内镜联合肾内手术治疗复杂性上尿路结石中国专家共识（2026版）

专家共识内镜联合肾内手术治疗复杂性上尿路结石中国专家共识（2026版）2026年内容导览01疾病认知认识复杂性上尿路结石02术式原理理解内镜联合肾内手术03手术流程掌握适应证与操作要点04安全康复并发症防治与围术期管理疾病认知认识复杂性上尿路结石01上尿路结石长在哪里四个天然关卡肾盏、肾盂、输尿管与肾盂连接处、输尿管进入膀胱处卡住之后尿液排出受阻→肾内压力升高腰腹疼痛、血尿·严重时影响肾功能理解这条路径，是理解后续诊断与处理方案的前提。什么叫“复杂性”结石体积与数量体积特别大、数量特别多像鹿角一样填满整个肾盂肾盏的铸型结石结石负荷大单次处理难以彻底清除，需分次或联合手段干预结构与位置质地坚硬、位置刁钻藏在肾脏下极，或被肾盏颈卡住通路受限器械难达、碎石排出受阻，技术操作难度显著提高合并状况合并感染、肾功能不全全身状况差，手术耐受度与围术期风险同步上升解剖结构变异、多次手术留下瘢痕解剖结构变异、瘢痕组织增加穿刺与腔道建立的难度这些因素叠加时，单一方法往往难以一次清干净，结石残留率与并发症风险随之升高。判断“复不复杂”，本质是判断这次治疗需要动用多少资源和策略。“复杂性”不是指某一种结石成分，而是指处理难度与风险明显升级的一类棘手特征。结石为什么会在肾脏里形成尿液中的钙、草酸、尿酸、胱氨酸等成石物质，在正常情况下浓度不高，且有抑制结晶成分维持平衡。关键认知：手术只移除已形成的结石，不纠正背后成因，复发风险依然存在。平衡被打破的四个入口饮水不足尿液浓缩，成石物质相对过饱和饮食失衡草酸或嘌呤摄入过多，原料供给增加代谢异常体内成石物质生成或排泄失调感染与梗阻细菌分解尿素产生碱性尿，或排尿不畅滞留成石过程晶体生长晶体析出后进一步聚集、生长，最终形成肉眼可见的结石结果结石类型草酸钙结石最常见，感染性结石与碱性尿直接相关这些结石会带来哪些症状症状轻重不一、典型与隐匿并存，诊断不能只凭感觉，必须依靠影像学检查确认。典型发作肾绞痛突然袭来，腰部或腹部剧痛并向会阴部放射，常伴恶心、呕吐、坐立不安。血尿也常见，肉眼可见或仅镜下发现。隐匿表现疼痛不明结石较大、位置固定时，疼痛反而不明显，多表现为反复泌尿系感染、发热、腰部酸胀。功能受损甚至已造成肾脏积水、功能受损。危险信号警惕感染复杂性结石须特别警惕感染：梗阻合并感染时可出现寒战、高热。危及生命属危及生命的急症。症状轻重不一、典型与隐匿并存，诊断不能只凭感觉，必须依靠影像学检查确认。医生如何判断结石的“底细”超声初筛无辐射、方便，能看结石位置与肾积水，但对小结石和输尿管中下段结石敏感度有限。CT定标评估复杂性结石的“金标准”，CT尿路成像可清晰显示大小、数量、位置、密度，并判断肾脏形态与功能。平片与尿检补位X线平片初判是否含钙、是否显影；尿常规、尿培养识别是否合并感染。综合回答五个问题石头多大、多少、在哪、肾功能剩多少、有无感染。复杂性结石处理为何需要“联合”体外冲击波对小结石有效对巨大铸型结石或坚硬结石力不从心经皮肾镜碎石效率高但穿刺通道有出血风险，单通道难以兼顾所有肾盏输尿管镜走自然腔道、创伤小但受镜头角度和肾内空间限制，处理大体积结石效率有限术式原理理解内镜联合肾内手术02什么是内镜联合肾内手术同一台手术中配合使用不同内镜技术，共同处理肾脏与输尿管里的复杂性结石。双镜同台，优势互补经皮肾镜背部通道进入肾脏，正面处理结石输尿管软镜经尿道、输尿管进入，侧面包抄“联合”的第一层：器械与通道联合经皮肾镜从背部通道进入肾脏，正面处理结石输尿管软镜经尿道、输尿管进入，侧面包抄“联合”的第二层：学科与技术联合泌尿外科医生负责腔内碎石取石，必要时与介入、麻醉、抗感染等团队协同核心目标：让各通道优势互补，尽量找到、打碎并取出分散在不同肾盏里的结石，同时减少反复穿刺和多次麻醉带来的创伤经皮肾镜：从背部打开一条通路原理超声或X线引导下，从腰背部穿刺进入肾脏，逐级扩张出铅笔粗细的工作通道，肾镜伸入肾内直接观察结石。