骨转移瘤外科干预中国专家共识（2025版）

骨转移瘤外科干预中国专家共识（2025版）随着恶性肿瘤综合诊疗水平的不断提升，癌症患者的生存期显著延长，骨转移瘤的发病率也随之呈现上升趋势。骨转移瘤不仅破坏骨骼结构，导致剧烈疼痛、病理性骨折、脊髓压迫及高钙血症等严重并发症，更极大地降低了患者的生存质量。外科干预作为骨转移瘤综合治疗中的重要手段，在缓解疼痛、重建骨骼稳定性、恢复神经功能以及提高患者生活自理能力方面发挥着不可替代的作用。为了进一步规范骨转移瘤的外科诊疗行为，提升我国骨科医生在这一领域的专业水平，基于循证医学证据及临床实践经验，特制定本共识。一、多学科诊疗模式（MDT）的构建与运行骨转移瘤的治疗绝非单一科室能够独立完成，建立标准化的多学科诊疗团队（MDT）是实现精准治疗的核心前提。MDT团队应常规包括骨肿瘤科或骨科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、疼痛科及康复科等相关专业的专家。1.MDT讨论时机与目标所有疑似或确诊为骨转移瘤且拟行外科干预的患者，在术前均需经过MDT讨论。讨论的核心目标在于：明确原发灶病理性质及肿瘤分子分型；评估全身肿瘤负荷及转移范围；制定个体化的手术方案与围手术期综合治疗策略；评估手术风险与预期获益。通过MDT，可以避免盲目手术，确保外科干预与全身治疗（如化疗、靶向治疗、免疫治疗）及局部放疗无缝衔接。2.决策依据MDT决策应基于患者的预期生存期、全身健康状况（ECOG评分）、骨骼稳定性评分（SINS）、疼痛程度及神经功能状态。对于预期生存期较短（如小于3个月）或全身状况极差无法耐受手术的患者，即便存在骨骼破坏，也应优先考虑非手术治疗；而对于预期生存期较长、孤立的骨转移或承重骨即将发生病理性骨折的患者，则应积极采取外科干预。二、诊断与评估体系精准的诊断与全面的评估是制定外科方案的基础。1.影像学评估影像学检查贯穿于诊断、分期、手术规划及随访的全过程。X线平片：作为基础检查，可初步评估骨破坏范围、皮质骨完整性及病理性骨折风险。CT扫描：能够清晰显示骨皮质破坏细节、肿瘤在髓腔内的浸润范围以及软组织肿块情况，对于制定手术截骨平面至关重要。三维重建技术有助于复杂部位（如骨盆、脊柱）的手术规划。MRI检查：是评估脊髓受压程度、软组织侵犯范围及髓内水肿的最佳手段，尤其在脊柱转移瘤的神经功能评估中具有不可替代的地位。全身骨扫描（ECT）：用于筛查全身骨骼转移情况，判断是否为多发病变。PET-CT：在显示代谢活性的同时能发现原发灶及远处转移灶，有助于鉴别良恶性病变及评估化疗疗效。2.病理学诊断虽然多数患者有原发肿瘤病史，但对于无病史者、单发骨破坏或治疗期间出现新发孤立病灶者，必须进行活检。活检应遵循“穿刺活检优先”的原则，且穿刺路径应位于未来手术切口可切除的范围内，以避免污染非手术区域。活检病理不仅确诊肿瘤性质，还应提供免疫组化及分子遗传学信息，指导后续全身治疗。3.预后评估系统准确评估预后有助于选择合理的手术方式。目前临床常用的评分系统包括：Tokuhashi评分系统：适用于脊柱转移瘤，包含一般状况、骨外转移灶数量、脊柱转移灶数量、原发灶部位及脊髓压迫程度等参数。修订版Tokuhashi评分对预后判断更为精准。Tomita评分系统：侧重于肿瘤的生长范围和侵犯程度，用于评估手术根治的可能性。Mirels评分系统：主要用于长骨转移瘤病理性骨折风险的预测。当评分≥9分时，发生病理性骨折的风险极高，建议预防性内固定；评分≤7分时，风险较低，可考虑非手术治疗。表1：Mirels评分系统及风险判定评分项目1分2分3分部位上肢下肢转子周围疼痛轻度中度重度（影响功能）病灶性质成骨性混合性溶骨性大小<病灶直径1/3病灶直径1/3-2/3>病灶直径2/3注：总分≥9分提示高危，建议预防性手术；≤7分提示低危，可保守治疗。三、手术适应症与禁忌症1.手术适应症外科干预的主要目的是缓解疼痛、预防或治疗病理性骨折、解除脊髓压迫、恢复及维持脊柱稳定性。顽固性疼痛：经规范化放疗、双膦酸盐或止痛药物治疗后疼痛仍无法缓解，严重影响生活质量。