职业暴露后预防性用药中国专家共识（2025版）

职业暴露后预防性用药中国专家共识（2025版）1.总则与核心原则职业暴露后预防性用药（PEP）的预后完全取决于“黄金1分钟”的局部处理与“黄金2小时”的阻断用药时机，任何延迟都将呈指数级增加病原体建立全身性感染的概率。本共识适用于医疗卫生机构、疾控中心、采供血机构、实验室及相关警务、救援等可能发生职业暴露的高危人群。暴露后处置必须遵循“局部处理优先、风险评估跟进、阻断用药尽早、随访闭环管理”的四步原则。发生暴露后，暴露者必须在5分钟内启动局部应急处理，并在30分钟内完成首次风险评估与流行病学上报。暴露源为HIV阳性或疑似阳性时，暴露者必须在2小时内（最迟不超过72小时）服下首剂阻断药物；暴露源为HBV/HCV时，应按本共识第4章规定的特异性时间窗口完成免疫球蛋白或抗病毒药物干预。2.暴露后紧急局部处理局部物理处理是阻断病原体经皮或黏膜播散的第一道防线，错误的操作不仅无法清除病原体，反而会通过组织挤压或化学损伤加速病原体入血。发生暴露后，应根据暴露场景分类执行标准化清洗方案，严禁一视同仁。所有局部处理必须在暴露发生后1分钟内启动。2.1锐器伤（针刺伤、刀割伤）锐器伤是血源性病原体传播的最主要途径，处理的核心在于“由近心端向远心端”的机械排血与化学灭活。挤血：必须立即用健侧手从伤口近心端向远心端（即向指尖方向）反复挤压，持续1~2分钟，尽可能挤出受伤部位的血液。严禁局部来回挤压伤口或按压伤口近心端（此动作会导致含有病原体的血液回流至深层组织甚至淋巴管，加速全身感染）。冲洗：挤出血液后，必须在流动水下冲洗伤口5分钟。水流冲刷可提供物理剪切力，带走游离的病原体。消毒：冲洗后，使用75%乙醇或0.5%碘伏进行局部擦拭消毒。严禁使用高浓度过氧乙酸或含氯消毒剂直接浸泡伤口（强氧化剂会破坏组织屏障，增加坏死与继发感染风险）。消毒后无需包扎，保持伤口暴露干燥。2.2黏膜暴露（眼、鼻、口腔）黏膜不具备角质层保护，病原体极易通过黏膜上皮细胞间隙侵入。处理的核心在于大流量液体的持续物理冲洗。眼部暴露：必须立即使用生理盐水或无菌注射用水冲洗，冲洗时间不少于15分钟。若现场无生理盐水，可使用自来水作为替代。冲洗时必须撑开眼睑，转动眼球，确保结膜穹窿部得到充分冲洗。严禁使用75%乙醇或碘伏冲洗眼部（将导致不可逆的角膜化学烧伤及失明）。口腔/鼻腔暴露：必须立即用大量生理盐水或清水反复漱口/冲洗鼻腔，持续5分钟以上。冲洗后吐出，严禁吞咽冲洗液。2.3破损皮肤暴露不完整的皮肤接触传染性物质，病原体可通过皮肤破损处直接进入真皮层毛细血管。必须立即用肥皂液和流动清水清洗局部5分钟。随后用75%乙醇擦拭消毒，自然干燥。若皮肤破损严重（大面积擦伤或撕裂伤），在清洗消毒后应当使用无菌敷料覆盖，并按外科伤口处置流程进一步处理。3.暴露风险评估与分级响应并非所有暴露都需要启动高强度的药物阻断，精准的风险分级是避免过度医疗和医疗资源浪费的核心依据。评估必须在暴露发生后30分钟内由院感专员或防保科医生主导完成。3.1源患者与暴露者基线评估评估的第一步是明确源患者与暴露者的病原学状态。源患者评估：必须立即抽取源患者静脉血，加急送检HIV抗体（或抗原抗体联合检测）、HBsAg、抗-HCV及梅毒螺旋体抗体。若源患者明确为HIV感染者，必须进一步查明其近期病毒载量（VL）、CD4+T淋巴细胞计数及当前抗病毒治疗（ART）方案，以评估耐药风险。若源患者身份不明或拒绝检测，应当按最高危级别暴露处理。暴露者评估：抽取暴露者静脉血进行基线血清学检测（HIV、HBV、HCV、梅毒），并完善血常规、肝肾功能及乙肝表面抗体滴度检查，作为后续随访的对比基线。3.2暴露分级判定标准与响应机制根据暴露源的性质及接触方式，将暴露分为三级，并启动对应的响应机制。暴露级别判定标准启动权限与处置原则一级暴露暴露源为体液、血液或含有传染性血液的医疗器械；暴露类型为可能接触破损皮肤或黏膜，且接触面积小、时间短。由防保科医师评估后决定是否用药。优先采取局部清洗及随访观察；若暴露源明确为HIV阳性且VL可测，必须启动双药PEP方案。