2026年下肢动脉硬化闭塞症诊疗指南

2026年下肢动脉硬化闭塞症诊疗指南本指南基于2020—2025年全球外周动脉疾病领域高质量循证医学证据，结合我国下肢动脉硬化闭塞症（lowerextremityarteriosclerosisobliterans,LEASO）人群的真实世界诊疗数据、疾病负担特点及临床实践需求制定，旨在规范各级医疗机构对LEASO的预防、诊断、治疗与长期管理流程，降低疾病致残率、致死率，提升患者生存质量。指南推荐意见分为4类：Ⅰ类为已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐实施；Ⅱa类为有关证据/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗是合理的；Ⅱb类为有关证据/观点尚不能充分证明有用和/或有效，可考虑应用；Ⅲ类为已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对部分病例可能有害，不推荐应用。证据等级分为3级：A级为证据来源于多个多中心随机对照临床试验（RCT）或荟萃分析；B级为证据来源于单个RCT或非随机大样本队列研究；C级为证据来源于专家共识、小样本回顾性研究或注册登记数据。据《中国心血管健康与疾病报告2025》数据，我国≥40岁人群LEASO患病率为3.04%，较2020年的2.31%上升31.6%，推算现患人数达4870万；其中≥70岁人群患病率达12.62%，合并2型糖尿病人群患病率达14.38%，终末期肾病维持性血液透析人群患病率高达23.15%。LEASO患者10年全因死亡率为38.7%，其中心血管源性死亡占62.3%，远高于同年龄段健康人群；未接受规范治疗的慢性肢体威胁性缺血（chroniclimb-threateningischemia,CLTI）患者1年大截肢率达25.8%，1年全因死亡率达22.1%，疾病负担沉重。LEASO的核心可控危险因素包括吸烟（人群归因危险度达43%）、血脂异常、高血压、2型糖尿病、慢性肾脏病、高同型半胱氨酸血症，其中吸烟、糖尿病是导致患者发病年龄提前、病变进展加速、截肢风险升高的最主要独立危险因素；不可控危险因素包括年龄增长、男性、LEASO早发家族史。LEASO的诊断需结合临床表现、无创血管检查、影像学评估综合判断，同时需完成病因鉴别与风险分层。临床表现方面，疾病早期可无明显症状，随着动脉狭窄程度加重，依次出现间歇性跛行、静息痛、肢体溃疡或坏疽：间歇性跛行典型表现为行走时下肢特定肌群（小腿最为常见，其次为大腿、臀部）酸胀、疼痛、乏力，停止行走休息3-5分钟后症状可完全缓解，再次行走相同距离后症状复现；静息痛多表现为肢端持续性疼痛，夜间平卧时加重，下垂肢体可稍缓解，疼痛剧烈时影响睡眠；病情进展至CLTI阶段可出现肢端溃疡、坏疽，合并感染时可伴局部红肿、流脓、全身发热，严重时出现感染性休克。临床需注意与以下疾病鉴别：一是血栓闭塞性脉管炎，多见于40岁以下长期吸烟男性，主要累及四肢中远端中小动静脉，常伴游走性血栓性浅静脉炎，多无高血压、高血脂、冠心病等典型动脉硬化危险因素；二是腰椎管狭窄症导致的神经性间歇性跛行，表现为下肢麻木、疼痛症状与体位相关，弯腰行走时缓解、直立时加重，下肢动脉搏动正常，踝肱指数无异常，腰椎磁共振可见椎管狭窄改变；三是糖尿病周围神经病变，表现为下肢对称性麻木、烧灼感、感觉减退，无皮肤苍白、皮温降低等缺血表现，血管检查无明确动脉狭窄证据；四是下肢静脉性溃疡，多位于小腿中下1/3内侧足靴区，伴下肢静脉曲张、皮肤色素沉着、水肿，动脉搏动多正常，踝肱指数≥0.9；五是急性动脉栓塞，起病急骤，常有房颤、感染性心内膜炎等明确栓子来源，既往无间歇性跛行病史。