脊柱不稳或神经功能受损：存在脊柱转移瘤引起的机械性疼痛、神经根痛或脊髓压迫症状，且影像学证实脊柱不稳。病理性骨折或濒临骨折：长骨尤其是承重骨（股骨、肱骨）发生或即将发生病理性骨折。需明确病理诊断：影像学不典型或原发灶不明，需通过手术活检确诊。提高生活质量：患者一般状况良好，预期生存期较长，通过手术可显著改善生活自理能力。2.手术禁忌症绝对禁忌症：全身状况极差，伴有严重的心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，无法耐受麻醉及手术；预期生存期极短（通常小于1-3个月），且手术无法显著改善生活质量；存在难以控制的全身活动性感染或凝血功能障碍。相对禁忌症：多器官功能衰竭经纠正后可改善者；全身广泛转移且原发灶未控，手术获益有限者。四、长骨转移瘤的外科治疗策略长骨转移瘤的手术治疗核心在于“坚强固定”与“快速康复”，手术方式的选择应综合考虑骨折部位、骨破坏程度、患者预期寿命及原发灶性质。1.手术方式选择髓内钉固定：适用于长骨干骺端以远的骨干转移、髓腔受累范围较广或多发长骨转移。髓内钉具有中心性固定、生物力学优势明显、手术创伤小、可早期负重等优点。对于非承重骨或预期生存期较短的患者，可采用弹性髓内钉。钢板螺钉固定：一般不单独用于溶骨性破坏的长骨转移瘤固定，因为骨缺损导致螺钉把持力不足，极易失效。仅在成骨性转移、皮质骨完整或配合骨水泥加强时慎用。人工假体置换：适用于关节端或干骺端的大范围骨破坏、肿瘤切除后骨缺损过大难以重建、以及内固定失败后的翻修。长柄肿瘤型人工关节（如股骨近端假体、肱骨头置换）能够提供即刻的稳定性，允许术后完全负重，且可切除肿瘤病灶，降低局部复发率。骨水泥填充：无论采用何种内固定方式，对于溶骨性破坏造成的骨缺损，均建议联合使用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥填充。骨水泥不仅能增强内固定的锚合力，还能在聚合过程中释放热量杀灭部分肿瘤细胞，并具有止痛作用。2.特殊部位处理股骨颈转移：由于股骨颈血运差且解剖特点，一旦发生病理性骨折愈合困难，且内固定失效率高，因此对于股骨颈转移瘤，无论是否发生骨折，均推荐首选人工股骨头置换或全髋关节置换。转子间转移：根据破坏范围，可选择髓内钉（如Gamma钉、PFNA）配合骨水泥，或长柄股骨近端假体置换。对于严重粉碎性骨折，假体置换更为稳妥。肱骨转移：肱骨外科颈及近端转移首选人工肱骨头置换；肱骨干转移首选髓内钉固定。五、脊柱转移瘤的外科治疗策略脊柱转移瘤手术治疗的决策最为复杂，需综合考虑脊柱稳定性、神经功能、肿瘤类型及全身情况。手术策略从单纯姑息减压到广泛切除重建跨度极大。1.手术入路选择单纯后路手术：适用于大多数脊柱转移瘤。通过后路椎板切除、椎管减压，并利用椎弓根螺钉系统进行固定。对于累及椎体或附件的肿瘤，可采用“分离手术”技术，即通过后路环形切除椎体后壁及椎管内肿瘤，达到硬膜囊的彻底减压。前路手术：适用于椎体前方巨大软组织肿块压迫脊髓或主要病变位于椎体且后路手术无法有效减压的情况。前路手术可直接切除椎体肿瘤、解除前方压迫并进行支撑重建，但创伤较大，对心肺功能要求高。前后联合入路：适用于脊柱三柱均受累、严重后凸畸形需矫形或单一入路无法获得充分稳定性的病例。通常分期进行，先解除神经压迫，再重建稳定性。2.分离手术技术这是近年来脊柱转移瘤外科治疗的里程碑式进展。该技术强调在不进行全脊椎切除的情况下，通过后路入路将压迫脊髓的肿瘤组织（包括椎体后壁、后纵韧带及椎管内软组织）环形切除，在硬膜囊与肿瘤之间建立一个安全的“分离带”。分离手术联合术后立体定向放疗（SBRT），在控制局部复发率和保留神经功能方面取得了与全脊椎切除相当甚至更优的效果，且手术并发症显著降低。3.重建与内固定脊柱切除后的骨缺损重建至关重要。常用的重建材料包括钛网、人工椎体、可膨胀椎体撑开器等，填充物通常配合自体骨或异体骨。内固定系统多采用椎弓根螺钉棒系统，对于颈椎可选用侧块螺钉或椎弓根螺钉。