冠状动脉粥样硬化临床路径

冠状动脉粥样硬化临床路径诊断标准·影像评估·治疗策略·三级预防2026年课程导览01疾病负担与病理认知流行病学现状与斑块演变机制02诊断标准与评估临床诊断依据与危险分层体系03影像学精准评估冠脉CTA与造影的斑块评估04治疗策略与决策药物、介入与血运重建路径05三级预防与全程管理从一级预防到康复随访闭环疾病负担与病理认知认清负担，方能精准施策从流行病学到病理机制，建立疾病全景认知01冠心病疾病负担严峻冠心病是我国居民心脑血管死亡的首要原因，防控形势严峻。患病患病人数1139万45岁以上人群发病率较2010年上升37%死亡死亡速度20秒/人每20秒就有1人死于心肌梗死，给社会和家庭带来沉重负担全球全球负担1.2亿全球患者超每年死亡约890万占全球死亡总数15%城乡城乡分布12.3%城市患病率农村患病率9.8%，城乡差异缩小冠心病临床分型分型直接决定治疗路径，是临床决策的首要判断。慢性冠脉综合征（CCS）既往称为稳定性冠心病，包括稳定性心绞痛、缺血性心肌病病理基础：稳定斑块导致管腔固定性狭窄，或微循环功能障碍治疗重点：长期预防与症状控制稳定斑块长期预防症状控制急性冠脉综合征（ACS）包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛病理基础：斑块破裂或侵蚀诱发血栓形成，导致管腔急性闭塞属急症，治疗核心是抢时间、救心肌急性闭塞抢时间救心肌斑块演变与炎症机制易损斑块核心特征薄纤维帽大脂质核心大量巨噬细胞浸润新生血管形成斑块脆弱性临床意义研究显示，约

一半

的斑块破裂发生在直径小于

50%

狭窄的病变部位，斑块形态评估与狭窄评估同等重要。2026年指南

进一步强调

残余炎症风险

在心血管不良事件中的预测价值，针对炎症通路的干预（如小剂量秋水仙碱）在特定高危人群中推荐等级有所提升。诊断标准与评估标准先行，分层评估临床诊断依据与危险分层工具的系统梳理02临床诊断标准核心诊断标准冠状动脉造影（CAG）为诊断金标准，管腔狭窄

≥50%

判定为病变阳性狭窄

≥70%

通常提示需介入治疗需结合典型症状、心电图改变及心肌损伤标志物分型诊断要点稳定型心绞痛需满足至少

2个月

内发作频率、诱因、缓解方式一致性不稳定型心绞痛须符合急性冠脉综合征诊断标准急性心肌梗死需符合相关分类标准并排除非缺血性心肌损伤诊断须排除肺栓塞、主动脉夹层等疾病。危险分层体系危险分层是评估心血管事件风险、指导治疗策略强度的关键环节。危险分层是评估心血管事件风险、指导治疗策略强度的关键环节常用分层工具GRACE/TIMI评分—急性冠脉综合征风险分层Framingham风险评分—结合年龄、血脂异常、糖尿病、吸烟史等

10项

指标划分低、中、高、极高危四组关键预警指标冠状动脉钙化积分（CAC）≥400

提示极高危高危组（10年心血管事件风险

≥10%）需立即启动强化治疗肌钙蛋白（cTnI/cTnT）为诊断急性心肌梗死的首选生物标志物高危特征警示：左主干病变、三支病变、左心室射血分数

≤40%

需重点标注。影像学精准评估看清斑块，读懂风险冠脉CTA与造影在精准评估中的核心作用03冠脉CTA评估价值“无创、快速、高分辨率——冠脉CTA的独特影像学价值”核核心临床价值排除狭窄看门人出色的敏感性与阴性预测值，可靠排除严重狭窄唯一无创评估非梗阻评估非梗阻性冠心病的唯一无创成像模式病变描绘约两倍容积成像，描绘斑块数量约为有创造影的两倍适用人群明确疑似冠心病且症状不典型者、支架或搭桥术后随访斑块类型与风险分层根据钙含量及成分特性，冠状动脉斑块分为三类，风险由低到高排列。斑块类型影像学特征风险等级钙化斑块CT值≥130HU，高亮白色低风险，不易破裂非钙化斑块CT值通常<50HU，灰色低密度中高风险，易破裂混合斑块钙化与非钙化成分共存高风险，需积极干预发现非钙化或混合斑块，即使狭窄不重也需高度重视，通常建议强化降脂、严格控制血压血糖并戒烟。治疗策略与决策分层施治，精准干预药物、介入与搭桥的规范化治疗策略04抗血小板治疗策略抗栓治疗是冠心病治疗的基石，强调根据缺血风险与出血风险