临床分期推荐采用Rutherford分类作为标准：0级为无症状；1级为轻度间歇性跛行，正常步速下无痛行走距离>500m；2级为中度间歇性跛行，无痛行走距离200-500m；3级为重度间歇性跛行，无痛行走距离<200m；4级为缺血性静息痛；5级为局限性肢端组织缺损（小面积溃疡、足趾坏疽）；6级为广泛组织缺损（溃疡累及骨或关节、足部大面积坏疽），其中4-6级属于CLTI范畴。CLTI患者需采用WIfI分级系统（伤口范围、缺血程度、足部感染）进行1年截肢风险与保肢预后评估：WIfI1级患者1年大截肢率为1.2%，2级为3.5%，3级为11.8%，4级为27.3%，该分级可指导血运重建决策与创面处理方案制定。无创血管检查是LEASO筛查、诊断与随访的核心手段。踝肱指数（ankle-brachialindex,ABI）测量需遵循标准操作流程：患者取平卧位休息至少10分钟，分别测量双侧上臂肱动脉收缩压，取较高值作为基准肱动脉压；再分别测量双侧踝部胫后动脉、胫前动脉收缩压，取同侧踝部最高动脉压计算ABI，即踝部动脉压/肱动脉压。ABI结果解读：0.9-1.3为正常范围；0.7-0.89提示轻度缺血，临床多表现为轻中度间歇性跛行；0.4-0.69提示中度缺血，可出现静息痛；<0.4提示重度缺血，常合并溃疡或坏疽；ABI>1.3提示动脉中层钙化、血管不可压缩，多见于长期糖尿病、终末期肾病、高龄患者，此时需进一步测量趾肱指数（toe-brachialindex,TBI），即足趾动脉收缩压/肱动脉收缩压，TBI<0.7即可诊断下肢缺血，TBI<0.4提示严重CLTI。对于静息ABI正常但有典型间歇性跛行症状的患者，需行运动平板试验检查，方案为12°坡度、3.2km/h速度步行至出现最大耐受的下肢疼痛，运动后ABI较静息值下降≥20%即可诊断运动诱发的LEASO，诊断敏感度达92%。对于动脉钙化严重、ABI及TBI结果不可靠的患者，可测量皮肤灌注压（skinperfusionpressure,SPP）评估微循环灌注状态：SPP≥40mmHg提示创面自行愈合概率高，<30mmHg提示严重缺血、创面难以愈合，需尽快血运重建；SPP>20mmHg的肢体平面截趾术后愈合率达92%，可用于指导截肢平面选择。影像学检查用于明确病变部位、狭窄程度、钙化情况、流入道与流出道条件，为血运重建方案制定提供依据。双功能超声为首选初筛手段，对下肢动脉≥50%狭窄的诊断敏感度为91%、特异度为97%，可测量血流速度、评估斑块性质，且无辐射、无对比剂损伤，适合长期随访筛查，但对盆腔内髂动脉、膝下远端动脉的评估受肠道气体、骨骼遮挡影响，准确度有限。CT血管造影（CTA）为术前首选影像学评估方法，新一代能谱CT可有效降低钙化斑块导致的伪影，对主髂、股腘、膝下动脉狭窄程度评估的准确率达94%，可清晰显示血管走行、钙化范围、侧支循环情况；检查前需评估患者肾功能，eGFR<30ml/min/1.73㎡且未接受规律透析的患者不推荐常规行CTA检查，避免对比剂肾损伤。非增强平衡稳态自由进动磁共振血管造影（MRA）适用于碘对比剂过敏、严重肾功能不全的患者，无肾源性系统性纤维化风险，对膝下动脉狭窄诊断的准确率达89%，但检查时间长，不适用于体内有金属植入物、幽闭恐惧症的患者。数字减影血管造影（DSA）为血管病变评估的金标准，但属于有创检查，不推荐作为单纯诊断手段，仅在同期计划行介入治疗时开展；腔内治疗过程中需结合血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT）等腔内影像技术评估斑块性质、钙化程度、支架贴壁情况，同时测量跨病变压力阶差：静息状态下跨狭窄收缩压差>10mmHg或充血状态下>20mmHg提示为有血流动力学意义的狭窄，需行干预，避免对无血流动力学影响的狭窄病变进行过度治疗。