二级暴露暴露源为血液或含血体液；暴露类型为被实心针扎伤皮肤，或黏膜接触传染性血液，且接触面积较大、时间较长。防保科医师必须在评估后1小时内制定用药方案。对HIV暴露者必须启动三药PEP方案；对HBV暴露者（若抗-HBs<10mIU/ml）必须注射乙型肝炎人免疫球蛋白（HBIG）并接种乙肝疫苗。三级暴露暴露源为血液或含血体液；暴露类型为被空心针（如采血针、注射器）深部刺伤，或大面积黏膜接触传染性血液。必须立即启动院级专家组会诊（2小时内）。HIV暴露者必须在2小时内服下首剂强化三药PEP方案；HBV暴露者必须在24小时内完成HBIG注射及疫苗接种。4.暴露后预防性用药方案（PEP）阻断药物的选药与疗程必须基于病毒复制动力学机制——HIV病毒从局部破损处进入人体后，需经历树突状细胞捕获、局部淋巴结复制，最终通过血液循环系统性播散。在病毒建立全身潜伏库之前（通常为72小时窗口期）使用抗逆转录病毒药物，可有效阻断其复制与整合。4.1HIV暴露后预防用药（nPEP/oPEP）HIV阻断的成败取决于服药的时间窗口与方案的抗病毒强度。时间窗口：必须在暴露后2小时内服药，此阶段阻断成功率接近100%。若超过2小时但不超过72小时，仍必须服药。超过72小时后，由于病毒已整合入宿主细胞基因组，常规阻断无效，应当转为暴露后监测及早期感染干预方案。首选方案（强化三联方案）：优先使用TDF（替诺福韦二吡呋酯，300mgqd）+FTC（恩曲他滨，200mgqd）+RAL（拉替拉韦，400mgbid）或DTG（多替拉韦，50mgqd）。TDF/FTC核苷类逆转录酶抑制剂可竞争性抑制病毒RNA链的延伸；RAL/DTG为整合酶链转移抑制剂，可阻断HIVcDNA整合入宿主染色体。备选方案：若暴露者存在肾功能不全（eGFR<50ml/min/1.73m^2），可将TDF替换为TAF（丙酚替诺福韦，25mgqd）；若现场无RAL/DTG，可使用DRV/r（达芦那韦/利托那韦，800/100mgqd）作为第三药。耐药考量：若已知源患者对上述首选药物存在耐药突变，或源患者ART治疗失败，必须请感染科专家会诊，更换为包含INSTI（如BIC）及增强型PI（如LPV/r）的替代方案。疗程与依从性：必须连续服药28天。严禁漏服或提前停药（低于28天无法彻底清除潜伏前病毒池，将导致阻断失败）。若发生漏服，若距离下次服药时间超过12小时，必须立即补服；若不足12小时，应当跳过本次并在下次规定时间服药，严禁双倍剂量补服（易引发严重肝肾毒性）。特殊人群：孕妇发生暴露时，优先使用ABC（阿巴卡韦）+3TC（拉米夫定）+RAL方案（妊娠期安全性数据最充分），严禁使用EFV（依非韦伦，妊娠早期致畸风险高）。4.2HBV暴露后预防用药HBV的暴露后预防核心在于被动免疫与主动免疫的联合应用。源患者HBsAg阳性：若暴露者抗-HBs≥10mIU/ml：无需特殊药物干预。若暴露者抗-HBs<10mIU/ml或未接种过疫苗：必须在暴露后24小时内（最迟不超过7天）肌内注射HBIG200~400IU，同时在不同部位接种一剂乙肝疫苗（20μg）。随后按0-1-6月程序完成全程接种。源患者情况不明：若无法立即判定源患者HBsAg状态，应当对暴露者进行快速抗-HBs检测。若抗-HBs<10mIU/ml，优先注射HBIG，并启动疫苗接种方案。4.3HCV暴露后预防用药目前全球尚无针对HCV的有效疫苗或暴露后免疫球蛋白被动免疫制剂。HCV暴露后严禁盲目使用抗病毒药物进行预防性阻断（缺乏循证医学证据且增加耐药风险）。HCV暴露的处置策略为“早期发现，即发即治”：暴露后即刻进行HCV抗体及HCV-RNA基线检测。在暴露后2~6周进行HCV-RNA检测（HCV-RNA阳转通常在暴露后1~3周）。一旦确诊HCV急性感染（HCV-RNA连续两次阳性），必须立即启动DAA（直接抗病毒药物）治疗。急性丙肝使用索磷布韦/维帕他韦（SOF/VEL）治疗8周，持续病毒学应答（SVR）率可达95%以上。5.随访与监测管理随访的终点不仅是排查是否感染，更是对药物毒副反应的动态干预与心理支持的闭环。随访期分为用药期随访（暴露后0~28天）及停药后血清学随访（暴露后4~24周）。