急性肺栓塞急诊处理教学课件

急诊规范化救治急性肺栓塞急诊处理基于2025版诊疗指南的急诊规范化救治汇报人急诊科教学组日期2026年10月课程导览01认识与识别流行病学现状与急诊警觉要点02分层与评估危险分层标准与评估流程03分级救治高危、中危、低危处理路径04抗凝与随访抗凝方案、特殊人群与长期管理认识与识别漏诊即致命从疾病负担到急诊警觉，先建立认知基线01肺栓塞的致命威胁急性肺栓塞是全球第三大常见心血管疾病，致死率仅次于心梗和脑卒中。急诊第一课先想到，才可能诊出。未规范治疗高危患者30%

未经规范治疗的高危患者，病死率VS规范诊疗推荐8%

规范诊疗后病死率可降至以下漏漏诊与疾病特征漏诊率国内正确诊断率低，漏诊率可高达

80%

以上疾病特征起病急骤、症状隐匿、进展迅猛，是急诊高危病种我国发病率持续攀升发病率对比我国肺栓塞发病率显著上升，防控形势严峻2021年较1997年增长逾

4倍，诊断意识提升的同时疾病负担显著加重。1997年2.6/10万2021年14.19/10万诊断意识提升，检出增多疾病负担显著加重预警症状与高危人群不明原因的憋气，就是最危险的信号识别两类人群：突发呼吸困难是最重要信号，晕厥提示危重，制动与基础状态人群需重点排查危重表现症状伪装血栓可能伪装成多种常见症状突发呼吸困难：最重要的临床表现胸痛：胸膜性疼痛或心绞痛样疼痛咯血：多为少量鲜红色血晕厥：提示大面积肺栓塞，属危重表现下肢肿胀疼痛：血栓多来自下肢深静脉02风险分组高危人群制动相关术后卧床、骨折制动、长期久坐、长途旅行基础状态妊娠及产后、肿瘤、高龄、肥胖、吸烟既往病史既往血栓病史者分层与评估分层定生死四层风险分级，决定救治强度与监护级别02临床可能性评估三步走先评估，再化验，后影像。YEARS模型可帮助约

48%

的疑似患者避免不必要的CTPA检查，对妊娠期女性、肾功能衰竭、造影剂过敏者尤为实用。第一步临床评分第一步：临床评分保留

Wells评分、Geneva评分，新增

YEARS

模型第二步排除标准第二步：排除标准临床可能性低者先评估

PERC

标准，8条全部满足则无需筛查第三步生物标志物第三步：生物标志物D-二聚体

结合症状综合判断危险分层四层标准高危判定核心：收缩压小于90mmHg，或较基线下降≥40mmHg并持续15分钟

以上，且排除其他原因分层血流动力学右心功能生物标志物早期死亡风险高危休克或持续低血压可伴异常可伴阳性大于

15%中高危稳定异常阳性5%

至

15%中低危稳定异常或正常阴性1%

至

5%低危稳定正常阴性小于

1%病情严重程度直接对应救治强度右心功能与生物标志物右心功能不全检查手段关键指标异常阈值超声心动图右室/左室舒张末内径比大于

0.9超声心动图三尖瓣反流峰值速度大于

2.9m/s超声心动图TAPSE小于

16mmCTPA右室/左室直径比大于

1.0心肌损伤标志物异常阈值BNP大于

90ng/LNT-proBNP大于

500ng/L肌钙蛋白I大于

0.05ng/ml肌钙蛋白T大于

0.1ng/mlsPESI评分为0不代表真低危若影像或肌钙蛋白异常，仍应按中危处理。影像与生物标志物共同支撑中危细分右心功能与心肌损伤指标共同支撑中危细分的临床依据。D-二聚体与影像选择低危快排除，高危先救命。实验室检查2项D-二聚体年龄校正临界值50岁分界50岁以下

500ng/mL，50岁以上

年龄×10阴性预测值高主要用于低危及中低危患者的排除影像学检查3项CTPA确诊首选，敏感度

83%至90%床旁超声心动图血流动力学不稳定、无法搬动者首选肺通气灌注显像适用于造影剂过敏、肾功能不全、孕妇分级救治分秒必争高危溶栓、中危监测、低危抗凝，路径各异03高危肺栓塞紧急处理先抗凝不等待确诊，再灌注争分夺秒第1步立即抗凝静脉泵入普通肝素80U/kg

