指南202620/28局部治疗放疗指征与微创介入选择放疗局限性骨痛首选；对脊柱、骨盆等承重骨病灶兼有稳定骨骼、预防病理性骨折作用。照射后疼痛缓解1至2周椎体成形术椎体压缩性骨折致剧烈背痛时，注入骨水泥迅速稳定椎体、恢复部分高度，显著缓解疼痛并改善活动能力。核心作用稳定椎体·恢复高度神经阻滞/射频消融神经根受压引起放射性疼痛时，影像引导下精准处理。优势特点创伤小·恢复快多发性骨髓瘤骨病临床诊疗指南202621/28指南解读·骨痛管理骨痛综合管理的协同路径01规范抗骨髓瘤治疗阻断疾病进展、延缓骨质破坏，从源头减轻骨痛。四药联合方案控制克隆浆细胞，降低骨破坏速率02骨靶向药物预防双膦酸盐或地舒单抗抑制破骨细胞，预防骨相关事件、改善骨痛。确诊后尽早启动，全程12至24个月03阶梯药物镇痛按世界卫生组织三阶梯原则，按时给药而非按需给药。轻中度用非甾体抗炎药或弱阿片，中重度用强阿片，避免肾损药物04局部放疗与介入针对局限性骨痛行放疗，压缩骨折行椎体成形术。放疗1至2周内起效，SINS7至12分可介入05外科手术干预病理性骨折、脊柱不稳或脊髓压迫时行病灶清除、内固定或减压。SINS13分以上手术干预，术后配合放疗化疗06多学科协作随访血液、骨科、影像、康复、疼痛多学科共同管理。MDT覆盖诊断、治疗、康复全链条，疗效动态评估成果骨髓瘤控制与骨保护同步，骨相关事件风险显著下降多发性骨髓瘤骨病临床诊疗指南202622/2805全程管理与前沿进展MRD驱动治疗决策成为新趋势疗效评估与随访监测MRD驱动治疗决策的转型转型定位MRD已从疗效评估指标跃升为治疗决策驱动力检测与解读检测时机完全缓解基础上检测连续两次阴性提示更深缓解新一代流式灵敏度10⁻⁵微量残留病检测下限PET-CT灵敏度85%影像学评估补充手段决策应用高危患者依据

MRD状态判断是否巩固强化、是否延长维持MRD阴性不是终点，是个体化决策的起点多发性骨髓瘤骨病临床诊疗指南202624/28““指南解读·复发难治复发难治患者的多靶点序贯治疗范式已切换传统药物轮换退场，跨机制疗法尽早介入。CAR-T与双抗正式进入早线推荐，新增

GPRC5D

靶点，多靶点免疫序贯成为新格局。BCMACAR-T98%关键试验总缓解率单次输注换取长期无治疗间隔双特异性抗体现货型即取即用无需制备等待周期复发不足18个月复发时间定义高危复发不足

18个月统一按高危管理，免疫治疗与骨保护须联合强化，阻断骨病快速进展。多发性骨髓瘤骨病临床诊疗指南202626/28指南解读随访监测与全程管理框架随访监测定期复查血常规、肝肾功能、血钙及影像学，评估病情变化与药物不良反应。康复训练有氧运动与抗阻训练为主；禁忌超声热疗等增加肿瘤血供的方法。营养干预疾病控制后补充钙与维生素D：1200毫克/天