LEASO的基础治疗需贯穿疾病全程，所有确诊患者均需接受规范的危险因素干预、抗栓治疗、症状改善治疗与运动康复，Ⅰ类推荐，A级证据。危险因素控制方面，一是严格戒烟，包括避免二手烟暴露，完全戒烟可使患者间歇性跛行行走距离提升37%，截肢风险下降42%，MACE风险下降34%；推荐对所有吸烟患者开展行为干预，对尼古丁依赖程度高的患者可联合伐尼克兰、尼古丁替代治疗提升戒烟成功率，用药期间需监测患者精神神经系统不良反应。二是血脂管理，LEASO患者属于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）极高危人群，LDL-C目标值为<1.4mmol/L且较基线下降≥50%；若患者既往合并2次及以上主要不良心血管事件（心肌梗死、缺血性卒中、血管源性死亡）则为超高危，LDL-C目标值为<1.0mmol/L；首选高强度他汀类药物治疗（瑞舒伐他汀20mg/天、阿托伐他汀40mg/天），他汀治疗后LDL-C未达标的患者加用依折麦布10mg/天，仍未达标者联合PCSK9抑制剂或每年2次给药的小干扰RNA降脂药物，其中小干扰RNA类药物对他汀不耐受患者的LDL-C达标率达83%，LEASO亚组数据显示其可降低主要不良肢体事件（MALE，包括大截肢、急性肢体缺血、外周动脉血运重建）风险19%、MACE风险28%。三是血压管理，LEASO患者血压控制目标为<130/80mmHg，≥75岁老年患者可适当放宽至<140/90mmHg；首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类降压药，可同时降低心血管事件风险与肢体事件风险；高选择性β1受体阻滞剂无外周血管收缩不良反应，不会加重间歇性跛行症状，合并冠心病、心功能不全的患者可安全使用，可降低MACE风险24%，不列为禁忌。四是血糖管理，合并2型糖尿病的患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为<7%，老年、合并严重并发症、低血糖风险高的患者可放宽至7.5%-8.0%；优先选择有明确心血管及肢体获益的GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂，荟萃分析显示该两类药物可降低LEASO合并糖尿病患者大截肢风险31%、CLTI发生风险22%；严重肢体缺血急性期需避免在eGFR<30ml/min/1.73㎡患者中使用大剂量二甲双胍，预防乳酸酸中毒。五是高同型半胱氨酸血症干预，血浆同型半胱氨酸>15μmol/L的患者补充叶酸0.8mg/天联合维生素B6、维生素B12，可降低LEASO进展风险18%，为我国人群特有的循证获益方案。抗栓治疗需根据患者临床分期、出血风险个体化制定。对于无症状LEASO患者，若合并其他部位ASCVD，推荐长期阿司匹林75-100mg/天单药抗栓；若无其他ASCVD，经HAS-BLED评分评估出血风险<3分，可采用阿司匹林100mg/天联合利伐沙班2.5mgbid的双通道抗栓方案，可较单用阿司匹林降低MACE风险23%、MALE风险32%，Ⅱa类推荐，A级证据。对于间歇性跛行、CLTI患者，若无高出血风险（HAS-BLED≥3分），均推荐长期双通道抗栓方案（阿司匹林100mgqd+利伐沙班2.5mgbid），VOYAGERPAD研究4年随访数据显示，该方案较单用阿司匹林降低MALE风险33%、大截肢风险29%、全因死亡风险18%，为Ⅰ类推荐，A级证据；若患者存在阿司匹林过敏或严重不耐受，可用氯吡格雷75mg/天替代阿司匹林，CYP2C19慢代谢型患者可换用替格瑞洛90mgbid替代氯吡格雷。