静推后按

18U/kg/h

泵入，监测APTT至

1.5至2.5倍第2步再灌注治疗系统性溶栓无溶栓禁忌者首选系统性溶栓第3步替代方案外科取栓或介入治疗溶栓禁忌或失败者，可行外科肺动脉血栓清除术或经导管介入治疗第4步循环支持血管活性药物可考虑去甲肾上腺素和多巴酚丁胺第5步挽救措施ECMO联合取栓或介入难治性循环衰竭或心搏骤停者，可考虑ECMO联合外科取栓或介入治疗溶栓治疗剂量与禁忌溶栓时机：发病

48小时内

疗效最好，有症状者

6至14天内

仍有一定作用。绝对禁忌：出血性卒中、3至6个月内缺血性卒中、近3周内重大外伤或手术、疑似主动脉夹层等。溶栓药物用法药物用法重组组织型纤溶酶原激活剂50至100mg

静滴2小时，体重小于65kg时总量不超过

1.5mg/kg尿激酶20000U/kg

静滴2小时瑞替普酶18mg

静推超过2分钟，30分钟后重复中危肺栓塞处理与监测抗立即抗凝即刻确诊后即刻启动溶栓不常规溶栓监严密监护病房收入监护病房监测持续监测生命体征、氧合及心电图重重点人群恶化率中高危患者病情恶化率可达

15%至20%警惕需高度警惕救恶化识别（补救路径）识别抗凝期间出现血流动力学不稳定，即为治疗失败补救立即启动补救性溶栓备选禁忌或失败者考虑外科取栓或介入治疗低危肺栓塞与早期出院低危不等于无风险，出院标准需严格把握。抗凝路径初始抗凝首选低分子肝素或磺达肝癸钠后续管理病情稳定者可居家使用直接口服抗凝药继续治疗出院决策早期出院评估结合sPESI评分、Hestia标准及右心功能综合判断收治策略符合标准者尽早出院，减少住院负担；不达标者住院观察多学科团队与介入治疗团队协作加介入手段，为危重患者争取生机。多学科团队2项组建应急团队建议组建肺栓塞应急救治团队，覆盖急诊、呼吸、心内、影像介入等科室共同决策治疗决策由团队共同制定，提升救治成功率经导管介入治疗3项适应证溶栓禁忌或失败的高危患者，以及抗凝后恶化的中高危患者时间窗口建议

60分钟

内启动，需转院者争取不超过

90分钟不作为常规中低危及低危患者不推荐常规介入治疗抗凝与随访救治不止于急诊规范抗凝、精准适配、长期随访防复发04抗凝治疗启动与药物选择早启动、全覆盖、选对药。启启动与优选时机高度疑似或确诊患者，无禁忌者立即启动胃肠外抗凝口服推荐优先选择直接口服抗凝药，无需常规监测，出血风险更低选分层选药高危静脉泵入普通肝素，便于快速转换后续治疗非高危低分子肝素或磺达肝癸钠华法林需与胃肠外抗凝重叠使用，调整INR至2.0至3.0抗凝疗程个体化决策01基础疗程至少3个月所有患者抗凝治疗至少

3个月。02一过性诱因3个月即可手术、创伤、短期制动所致，3个月即可。03无明确诱因或持续性危险因素考虑延长抗凝完成3个月后考虑

延长抗凝。04复发患者长期抗凝长期抗凝。05特殊情形个体化方案遗传性易栓症建议

长期抗凝；抗磷脂综合征推荐

维生素K拮抗剂

长期治疗。06剂量调整可适当减量抗凝超过6个月，可适当

减低直接口服抗凝药剂量。特殊人群抗凝管理妊娠期高危患者，应考虑溶栓或外科肺动脉血栓清除术。特殊人群抗凝推荐人群抗凝推荐妊娠及哺乳期不建议使用直接口服抗凝药，首选

低分子肝素肿瘤患者初始首选

低分子肝素，无高出血风险可选直接口服抗凝药肾功能不全慎用直接口服抗凝药，酌情

调整剂量抗磷脂综合征维生素K拮抗剂

长期抗凝长期随访与并发症管理救治不止于急诊，随访是防复发的最后一道防线📋随访与预警定期随访出院后采用综合肺栓塞管理模式，识别复发风险、危险因素及并发症慢栓预警规范抗凝

3个月

后仍有症状者，需警惕慢性血栓栓塞性肺疾病或慢性血栓栓塞性肺高血压转诊路径推荐转诊至肺高血压及专病中心评估治疗与预防治疗手段肺动脉内膜剥脱术、经皮球囊肺动脉成形术及靶向药物预防复发控制久坐、肥胖等诱因