肺血栓栓塞症诊疗课件

肺血栓栓塞症诊疗课件流行病学·诊断评估分层治疗·预防管理2026年课程导览01认识肺栓塞定义分类、流行病学与发病机制02从疑诊到确诊临床评分、D-二聚体与影像学路径03分层治疗决策抗凝、溶栓与介入的规范选择04预防与长期管理VTE防控体系与随访康复认识肺栓塞识别高危，从认识开始定义分类与流行病学，构建疾病认知基石01认识肺血栓栓塞症PTE是DVT最严重的并发症，二者同属VTE疾病谱系2026年新增A至E五级临床分型，替代传统三级分层来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，以肺循环和右心功能障碍为核心五高特征发病率高隐匿性强误诊漏诊率高致死致残率高复发率高时限分类急性14天内亚急性15至90天慢性超过90天诱因分类特发性继发性发病率持续攀升中国住院PTE发病率（每10万人）中国住院PTE发病率十余年间增长逾十倍超20万2021年患病人数·死亡率1.0/10万约1000万全球VTE年发病·PTE发病率11.7~131.9/10万约5%高危PTE占比·病死率7.7%血栓形成三要素血流淤滞、内皮损伤、血液高凝是血栓形成的基本机制分类典型因素强危险因素（OR＞10）髋膝置换、脊髓损伤、大型手术、活动性恶性肿瘤（OR=12.8）、中心静脉置管弱危险因素（OR＜2）肥胖（BMI＞30）、妊娠或产褥期、长期卧床、吸烟、年龄≥65岁强危险因素

OR＞10，弱危险因素

OR＜2以Virchow三要素为纲，归纳强、弱危险因素分层，串联发病机制发病机制链条血栓阻塞肺动脉血栓随血流进入肺动脉，直接阻塞血管腔。肺血管阻力骤增阻塞使肺动脉压力急剧上升。右心室后负荷升高右心必须克服增加的阻力泵血。重者引发右心衰竭与梗阻性休克从疑诊到确诊先评估，再检查临床评分与诊断路径，避免漏诊与过度检查02症状多样易漏诊PTE临床表现缺乏特异性，从无症状到猝死均有报道症状多样：呼吸困难最常见，胸痛、咯血、晕厥次第出现，极易与常见心肺疾病混淆PTE主要症状发生率对比常伴表现常伴下肢深静脉血栓表现：单侧下肢肿胀、疼痛、皮温升高临床提示急诊约

30%

不明原因呼吸困难患者最终确诊PTE两大临床评分工具临床可能性评估是选择诊断路径的第一步Wells评分≤4分

低概率Geneva修订版≥11分

高危2025中国指南推荐简化Wells·修订版Geneva·YEARS策略两大评分工具分层标准评分工具分层标准Wells评分≤4分低概率；5至6分中概率；≥7分高概率Geneva修订版0至3分低危；4至10分中危；≥11分高危评分条目Wells核心条目DVT症状体征3分PE为最可能诊断3分心率＞100次/分1.5分近期手术或制动1.5分既往VTE史1.5分评分条目Geneva核心条目既往VTE史3分单侧下肢疼痛3分下肢深静脉触痛及单侧水肿4分指南推荐2025中国指南推荐简化Wells推荐修订版Geneva推荐YEARS策略推荐疑诊到确诊三步走推荐疑诊、确诊、危险分层三步诊断流程三步诊断流程以步步递进，从推荐疑诊到危险分层有序推进疑诊首选血浆D-二聚体检测，临界值

500

微克每升年龄≥80岁采用校正临界值（年龄×10）微克每升，阴性预测值提至

98.1%低度疑诊且D-二聚体阴性者可排除，无需影像学检查检测确诊CTPA为首选，敏感度

83%–95%，特异度

90%–96%V/Q显像适用于肾功能不全或造影剂过敏者，阴性预测值

97%肺动脉造影为金标准，敏感度与特异度均达

98%，属有创检查影像危险分层结合右心功能与心肌损伤标志物判断分层分层治疗决策抗凝为基础，再灌注挽救高危分层施治，把握抗凝与再灌注的时机03从三级到五级分层2026AHA/ACC指南引入A至E五级

临床分类系统分类定义处置A类无症状或亚临床偶发可急诊回家B类有症状、严重度评分低早期出院C类有症状、严重度评分高须住院监护（C1至C3）D类早期或先兆心肺衰竭密切监测（D1至D2）E类持续低血压、休克或心脏骤停ICU监护（E1至E2）综合

临床症状、血流动力学、右心室功能、生物标志物

四维度新增

R修饰符，标识低氧血症或呼吸支持需求抗凝是治疗基础抗凝治疗是PTE的基础治疗，疗程至少3个月抗凝贯穿初始与长期治疗，方案按危险因素与人群分层选择不推荐对PTE患者常规置入下腔静脉滤器初始抗凝高度疑似患者立即启动胃肠外抗凝首选低分子肝素(LMWH)，优于普通肝素(UFH)长期抗凝优先选择

直接口服抗凝药(DOACs)达比加群/利伐沙班/阿哌沙班/依度沙班疗程分层一过性或可逆危险因素者：3个月持续性危险因素或无诱因者：考虑延长VTE复发或遗传性易栓症者：建议长期抗凝特殊人群抗磷脂综合征首选

华法林维持INR2.0至3.0再灌注挽救高危抗凝为基础，再灌注治疗挽救高危患者高危患者以抗凝为基础，早期再灌注治疗方能挽救生命系统性溶栓3项高危PTE无溶栓禁忌者推荐系统性溶栓rt-PA50–100mg

静滴2h；尿激酶

20000U/kg

静滴2h；瑞替普酶

18mg

推注，30min后重复2026AHA/ACC建议低剂量rt-PA（25–50mg）以降低出血风险经导管介入2项溶栓禁忌或失败者可考虑经导管介入（CDT）CDT全身药物剂量仅为标准全身溶栓的

1/4外科与支持治疗2项外科手术适用：马鞍状大血栓、介入失败、合并心内血栓难治性循环衰竭或心搏骤停可考虑

ECMO预防与长期管理防重于治，随访不止构建防控与随访体系，降低复发与远期风险04入院即评估风险VTE防治强调入院即评估、分层预防患者入院即按风险分层，分层预防是VTE防治关键评评估工具与分层预防评分外科患者采用

Caprini评分，内科患者采用

Padua评分低危以基础预防为主，如

早期活动、避免脱水中高危联合

物理预防或药物抗凝极高危制定个性化预防方案特殊人群警示肿瘤患者VTE风险为普通人群的

4至7倍妊娠期避免使用华法林，产后抗凝至少持续

6周无明确诱因的特发性VTE需警惕隐源性恶性肿瘤物理与药物双管齐下物理预防与药物预防协同，降低VTE发生物物理预防弹力袜踝部压力15–30mmHg，每日穿戴≥18小时充气加压高危患者每日使用≥20小时药药物预防低分子肝素术后及肿瘤患者首选骨科手术建议延长预防至35天生生活方式久坐/旅行＞2小时穿弹力袜，每小时饮水150毫升忌禁忌禁止按摩肿胀下肢、热敷患肢随访与康复并重急性PTE诊断后应长期随访，警惕远期并发症长期随访贯穿急性PTE诊疗全过程，筛查症状、警惕CTEPH、评估功能受限，以心肺康复促进远期预后改善。“长期随访与多学科协作，守护每一个PTE患者的远期预后。”随访要点诊断后至少1年内每次就诊均应筛查PTE相关症状与功能受限。警惕CTEPH急性PTE后2年患病率

0.1%–11.8%，中国人群达