固定节段应至少包括病椎上下各一个正常椎体，以获得足够的即刻稳定性。六、骨盆转移瘤的外科治疗策略骨盆解剖结构复杂，且承受巨大应力，骨盆转移瘤的治疗极具挑战性。手术目的主要是缓解疼痛、恢复行走功能及预防病理骨折。1.分区与手术策略根据Enneking骨盆肿瘤分区系统制定手术方案：I区（髂骨翼）：若非承重区破坏且无疼痛，可观察；若伴有疼痛或即将骨折，可行病灶刮除骨水泥填充或髂骨切除，一般不影响骨盆环稳定性。II区（髋臼周围）：最为常见且处理困难。若髋臼内侧壁完整，可行病灶刮除+骨水泥填充+髋臼加强杯+全髋关节置换；若髋臼破坏严重，需行半骨盆切除后重建，常用方法包括马鞍形假体、旷置术或定制型半骨盆假体置换。III区（坐骨与耻骨支）：若非负重区且不破坏骨盆环连续性，一般无需手术；若破坏耻骨联合导致严重疼痛或不稳定，可考虑切除固定。2.重建方式骨盆切除后的重建旨在恢复髋关节的旋转中心和承重功能。对于髋臼转移瘤，采用骨水泥加强髋臼杯配合普通髋关节假体是常用的姑息性手术。对于全髋臼切除，计算机辅助设计（CAD）和3D打印技术（3D-printing）的应用使得定制型半骨盆假体能够完美匹配患者解剖结构，显著提高了假体的稳定性和功能恢复效果。七、微创及导航技术的应用随着科技发展，微创技术在骨转移瘤治疗中应用日益广泛，特别适用于体质虚弱、无法耐受开放手术的患者。1.椎体成形术（PVP/PKP）对于无神经症状、无椎管内侵犯的溶骨性椎体压缩性骨折，PVP或PKP能迅速缓解疼痛并强化椎体。配合放射性粒子植入（如125I粒子），可在稳定脊柱的同时进行局部放疗。需严格掌握适应症，防止骨水泥渗漏导致脊髓压迫。2.射频消融术（RFA）RFA通过高温杀灭肿瘤细胞，具有确切的止痛效果。常联合骨水泥成形术用于四肢长骨或椎体溶骨性病灶。对于直径小于3-5cm的病灶效果较好。3.计算机导航与3D打印技术计算机辅助导航技术能够实现术中实时定位，提高肿瘤切除的精确度，减少对正常组织的损伤。3D打印技术不仅用于制造个性化假体，还可制作手术导板，辅助螺钉精准植入和肿瘤截骨，大幅提升了手术的精准度和安全性。八、围手术期管理1.抗凝治疗骨转移瘤患者多处于高凝状态，且卧床及手术创伤进一步增加深静脉血栓（DVT）及肺栓塞（PE）风险。若无禁忌症，应常规使用低分子肝素或口服抗凝药物进行物理及药物预防，直至患者恢复基本活动量。2.骨改良药物的应用双膦酸盐（如唑来膦酸）和RANKL抑制剂（如地舒单抗）是治疗骨转移的基础药物。围手术期应用可显著降低骨相关事件（SREs）发生率，抑制骨破坏，甚至可能有抗肿瘤作用。需注意监测下颌骨坏死及非典型股骨骨折等罕见不良反应。3.疼痛管理遵循“三阶梯止痛”原则，结合多模式镇痛（NSAIDs、阿片类药物、神经阻滞等），实现无痛化康复，为术后早期功能锻炼创造条件。4.快速康复外科（ERAS）理念优化麻醉方式、减少术中出血、术后早期进食及下床活动，可显著降低并发症发生率，缩短住院时间，改善患者体验。九、局部复发的处理骨转移瘤术后局部复发并不少见，处理较为棘手。孤立的软组织复发：若患者一般状况允许，可考虑手术切除。内固定周围复发：需评估内固定稳定性。若内固定失效，需行翻修手术；若内固定稳定，可针对复发灶进行放疗或RFA。再放疗：对于既往接受过放疗的患者，再次放疗需严格控制剂量，避免放射性脊髓病，立体定向放疗（SBRT）是较好的选择。十、总结与展望骨转移瘤的外科干预已从单纯的切除肿瘤和简单固定，发展为集微创、精准重建、多学科协作为一体的综合治疗体系。外科医生在决策时，必须始终牢记“延长生存、缓解痛苦、提高生活质量”的根本宗旨。未来的发展方向将更加集中于分子生物学指导下的个体化手术、人工智能辅助的手术规划以及新型生物材料的应用。本共识旨在为临床医生提供规范化的指导，但在实际临床应用中，仍需结合患者个体化特征及医疗中心的技术条件灵活实施，以期达到最佳的治疗效果。表2：不同部位骨转移瘤手术方式推荐病变部位临床特征推荐手术方式备注长骨（股骨/肱骨）干骺端/关节端破坏人工假体置换首选，