肱骨关节盂手术入路课件

01手术入路教学肱骨与关节盂手术入路适应证·体位·切口·解剖层次·神经血管保护汇报时间：2026COURSEOVERVIEW课程导览五章结构，循序渐进，建立肩关节手术入路的整体分类框架01入路总览与解剖基础建立肩关节入路分类框架02前方入路三角肌胸大肌入路与腋窝入路03外侧与后侧入路三角肌劈开入路与Judet后入路04微创与置换入路肩关节镜入路与置换入路05入路选择与并发症防范建立决策思维与风险防控01入路总览与解剖基础先有框架，再谈入路第一章·应用解剖肩关节解剖基础：显露之前，先看清层次骨性基础肱骨头与关节盂构成肩关节。头大盂浅、关节囊松弛，活动范围大——显露必须依赖清晰层次。体表定位肩峰与肩胛冈形成连续弓形结构；喙突位于锁骨外侧三分之一前缘下方约

2.5厘米

处；三角肌胸大肌间沟在消瘦者体表即可辨认。肌性层次三角肌覆盖关节外上方，胸大肌居前内侧，两者间沟为前方入路天然通道；冈上肌、冈下肌与小圆肌组成肩袖，从前、上、后包绕肱骨头。理解结构的相对位置与支配神经，是选择入路并安全操作的前提肱骨与关节盂手术入路·住院医师规培课件04/30神经血管警示肩关节入路的神经血管安全边界腋神经

绕肱骨外科颈，经四边孔穿出——外侧与前外侧劈开入路最需警惕头静脉

行于三角肌胸大肌间沟，是前方入路的定位标志，向内侧牵开可减少分支出血肩胛上神经

经肩胛切迹入冈上、冈下窝——后方入路剥离三角肌起点时须严格保护血管伴行关系旋肱前血管横于肩胛下肌下缘旋肱后血管与腋神经伴行穿四边孔肩胛上动脉与旋肩胛动脉在肩胛骨后方形成吻合网“层次推进的本质，是在神经血管之间寻找安全的肌间隙平面。肱骨与关节盂手术入路·住院医师规培课件05/3002前方入路前方入路是肩关节手术的经典路径前方入路·操作前提入路定位·适应证·体位要点经三角肌胸大肌间沟进入，是肩关节外科应用最广的经典前侧入路。适应证肱骨近端骨折切开复位内固定肩关节融合术、肩关节成形术、人工肱骨头置换习惯性肩关节脱位修复、肱二头肌长头腱断裂修补肩关节结核病灶清除及肿瘤切除体位要点沙滩椅位30–45°头侧抬高头侧抬高30–45°，肩胛骨内侧及脊柱下方垫高，使患肩向前推出、前方关节间隙张开。头端抬高可降低静脉压力、减少出血，利于术野引流上肢保持自由摆放，便于术中被动活动配合显露肱骨与关节盂手术入路·住院医师规培课件07/30前侧入路·浅层显露两种切口，按需选择前部切口起自喙突上方，沿三角肌胸大肌间沟作

10–15

厘米

直切口腋部切口起自腋前皱襞中点，向腋窝延伸

8–10

厘米隐蔽、瘢痕可被腋毛掩盖；但肌肉发达者皮瓣不易牵开浅层显露：认沟、止血、护静脉仔细止血切开皮肤与皮下组织后须仔细止血，避免视野模糊损伤深层结构。辨认间沟辨认三角肌胸大肌间沟。保护头静脉辨认其间的头静脉，可向内侧或外侧牵开。窄条肌纤维保护法：不常规采用部分术者保留一窄条三角肌纤维保护头静脉，虽减少分支出血，但该窄条肌纤维将失去神经支配，不宜常规采用。牵开胸大肌（向内）与三角肌（向外），即可显露肱二头肌短头与喙肱肌组成的联合腱。肱骨与关节盂手术入路·住院医师规培课件08/30手术步骤·深层显露肩胛下肌切断与腋神经保护01牵开浅层，锁定深层标志联合腱牵向内侧，肩胛下肌横跨关节前方旋肱前血管束横行于肩胛下肌下缘02腋神经安全窗：两个动作缺一不可外旋上肢

→

腋神经远离止点距小结节止点

1厘米

处垂直切断03切开与修复向内侧翻开肩胛下肌，纵行切开关节囊，显露肱骨头与关节内部术毕牢固修复肩胛下肌腱，否则术后易出现前方不稳定肱骨与关节盂手术入路·住院医师规培课件09/30手术入路·腋入路腋入路：适应证与操作要点适应证关节盂骨折（GossⅠa型、Ⅱ型）肩胛颈及外侧缘骨折习惯性肩关节脱位体位与切口侧卧位；切口起自腋窝皱褶偏后，沿背阔肌前缘延伸约