结论：强在“效率”，弱在“覆盖”优势通道粗、视野清晰、器械动力强可用超声、气压弹道或激光高效粉碎大块结石并直接冲出体外清石效率高适合肾脏铸型结石代价必须“打一个洞”穿刺可能损伤血管引起出血，对医生经验要求高单一通道受角度限制不一定能探及所有肾盏，尤其是偏远的下盏输尿管软镜：走自然腔道的灵活探头导读经尿道口入路镜体可弯曲旋转搭配激光光纤探入肾盏角落短板：通道细，大块残渣不易直接取出，需患者术后自行排石；对巨大、坚硬结石，单次清石效率有限，手术时间易拉长。强在灵活覆盖，弱在单次清石效率。入路无伤口细镜经尿道口插入，沿膀胱上行进入输尿管，拐进肾脏内部。灵活覆盖镜体末端可弯曲旋转，搭配纤细激光光纤，探入硬镜够不着的肾盏角落，逐个击碎结石。优势创伤小、不穿刺肾脏，几乎无出血风险，恢复快。双镜联合是怎样完成“合围”的双镜分工：经皮肾镜主攻大块结石，输尿管软镜专清死角。双镜分工经皮肾镜走背部通道，主攻肾盂与大块结石输尿管软镜从下方自然腔道进入，专清下盏、平行盏死角互为辅助软镜用光源与镜头帮肾镜定位视野盲区残石软镜引导穿刺软镜先点亮目标肾盏位置，引导穿刺针从背部精准进入，提高安全性协同效果：保留经皮肾镜的高效清石，又弥补单一通道覆盖不全的短板，是处理复杂铸型结石、多发结石的经典组合。联合手术相比单一术式有哪些获益前提获益的前提是严格掌握适应证与规范操作——手术时间、设备要求、团队配合要求都更高，并非所有结石都适合联合处理。双镜联合·取石手术一次麻醉·一次住院·多通道协同取石清石率更高多通道多通道覆盖减少单一术式的视野盲区，残石清除概率提升，术后残留与二次手术需求下降。创伤更小相比建立多个经皮通道的传统做法，联合软镜可减少穿刺通道数量，降低出血风险。治疗周期更短一次麻醉、一次住院完成更多取石工作，减少患者往返治疗的负担。什么样的患者适合联合手术单一术式难以一次胜任的患者群体。结石特征指向联合4类指征大体积或多发结石充满肾盂肾盏的铸型结石分布多个肾盏单一通道难以覆盖全貌质地坚硬担心单一软镜碎石时间过长既往有残石体外碎石或内镜术后需补救能否实施还看条件4项前提设备条件医疗机构需具备相应设备术者经验术者需有足够经验麻醉支持麻醉支持须到位患者状况须能耐受手术与麻醉“适不适合”须由医生结合结石特点与患者个体情况综合权衡。手术流程掌握适应证与操作要点03治疗前的全面评估都查什么结石情况结石形态评估CT提供位置、大小、密度，以及肾皮质厚度、积水程度等形态信息。肾功能功能保留判断血肌酐与分肾功能评估，判断患侧肾脏是否值得保留、术后能恢复多少。感染排查术前风险防控尿常规与尿培养排查感染；合并感染必须先控制再手术，否则碎石时细菌可随高压灌洗入血，引发严重感染。全身耐受手术安全保障凝血功能、心肺状况等全身评估，是保障手术安全不可缺少的一环。哪些情况明确不适合联合手术本部分基于一般医学原则科普讲解，具体判断需由接诊医生结合共识原文与个体情况作出。01不适宜情形感染未控存在未控制的全身感染或尿路感染时贸然手术，可能把局部感染转化为致命的全身性感染。02不适宜情形凝血障碍严重凝血功能障碍者穿刺出血风险高，须先纠正再考虑经皮通路。03不适宜情形无法耐受全身状况无法耐受麻醉和长时间手术者不适合。04不适宜情形肾脏无保留价值患侧肾脏已基本丧失功能且无保留价值时，勉强取石意义有限。05不适宜情形解剖异常解剖结构严重异常、无法建立安全通道者同样不适宜。手术前的关键准备工作控制感染尿培养阳性者，先按药敏结果规范使用抗生素，感染控制稳定后再手术。调整药物长期服用抗凝药物者，在医生指导下按规定时间停药或桥接。规划体位与麻醉经皮肾镜常采用俯卧位或斜仰卧位，需评估患者心肺耐受能力。核查设备确认肾镜、软镜、激光机、超声定位、灌洗系统均处于可用状态。建立经皮通道有哪些门道超声或X线实时引导，选血管少的肾盏进针。穿刺定位超声或X线实时引导，选血管少的肾盏进针。目标盏优先中上盏后组肾盏，入盂后视野开阔、兼顾多盏。扩张置鞘筋膜扩张器逐级扩张，建立工作通道并留置导鞘。复杂病例可经输尿管软镜逆行注入造影剂或“点亮”目标盏，辅助引导穿刺。经皮肾镜