5.1随访时间节点与监测指标必须严格按以下时间节点执行监测，以捕获血清学转换窗口：第2周：重点监测PEP药物毒副反应。复查血常规、肝肾功能（ALT/AST/肌酐）。若出现皮疹或高热，必须在24小时内复诊排查药物超敏反应（特别是ABC导致的超敏反应综合征）。第4周：HIV抗原抗体联合检测（4代试剂）、HBV-DNA/HCV-RNA检测。评估急性感染早期指标。第8周：HIV抗原抗体联合检测、HCV抗体检测。第12周：HIV抗体检测、HCV抗体检测。若均阴性，可基本排除HIV/HCV感染。第24周：HIV抗体最终复测、HBsAg复测。必须在24周完成最终复测以实现事件闭环。5.2异常处置与干预方案随访过程中出现的生理与心理异常必须得到专业干预。药物毒副反应：约30%的服药者会出现恶心、腹泻、头晕等轻微症状。应当给予对症治疗（如昂丹司琼止吐），鼓励继续服药。若ALT升高超过正常值上限3倍，或eGFR下降超基线25%，必须停用可疑药物并请专家替换方案（如TDF换为TAF）。疑似急性感染（HIV血清学转换）：若随访期间出现HIV抗体阳转或HCV-RNA阳性，必须在48小时内将暴露者转介至定点医院感染科，启动规范的终身ART治疗或DAA抗病毒治疗。心理干预：暴露者在等待窗口期常出现严重焦虑、抑郁甚至创伤后应激障碍（PTSD）。医院心理科应当在暴露后48小时内介入，提供至少3次专业心理疏导。6.暴露预防与闭环管理机制（PDCA）事后补救永远不如事前预防，建立防、报、治、访四位一体的院感闭环管理体系是降低暴露发生率的根本路径。6.1前置防护与工程控制阻断风险源头是最高层级的防护。器械安全化：门诊采血、病房注射必须全面使用安全型注射器（带回缩式针头或保护罩），严禁在不具备防护措施的条件下进行裸针操作。规范处置盒：锐器盒必须放置在操作台旁1米范围内，开口口径大于常规锐器。严禁双手回套针帽（此动作导致的针刺伤占总暴露事件的30%以上），应当使用单手回套法或直接投入锐器盒。PPE穿戴标准：预期接触血液或体液时，必须佩戴符合GB10213标准的医用手套。若为三级暴露风险操作（如深部脓肿切开、大创伤清创），应当佩戴双层手套及防喷溅护目镜/面屏。6.2暴露登记与持续改进（PDCA）每一例职业暴露事件都是系统脆弱性的报警信号，必须通过PDCA循环实现管理迭代。登记与建档：院感科必须为每位暴露者建立《职业暴露专档》（保存期限不少于10年），记录暴露细节、用药方案、随访结果。根因分析（RCA）：发生二级及以上暴露后，防保科必须在5个工作日内组织相关科室进行RCA分析，明确是操作违规、器械缺陷还是流程设计问题。改进与追踪：针对RCA发现的根本原因，制定整改措施（如增设锐器盒、开展专项培训）。整改措施必须在1个月内落实，并由质控部门在下季度进行效果验证。附录A：职业暴露后应急处置SOP清单（速查）本清单供临床一线快速参照，不可替代正式的个案风险评估报告。步骤动作要求时间限制责任主体1.局部处理近心端向远心端挤血1~2分钟，流动水冲洗5分钟，75%乙醇消毒。暴露后1分钟内暴露者本人2.上报登记向科主任/护士长及防保科电话报告并填写《职业暴露登记表》。暴露后30分钟内暴露者3.源患者抽血开具HIV/HBV/HCV/梅毒加急检验单，抽取源患者血样。暴露后1小时内接诊医师/防保科4.风险评估根据暴露级别及源患者状态判定是否启动PEP及具体方案。暴露后2小时内防保科/感染科专家5.首剂用药若需PEP，从药房领取阻断药并当场服下首剂。暴露后2小时内（最迟72h）暴露者/防保科6.网络直报将暴露事件录入国家艾滋病综合防治信息系统（如适用）。暴露后24小时内防保科网络直报员7.定期随访按第2、4、8、12、24周时间节点复查血清学标志物及肝肾功能。服药期及停药后6个月内暴露者/防保科附录B：职业暴露事件登记表（样表）表号：YG-BL-2025-01填表日期：__年月__日一、暴露者信息姓名：________性别：年龄：岁科室：______职称/职务：______工龄：年联系电话：__________（如：138******）二、暴露源信息源患者姓名/住院号：__________病原学状态（打勾或填写具体值）：H