8–10厘米，隐蔽且减少汗腺刺激。权衡软组织损伤小、出血少。腋窝神经血管密集、术野深在狭窄，要求术者具备扎实的局部解剖功底。解剖层次与保护显露背阔肌，沿前缘钝性分离；被动活动上肢可见肱骨头在关节囊内活动关节囊表面可及条索状腋神经与旋肱后动脉，须分离保护并向前侧牵开经肌间隙进入，不切断三角肌或胸大肌固定流程1显露关节囊与骨折线2清理游离骨块3置入肩胛骨腋入路解剖钢板4克氏针临时固定5透视确认钢板位于盂下、克氏针平行关节盂且垂直骨折线6钻孔拧入螺钉肱骨与关节盂手术入路·住院医师规培课件10/3003外侧与后侧入路外侧与后侧入路各有其适应证边界手术入路·自前方转入外侧三角肌劈开入路适应证大结节骨折内固定冈上肌腱修补肱骨髓内钉大结节活检钙化肌腱切除三角肌下囊切除操作要点1沿三角肌纤维方向自上向下分离，分离距离不得超过5厘米2腋神经行于三角肌深面，距肩峰下缘约5厘米，超限即伤3牵开肌纤维

→

切开三角肌下囊

→

显露大结节与冈上肌止点体位与切口沙滩椅位·头侧抬高30–45°切口长度5厘米自肩峰顶端纵行向下入路评价直视下复位精确视野有限，复杂骨折常需联合其他入路扩大显露肱骨与关节盂手术入路·住院医师规培课件12/30手术入路·Judet后入路Judet后入路：适应证、代价与保护要点适应证广，暴露充分适用于

肩胛盂后上方骨折、盂窝骨折、肩胛颈骨折、肩胛冈骨折、肩胛体上外方骨折及部分肩峰骨折可同时显露

盂缘后部、盂窝、肩胛颈部、肩胛骨外缘、肩胛体、肩胛冈及肩峰代价同样显著创伤大、切口长、术中出血多术后皮瓣坏死、血肿及神经血管副损伤风险较高无法处理关节盂前侧

Bankart损伤保护要点严格分离保护肩胛上神经、旋肩胛动脉及肩胛上动脉旋肩胛动脉升支损伤易致出血、影响术野肩胛上神经起自臂丛上干，经肩胛切迹入冈下窝，支配冈上、冈下肌，损伤将导致肩袖功能障碍改良路径1984年

Hardegger

报道改良Judet入路：采用外侧直切口，开窗暴露外侧柱优势：切口小、肌肉剥离少局限：无法显露内侧柱及肩胛冈肱骨与关节盂手术入路·住院医师规培课件13/30手术入路后侧三角肌劈开入路·经肩峰后侧入路·上方入路01后侧三角肌劈开入路适应证肩胛颈骨折（尤其颈下骨折）、肩胛冈骨折、肩胛体外侧骨折、肩峰骨折优势显露简便、术野满意，可任意向远端延长，创伤小，不易损伤血管神经局限不利于充分显露和复位内侧骨折02经肩峰后侧入路体位健侧卧位切口沿肩胛冈全长作直切口层次切断三角肌肩胛冈起点并骨膜下翻转

→显露冈下肌与小圆肌

→

沿肌间隙分离

→

盂缘处纵切关节囊显露关节腔、肱骨头、盂唇用途后方游离体摘除、化脓性关节炎切开引流、习惯性后脱位修复03上方入路适应证肩胛盂上方骨折切口锁骨与肩胛冈正中，向外延伸层次劈开斜方肌纤维，按骨块位置将冈上肌向前或向后牵开神经保护仔细辨别肩胛上切迹，防止误伤肩胛上神经技巧可部分切除锁骨外侧缘后部，以便与盂肱关节面平行置入螺钉肱骨与关节盂手术入路·住院医师规培课件14/3004微创与置换入路微创与置换是肩关节外科的前沿方向镜下视野与通道建立30度镜、体位与体表定位30度镜的光学逻辑镜尖端呈30度斜角，视野与镜身长轴成30度角。前推不放大，旋转见新视野，改角度即改方向。保留镜位、活动关节，才是全面检查的关键适应证慢性肩袖肌腱炎肩峰下减压肩袖部分撕裂、盂唇撕裂肩锁关节退行性病变、游离体摘除剥脱性软骨炎、滑膜切除体位与通道沙滩椅位，头端抬高约60度，患肩离开台缘。后侧入路为诊断主通道，与前侧入路联合：镜子从后路插入，器械从前路进入，两通道可互换。体表定位肩峰与肩胛冈构成连续弓形；喙突位于锁骨外侧三分之一前缘下2.5厘米。2.5cm锁骨外侧1/3前缘下·喙突深度参考肩关节镜手术基础·住院医师规培课件16/30手术步骤·全肩关节置换手术操作流程体位与入路沙滩椅位，可结合上肢牵引架节省助手。经三角肌胸大肌间沟进入。关闭切口切断的肩胛下肌腱或小结节截骨必须牢固复位固定，否则术后极易发生前方脱位。01处理肩胛下肌止点切断或小结节截骨，打开盂肱关节间隙02肱骨侧准备截骨