接受腔内治疗的患者，若仅行药物球囊扩张未植入支架，予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗1-3个月后转为长期双通道抗栓；若植入裸支架或药物洗脱支架，予双联抗血小板治疗3-6个月后转为长期双通道抗栓。合并房颤需长期抗凝的患者，优先选择新型口服抗凝药（NOAC），血运重建术后1-3个月内可予NOAC联合单一抗血小板药物，之后长期单用NOAC维持，避免三联抗栓治疗（抗凝+双联抗血小板），以降低大出血风险；所有长期抗栓治疗的患者，若有消化道出血史或消化道溃疡高危因素，需联合质子泵抑制剂长期维持，定期监测大便潜血、血红蛋白水平。改善肢体缺血症状的药物治疗方面，西洛他唑100mgbid可通过扩张血管、抗血小板作用提升无痛行走距离，为间歇性跛行患者的一线用药，Ⅰ类推荐，A级证据；西洛他唑联合贝前列素钠40μgtid可较单药提升最大行走距离62%，适用于单药治疗效果不佳的患者；对西洛他唑不耐受的患者，可选用沙格雷酯100mgtid或前列环素受体激动剂司来帕格，用药6个月可提升无痛行走距离32%。不推荐常规使用无明确循证证据的静脉用“活血化瘀”类药物，避免过敏反应、肾损伤等不良事件。运动康复是间歇性跛行患者的一线治疗方案，Ⅰ类推荐，A级证据：监督下结构化运动治疗方案为每次步行至接近最大疼痛阈值时休息，症状缓解后再次步行，每次训练30-45分钟，每周至少3次，持续12周，可提升最大行走距离120%-180%，其1年行走功能改善效果与轻中度病变腔内治疗相当，且医疗费用降低41%；无机构监督条件的患者，可在医务人员指导下开展居家结构化运动，通过可穿戴设备监测运动强度，达到同等训练效果。血运重建治疗需严格把握适应证：间歇性跛行患者经规范基础治疗+运动康复3个月后，仍存在严重跛行症状影响日常生活、且影像学证实病变存在明确血流动力学意义时，可考虑血运重建；不推荐对无症状LEASO患者、药物+运动治疗可有效改善症状的轻中度跛行患者行预防性血运重建，避免过度医疗。CLTI患者除非存在明确禁忌（预期生存期<6个月、肢体已出现不可逆完全坏死），均需在明确诊断后2周内完成血运重建，优先开通直达足部溃疡区域对应血管区域的直线血流，以促进溃疡愈合、降低截肢风险；BEST-CLI研究5年随访数据显示，实现血管区域直接供血的CLTI患者1年溃疡愈合率为89%、2年保肢率为83%，较间接供血患者分别提升21%和17%。血运重建方式优先选择腔内治疗作为一线方案，根据病变部位制定个体化策略：主髂动脉节段病变，TASCⅡA-C级病变首选球囊扩张联合支架植入，覆膜支架的5年初级通畅率达87%，围手术期并发症率仅2.8%，与开放手术通畅率相当且创伤显著降低；TASCⅡD级长段闭塞、合并动脉瘤的患者，根据手术耐受力可选择腔内治疗、开放主-股动脉旁路或杂交手术。股腘动脉节段病变，药物涂层球囊（DCB）扩张为一线方案，对长度<25cm的狭窄或闭塞病变，DCB术后5年初级通畅率达68%；对长度>25cm的长段闭塞、严重环形钙化病变，可联合斑块旋切、激光消蚀等减容装置预处理后再行DCB扩张，2年初级通畅率达61%，较单纯普通球囊扩张提升28%；基于全球12万余例患者的大样本长期随访数据，DCB与普通球囊、裸支架相比不增加全因死亡率及MACE发生率，无年龄应用限制。