个体化制定。核心方案急性期ACS首选负荷剂量阿司匹林（≥300mg）联合负荷剂量氯吡格雷（≥600mg）替格瑞洛因快速、强效及可逆特点，被推荐为ACS患者首选稳定性冠心病患者，氯吡格雷仍为标准方案DAPT时长分层高出血风险者术后

1至3个月

后停用阿司匹林，转为P2Y12受体拮抗剂单药长期治疗一般风险者药物洗脱支架植入后推荐DAPT6个月（SCAD）或

12个月（ACS）合并房颤的PCI患者推荐口服抗凝药加P2Y12受体拮抗剂的

双联

策略，尽量避免阿司匹林降脂目标分层管理低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是降脂治疗的首要靶点，风险分层越高，目标值越严格四层风险人群LDL-C目标值对比降脂三步走策略第一步：高强度他汀打底第二步：不达标加依折麦布第三步：仍不达标应用PCSK9抑制剂等管理核心血脂管理不仅看降幅，更看是否达标越接近目标，血管再堵风险越低血运重建决策选择PCI还是CABG，需综合评估病变复杂程度、年龄、心功能及患者意愿经皮冠状动脉介入治疗（PCI）稳定性冠心病缺血轻微者，首选优化药物治疗（OMT）仅无创检查提示中大面积缺血（缺血面积≥10%）或高危不稳定型心绞痛时，才考虑早期侵入策略支架适应证：急性心梗开通罪犯血管、药物仍反复心绞痛、血管解剖适合介入术中常配腔内影像及功能学评估，并非造影看着窄就放冠状动脉旁路移植术（CABG）多支血管病变、左主干病变或合并糖尿病的患者，搭桥手术可显著改善预后急性心梗救治时间窗急性心肌梗死救治强调时间就是心肌，缩短总缺血时间是降低死亡率的关键。关键时间节点3项急诊PCI时间窗须严格控制在120分钟内非PCI患者需在24小时内完成危险分层及再灌注治疗血管开通发病后120分钟内开通可显著降低死亡率治救治原则呼叫急救立即呼叫急救，医院尽快完成心电图、查高敏肌钙蛋白尽速PCI能直接PCI就尽快直接PCI停止活动立即停止活动，舌下含服硝酸甘油，拨打120并明确告知疑似心梗禁自驾切勿自行驾车或步行就医三级预防与全程管理防重于治，全程守护从风险管控到康复随访的闭环管理05一级预防生活方式膳食营养一级预防·生活方式低盐每日食盐

≤5克低脂减少动物内脏、肥肉、油炸食品高纤维蔬菜每日

≥500克，水果

200至350克优质蛋白优选鱼、豆制品、去皮禽肉量化目标科学运动2026新推荐有氧运动每周

≥150分钟

中等强度新推荐2026

中老年人每日练习八段锦或太极，改善微循环、稳定血压改善微循环戒烟限酒一级预防·生活方式彻底戒烟吸烟使冠心病风险增加

2至4倍戒烟获益戒烟

1年后

心血管风险下降

50%风险下降总体风险评估模型2026年指南告别单一危险因素管理，转向基于China-PAR模型的总体风险评估。评估要点2项适用人群适用

20岁及以上、尚未确诊心脑血管疾病的成年人量化评分综合性别、年龄、居住地、腰围、血压、血脂、吸烟、糖尿病、家族史等多项指标量化评分风险分层与应对3级低危10年风险

<5.0%生活方式干预，暂不需药物中危10年风险

5.0%至9.9%结合余生风险决定是否用药高危10年风险

≥10.0%立即启动药物治疗糖尿病患者（≥40岁）、LDL-C≥4.9mmol/L、慢性肾脏病3至4期患者，无需计算直接划为高危。二级预防规范二级预防核心目标是减少再发事件及死亡率规范药物治疗抗血小板阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂，用于急性冠脉综合征患者强化降脂高强度他汀，必要时联用依折麦布或PCSK9抑制剂，LDL-C目标<1.4mmol/L合并治疗心衰或糖尿病者，加用改善心肌重构、护心护肾药物非药物干预心脏康复运动训练+心理支持+健康教育，可降低20%至30%再住院率定期随访每3至6个月评估血压、血脂、血糖及药物依从性二级预防强调早发现、早诊断、早治疗三级预防与康复管理三级预防目标是延缓疾病进展并提高生存质量多学科协作管理2项多学科联合心内科、肾内科、营养科等联