→

髓腔磨锉

→

试模确定假体尺寸03肩胛盂侧准备清理软骨面

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按骨缺损选择骨水泥或生物型固定

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磨锉、钻孔、安装盂侧假体04假体植入与复位植入肱骨假体并复位，检查活动度与稳定性肱骨与关节盂手术入路·住院医师规培课件17/30手术技术·操作要点反肩置换操作要点：从入路到结节重建入路选择01上外侧三角肌劈开入路，利于显露大结节骨块与肩胛盂劈开向远端延长

≤5厘米，防止腋神经损伤盂侧操作021确认盂中点，置入导向器2中立位或下倾

10°

打入螺纹导丝3沿导丝以空心扩孔钻轻柔扩孔扩孔前先启动钻头，防盂骨折；保留足够坚硬的软骨下骨以支撑基座4以前后皮质螺钉+上下锁定螺钉固定基座，安装球状假体肱骨侧操作031渐进扩髓至骨皮质2确定假体柄尺寸，安装试模3以肘屈

90°

前臂轴线校准后倾，通常相对前臂约

20°

后倾结节重建04不同颜色不可吸收缝线穿过冈下肌、小圆肌、肩胛下肌肌腱，行水平与垂直环扎骨折假体柄联合骨移植物，可提高结节愈合可能性肱骨与关节盂手术入路·住院医师规培课件18/3005入路选择与并发症防范入路选择是手术成功的第一道关口入路选择决策入路选择：决策主轴与核心权衡决策主轴骨折部位与损伤类型决定入路路径。按损伤部位选入路部位/损伤类型→入路盂缘前部骨折、喙突骨折前方入路大结节骨折、肩袖损伤外侧三角肌劈开入路盂后方骨折、肩胛颈与肩胛体骨折Judet后入路或改良入路关节盂前下部、肩胛颈下方骨折优先腋窝入路盂上方骨折上入路肱骨近端粉碎骨折、置换、脱位修复前侧入路广泛显露微创趋势腋窝入路经肌间隙进入，软组织损伤小、切口隐蔽，技术门槛高。关节镜入路适合盂唇与肩袖等软组织损伤的诊断与治疗。核心权衡暴露充分性对创伤代价：Judet入路暴露充分但创伤大；改良入路创伤小但显露受限。取舍体现术者对解剖与骨折类型的综合判断能力。肱骨与关节盂手术入路·住院医师规培课件20/30并发症防范·手术要点神经、血管与软组织保护神经保护腋神经·最高风险外侧入路与三角肌劈开入路的最大风险；控制劈开长度，保护性牵拉前方入路

的体位策略外旋上肢，使腋神经远离肩胛下肌止点肩胛上神经后方与上方入路须严格保护；损伤致冈上、冈下肌失能血管与软组织头静脉撕脱出血影响术野，先辨认再分离旋肱前血管·旋肩胛动脉升支损伤可致明显出血Judet入路控制剥离范围，防皮瓣坏死与血肿肩胛下肌腱修复不牢靠可致前方脱位，置换术后尤其关键数据印证胸大肌三角肌入路治疗

28例IdebergⅠa型盂前缘骨折103

分钟手术时间·平均61.5

毫升出血量·平均28

/28均骨性愈合1

例创伤性关节炎肱骨与关节盂手术入路·住院医师规培课件2121/30解剖基础肩部解剖奠定入路基础01骨性骨骼结构的深层坐标02体表体表标志的定位坐标03肌性肌肉层次的分离坐标三层解剖构成共同坐标——后续每个入路的层次分离都以此为基准肱骨与关节盂手术入路·住院医师规培课件22/30神经血管是入路的生命线三条关键神经血管·位置与入路风险逐一挂钩“”肱骨与关节盂手术入路·住院医师规培课件24/30三角肌胸大肌入路三角肌胸大肌入路适应证与体位章节前侧入路切口与浅层显露01切口选择02间沟辨认03头静脉保护浅层显露·安全轴心肱骨与关节盂手术入路·住院医师规培课件25/30肱骨与关节盂手术入路·住院医师规培课件26/30手术入路·步骤要点深层显露与肩胛下肌处理肩胛盂骨折·手术入路腋窝入路治疗盂下方骨折肱骨与关节盂手术入路·住院医师规培课件27/30手