穿刺定位碎石与取石是怎样进行的碎石与取石流程要点双镜分工经皮肾镜负责击碎大块结石，输尿管软镜清理经皮镜够不着的残石。能量选择超声碎石边碎边吸、效率高；激光能量精准，适合坚硬结石与软镜配合。压力控制维持适度灌洗压力与流量，保证视野清晰，同时防止肾内压力过高引发感染或液体外渗。收尾判断反复观察各肾盏，确认无明显残留后，再决定是否留置肾造瘘管或输尿管支架。一次手术能否把结石清完一期清石目标是一期清石联合手术争取一次取净，但复杂性结石并非都能100%清完。影响清石率的因素结石分布范围、硬度、肾脏解剖复杂程度、术中出血情况。何时选择分期患者耐受时间有限、出血影响视野、残石位置刁钻强行处理有风险时，先处理主要结石，剩余留待二期。术后残石处理细小无症状残石需复查后决定——观察、排石或再次干预。理性认识清石率，才能建立合理预期、配合术后随访。术后体内会不会留下“管子”“经皮肾镜术后，患者身上可能多出两类“管子”。肾造瘘管从腰部引出，承担三项任务：引流尿液、压迫止血、观察出血情况稳定后数天内拔除双J管（输尿管支架）两端弯曲、形似弹簧，支撑在肾脏与膀胱之间防止水肿或碎石堵塞输尿管留置数周，需按医嘱复查、按时拔除这些“管子”是肾脏平稳渡过恢复期的重要保障；留置与拔除安排，以主治医生医嘱为准。术后复查要盯住哪些指标手术结束不等于治疗结束，复查才是判断疗效的关键环节。术后随访·疗效评估早期看恢复术后数日内，重点观察排尿情况、有无发热、伤口或造瘘口有无异常；血常规与肾功能用于监测全身恢复状况。数周看残石影像复查通常在术后数周进行，评估残石情况和肾积水改善程度，判断是否需要进一步干预。长期看复发术前有感染者需复查尿常规和尿培养，确认感染是否被有效控制；长期随访持续监测肾功能并评估结石复发风险。定期复查、如实反馈症状，是保证疗效和早期发现问题的重要途径。安全康复并发症防治与围术期管理04术中术后出血该如何防范多数出血可自行停止，预防关键在术前与穿刺。多数出血可自行停止穿刺通道渗血或轻度出血最常见，造瘘管引流液呈淡红，保守处理即可。早期识别、及时处理，是降低出血风险损害的核心。预防关键在术前与穿刺术前评估凝血功能穿刺避开大血管选择合理穿刺路径术中控制调整导鞘位置、填塞或改变碎石节奏极少数需介入栓塞术后就医指征引流液突然变深、量明显增多血压下降、心率加快→立即告知医护人员感染和发热需要高度警惕风险根源结石内部藏匿细菌，碎石时细菌随灌洗液进入血液循环，可引发全身感染甚至感染性休克。术前进行尿培养先行，感染控制后再手术。术中控制灌洗压力，避免肾内压力过高把细菌“压”进血液。术后发热是警示信号；出现寒战、高热时，立即血培养、加强抗感染，并排查引流不畅与梗阻加重。术后疼痛与引流不畅如何处理正常反应腰部不适、轻微疼痛多与通道创口、引流管刺激和肾内操作有关，通常随时间缓解。危险信号进行性加重的剧痛可能提示出血、梗阻或感染，应及时报告。引流不畅常见原因血块堵塞造瘘管支架管位置欠佳碎石堵塞输尿管处理与配合医生可冲洗管道、调整引流、复查影像；患者配合记录引流量与尿液性状、及时反馈异常；多数情况可平稳解决。出院后怎样安排恢复与随访近期恢复即刻护理适当休息，避免剧烈运动与重体力劳动，给穿刺通道愈合留出时间充分饮水、清淡均衡饮食，必要时按结石成分分析调整饮食结构留置支架管或肾造瘘管者，按医嘱做好管路护理，按时返院拔管随访复查动态监测定期复查尿常规、肾功能和影像学检查评估残石情况与肾脏恢复状态远期防复发长期守护分析结石成分、纠正代谢异常、养成多喝水习惯恢复期主动配合，直接关系治疗效果的长期保持规范化管理让复杂问题可解“复