膝下动脉节段病变以CLTI患者为主，首选小口径DCB（直径2-3.5mm）扩张，通过逆向穿刺、SAFARI技术等提高长段闭塞的开通成功率，DCB术后1年溃疡愈合率达76%、保肢率达84%；若扩张后出现限流性夹层、弹性回缩，可植入小口径药物洗脱支架或生物可吸收支架，其中生物可吸收支架可在术后2年完全降解，2年通畅率与金属药物支架相当，可为后续治疗保留血管条件。开放手术的适用场景包括：腔内治疗失败且患者手术耐受力良好；病变解剖不适合腔内治疗（如长段股腘动脉闭塞伴严重扭曲、钙化，或合并需外科处理的动脉瘤、移植物感染）；CLTI患者无腔内开通条件但存在可用的自体大隐静脉作为桥血管材料。旁路手术优先选择自体大隐静脉作为桥血管，股-腘动脉膝上旁路5年通畅率为73%，膝下旁路5年通畅率为58%；无合适自体静脉时可选用人工血管，但膝下人工血管旁路5年通畅率仅32%，需严格掌握指征。多节段复杂病变患者可采用杂交手术方案，如髂动脉支架植入联合股动脉内膜剥脱、股-腘动脉旁路，降低手术创伤，适合高龄、合并症多的患者。CLTI患者血运重建术后需联合创面修复科、足踝外科开展综合创面处理，包括坏死组织清创、负压封闭引流、植皮或皮瓣修复、感染控制，实现创面完全愈合；血运重建后需常规排查合并的下肢神经病变，给予营养神经、减压支具等辅助治疗，避免溃疡复发。血运重建围手术期需强化并发症防治：对比剂相关急性肾损伤预防方面，eGFR<45ml/min/1.73㎡的患者术前4小时至术后24小时予等渗晶体液水化，严格控制对比剂用量在3ml/kg体重以内，避免同期使用肾毒性药物，可将对比剂肾损伤发生率控制在3%以下；穿刺点并发症预防方面，优先采用超声引导下血管穿刺，术后应用血管闭合装置，可将穿刺点出血、假性动脉瘤、动静脉瘘发生率降至1%以下；远端栓塞预防方面，开通长段钙化、闭塞病变时可根据情况使用远端保护装置，一旦发生栓塞及时采用导管吸栓、局部溶栓处理；再灌注损伤防治方面，对严重缺血、缺血时间长的患者术后密切监测肢体肿胀、感觉运动功能，出现骨筋膜室综合征早期表现时及时行筋膜切开减压，避免肌肉、神经不可逆坏死；术后监测肌红蛋白水平，予水化、碱化尿液，避免肌红蛋白堵塞肾小管导致急性肾损伤。特殊人群的诊疗需制定个体化方案。合并2型糖尿病的LEASO患者占所有患者的52.7%，此类患者动脉中层钙化发生率高、膝下远端病变更为常见、常合并周围神经病变与免疫功能下降，诊断时需常规行TBI、SPP检测避免ABI假性升高导致的漏诊，同时采用10g尼龙丝试验、音叉振动觉试验评估神经功能；血运重建需优先开通直达溃疡供血区的膝下动脉，术后强化血糖管理与足部护理指导，每年至少开展1次足部筛查，降低溃疡与截肢风险。≥75岁老年LEASO患者术前需行综合老年状态评估，包括营养状态、认知功能、日常生活能力、跌倒风险，优先选择局部麻醉下的腔内治疗，减少围手术期心脑血管并发症，术后早期下床活动，预防肺部感染、深静脉血栓等卧床并发症。终末期肾病维持性透析的LEASO患者动脉钙化严重，ABI、TBI结果可靠性差，需结合SPP评估缺血程度，血运重建优先选择DCB联合减容技术，减少支架植入，降低术后支架内再狭窄风险；此类患者出血风险高，抗栓治疗需个体化调整，HAS-BLED评分≥3分的患者可将利伐沙班剂量减至2.5mgqd，密切监测出血事件。急性下肢缺血患者（发病<2周，出现下肢疼痛、苍白、无脉、感觉异常、运动障碍）需紧急评估缺血程度：存在感觉运动异常的Ⅱb期缺血（肢体存活受威胁）需在发病6小时黄金窗口期内完成血运重建，首选导管接触性溶栓、机械吸栓等腔内手段，栓子来源明确的栓塞患者也可行外科切开取栓；已出现肢体尸僵、肌肉坏死、肌红蛋白尿的Ⅲ期不可逆缺血患者，需及时行截肢手术，避免毒素吸收导致多器官功能衰竭。合并白塞病、血栓闭