重症患者突发肺栓塞应对

重

症

专

题重症患者突发肺栓塞应对识别·处置·救治·协作2026年10月内容导览01险象识别高危因素评估与预警信号捕捉02分秒必争床旁快速识别与紧急处置03规范救治抗凝溶栓与介入治疗路径04协同提升多学科协作与质量改进CHAPTERFOCUS01险象识别识别高危，防患未然重症患者为何是肺栓塞的高危人群重症患者为何易发肺栓塞静脉血流淤滞、内皮损伤与高凝状态三者叠加，是重症患者血栓形成的共同土壤血栓形成的三大机制血流淤滞、内皮损伤、高凝状态三者叠加，构成重症患者血栓形成的共同土壤。血栓形成的三大机制3项血流淤滞长期卧床、制动、镇静镇痛内皮损伤中心静脉置管、手术创伤、感染高凝状态脓毒症、肿瘤、妊娠、易栓症重症患者的叠加诱因3项机械通气与深镇静延长制动时间血管活性药物与容量管理影响循环基础病多、病情重常同时具备多项危险因素危险因素可按强度分层危险因素越多、强度越高，越应提前启动预防危险程度常见因素强近期大手术、下肢骨折、静脉血栓栓塞病史、脊髓损伤中中心静脉置管、恶性肿瘤化疗、心力衰竭、妊娠及产褥期弱长期卧床、高龄、肥胖、久坐制动分级评估依据按危险程度将常见因素划分为

强/中/弱

三档，分层对应不同的预防启动时机。强近期大手术·下肢骨折中中心静脉置管·化疗弱长期卧床·高龄·肥胖综合评估提示临床应结合患者具体情况

综合评估，而非仅凭单一因素判断。这些预警信号需高度警惕突发、无法用原发病解释的呼吸循环变化，是肺栓塞最危险的信号患者若出现无法用原发病解释的突发呼吸循环变化，须第一时间排查肺栓塞风险。对意识改变、烦躁不安等非特异表现也应保持警惕。呼吸系统表现肺栓塞·呼吸体征突发呼吸困难、呼吸急促胸痛、咳嗽、咯血低氧血症且吸氧难以纠正循环与其他表现循环体征·静脉血栓心动过速、血压下降甚至晕厥颈静脉怒张、右心负荷加重表现单侧下肢肿胀、疼痛，提示深静脉血栓床旁评估工具助力快速判断评分工具不能替代临床判断，但能帮助快速完成风险分级临床评分工具辅助肺栓塞风险分级通过结构化评估快速锁定临床可能性与危险分层，为后续诊疗路径提供客观依据。评估先行临床可能性评估判断可能性主要工具Wells

评分、Geneva

评分评估对象用于判断肺栓塞临床可能性评估方式结合症状、体征与危险因素综合打分危险分层评估风险分级主要工具sPESI

等工具评估对象用于评估早期死亡风险评估方式结合血流动力学状态区分高危与非高危评估结论直接影响后续检查与治疗路径的选择。VSCHAPTERFOCUS02分秒必争快速识别，立即行动突发肺栓塞的床旁识别与紧急处置突发肺栓塞的识别路径在重症患者病情突变时，首先要把肺栓塞纳入鉴别诊断识别越快，可争取的

救治时间窗

越充分。1识别01突发症状立即突发呼吸困难、低氧或循环不稳立即

警惕肺栓塞2识别02回顾高危因素快速快速回顾

危险因素近期制动、置管等情况3识别03临床可能性评分床旁完成床旁评估与

临床可能性评分床旁检查锁定关键线索床旁检查虽不具特异性，但能为快速判断提供重要线索床旁检查为快速判断提供重要线索“结合临床综合判断，避免单一指标误导。”心电图3项窦性心动过速最为常见右心负荷加重可出现图形改变鉴别诊断需与急性冠脉综合征鉴别血气分析3项低氧血症与低碳酸血症较为常见肺泡动脉氧分压差可能增大结果正常不能排除肺栓塞床旁超声心动图的价值床旁超声可快速发现右心功能不全，是识别高危肺栓塞的重要工具床旁超声快速识别右心功能不全征象，为高危肺栓塞判断提供即时依据可观察的关键征象3项右心扩大右室壁运动减弱室间隔向左移位左心受压肺动脉增宽下腔静脉扩张临床意义3项支持高危判断血流动力学不稳定者，右心功能不全征象支持高危判断排除循环崩溃原因可帮助排除心包填塞等其他导致循环崩溃的原因提供再灌注治疗依据为是否启动再灌注治疗提供床旁依据紧急处置从生命支持开始无论后续如何治疗，第一步永远是稳定呼吸与循环紧急处置从生命支持开始：稳定呼吸与循环是后续一切治疗的前提呼吸支持3项立即给予氧疗纠正低氧血症必要时机械通气无创或有创方式警惕正压通气影响关注对回心血量的影响循环支持与监测4项建立静脉通路持续监测心电、血压、血氧谨慎液体复苏避免过度容量负荷加重右心及时使用血管活性药物用于血流动力学不稳定时做好除颤与心肺复苏准备随时应对心脏骤停风险危险分层决定治疗方向是否出现血流动力学不稳定，是选择治疗策略的关键分水岭危险分层是急诊处置的前提，血流动力学状态直接决定治疗方向高高危患者特征存在休克或持续低血压处置优先考虑

再灌注治疗，评估溶栓或介入中中危患者特征血流动力学稳定但存在右心功能不全或心肌损伤处置密切监护，做好病情恶化时的

升级准备低低危患者特征血流动力学稳定、无右心功能不全证据处置以

规范抗凝治疗

为主，早期评估活动与出院CHAPTERFOCUS03规范救治循证施治，规范用药抗凝溶栓与介入治疗的规范路径抗凝治疗是救治基石只要无禁忌，确诊或高度怀疑肺栓塞即应

尽早启动抗凝💊

抗凝药物低分子肝素·普通肝素

｜磺达肝癸钠

｜直接口服抗凝药常用抗凝药物01低分子肝素、普通肝素02磺达肝癸钠03直接口服抗凝药使用要点依据体重、肾功能与出血风险选择药物与剂量血流动力学不稳定者多选用起效快、可逆的静脉制剂治疗期间动态评估出血与血栓风险溶栓治疗需严格把握指征溶栓的风险与获益并存，仅在获益明显大于出血风险时使用主要适应证高危肺栓塞伴血流动力学不稳定部分中危患者经评估后可能获益禁忌与慎用活动性出血、近期手术或创伤颅内病变、严重高血压未控制凝血功能异常、血小板明显降低实施要点溶栓执行·安全监护用药前后密切监测生命体征与出血征象备好输血与抢救资源，保障应急能力介入与外科治疗的选择当溶栓禁忌或效果不佳时，介入与外科手段提供重要补充介入与外科手段为溶栓治疗提供重要补充介介入治疗溶栓导管定向溶栓，降低全身出血风险取栓机械取栓适用于部分高危患者滤下腔静脉滤器适应适用于抗凝禁忌或抗凝下仍反复栓塞者评估需评估长期留置的风险术外科手术清除肺动脉血栓清除术用于少数危重患者团队需要多学科团队快速评估与决策出血风险的监测与防范抗凝与溶栓都是双刃剑，出血监测贯穿救治全程重点监测内容穿刺点、伤口、引流管的渗血情况意识状态、瞳孔变化，警惕颅内出血血红蛋白、凝血指标与血小板动态变化尿液、粪便颜色及呕吐物性状防范措施预防减少不必要的穿刺与有创操作防护用药期间避免剧烈搬动与碰撞处置一旦怀疑大出血，立即评估并调整治疗抗凝与溶栓都是双刃剑，出血监测贯穿救治全程治疗决策遵循分层原则从稳定性出发，逐层决定抗凝、溶栓还是介入决策过程应动态评估，随病情变化及时调整方案治疗决策遵循分层原则，逐层评估、动态调整第1层所有患者尽早启动抗凝无禁忌即尽早启动抗凝治疗第2层血流动学不稳定评估再灌注，首选溶栓评估再灌注，首选溶栓，禁忌时介入第3层稳定·右心功能不全密切监护，及时升级稳定但存在右心功能不全：密切监护，病情恶化及时升级第4层稳定·无右心功能不全规范抗凝，评估早期活动稳定且无右心功能不全：规范抗凝，评估早期活动CHAPTERFOCUS04协同提升团队协作，持续改进多学科协作与救治质量提升多学科协作形成救治合力肺栓塞救治涉及多个环节，快速协作比单打独斗更有效率肺栓塞救治环环相扣，多学科协作将各环节专业力量拧成一股绳。“建立明确联络机制，缩短从识别到处置的响应时间。”重症医学科现场救治生命支持与监护心血管与呼吸专科治疗方案再灌注决策介入与影像科检查支持介入操作护理团队床旁观察用药执行病情反馈检验与输血科结果回报血液制品保障护理要点贯穿救治全程护理是床旁病情观察的第一道防线，需重点关注呼吸循环变化护理要贯穿救治全程，每一环节的观察与操作都关乎转归病情观察监测·识别持续监测呼吸、心率、血压与血氧关注意识、尿量与皮肤温度变化警惕突发的胸闷、烦躁与低氧加重用药与操作执行·防护按时准确执行抗凝、溶栓用药观察穿刺点与引流管渗血减少不必要的搬动，保持体位舒适沟通与记录反馈·留痕及时向医生反馈异常，完整记录病情变化优化流程缩短救治时间把关键动作前置、把响应路径固化，是缩短救治时间的关键把关键动作前置、把响应路径固化，是缩短救治时间的关键流程优化方向建立肺栓塞快速识别与处置流程，明确各环节责任人。提前备好抗凝、溶栓药物与抢救设备。打通影像检查与介入的绿色通道。组建快速反应团队，做到随叫随到。时间管理记录从怀疑到确诊、从确诊到治疗的各时间节点。定期回顾关键节点耗时，查找可改进环节。复盘改进与预防再发每一次救治都应沉淀为经验，既提升能力也预防再发