2026年医院手术管理办法

2026年医院手术管理办法第一条为加强医院手术全流程质量管理，规范手术诊疗行为，保障患者医疗安全，提升手术诊疗效率，根据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点（2024修订版）》《医疗机构手术分级管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则（2023版）》等法律法规及规范性文件，结合各级医院诊疗实际，制定本办法。第二条本办法适用于各级各类开展手术诊疗服务的医院（含公立、民营、中外合资合作医院），基层医疗卫生机构开展手术服务参照本办法执行。第三条手术管理应当坚持“患者安全第一、质量持续改进、流程规范高效、权责清晰明确”的原则，覆盖术前评估、术中操作、术后康复、质量控制全链条，实现手术行为可追溯、质量可监控、责任可落实。第四条医院手术管理核心目标包括：手术安全核查执行率100%，手术分级授权符合率100%，围手术期抗菌药物使用合格率≥95%，Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.5%，麻醉相关死亡率≤1/10万，非计划重返手术室发生率≤1.5%，患者手术相关满意度≥95%。第一章组织管理体系第五条建立医院、科室、岗位三级手术质量管理架构，明确各层级职责，确保手术管理各项制度落地。第六条医院层面设立手术质量管理委员会，由院长或分管医疗副院长担任主任委员，成员包括医务、质控、护理、麻醉科、手术科室、感染管理科、药学部、病理科、医学影像科、信息科、医学装备科等部门负责人及高级职称医师代表。委员会主要职责包括：（一）审定医院手术管理相关制度、流程、标准及手术分级目录；（二）审定医师手术授权方案及动态调整结果；（三）组织开展手术质量安全专项检查、评估及培训；（四）分析重大手术不良事件、非计划再次手术、严重手术并发症的根本原因，制定整改措施；（五）审定新技术新项目手术的准入、评估及退出机制；（六）协调解决手术管理中的跨部门、跨科室重大问题。手术质量管理委员会下设办公室在医务部，配备不少于2名专职手术管理专员，负责日常工作。第七条科室层面设立手术质量管理小组，由手术科室科主任担任组长，成员包括科室副主任、护士长、骨干医师、麻醉科对接医师、手术室对接护士。小组主要职责包括：（一）落实医院手术管理各项制度，制定科室手术管理实施细则；（二）初步拟定科室手术分级目录及医师手术授权名单，报医务部审核；（三）组织开展科室术前讨论、手术质量自查、病例讨论及业务培训；（四）按要求上报手术不良事件、并发症、非计划再次手术等信息；（五）分析科室手术质量数据，制定科室质量持续改进措施并落实。第八条各相关部门职责分工：（一）医务部：负责手术分级管理、医师授权管理、手术审批、特殊手术协调、手术质量数据统计分析、手术纠纷处置等日常工作；（二）护理部：负责手术室护理、围手术期护理质量管控，落实手术安全核查、患者身份识别、手术器械管理等制度；（三）麻醉科：负责麻醉前评估、麻醉操作、术中监护、麻醉复苏、术后镇痛等工作，参与手术风险评估及疑难病例讨论；（四）感染管理科：负责手术部位感染监测、手术室感染防控、无菌操作监督、围手术期抗菌药物使用感控指导等工作；（五）药学部：负责围手术期抗菌药物、麻醉药品、精神药品、急救药品的管理，开展处方点评及用药指导；（六）病理科：负责术中快速冰冻病理、术后常规病理检查及标本管理，确保病理报告及时、准确；（七）医学装备科：负责手术器械、设备、高值耗材的采购、维护、溯源管理，确保手术相关物资质量合格；（八）信息科：负责手术信息系统的建设、维护及数据安全，实现手术全流程信息化管控及数据自动抓取；（九）手术室：负责手术室运行管理、手术器械准备、术中配合、手术标本转运、手术室感染防控等工作。第二章手术分级与医师授权管理第九条手术按照技术难度、复杂程度、风险高低、资源消耗分为四级，各级手术界定标准及参考目录如下：（一）一级手术：术式简单、操作难度低、风险程度低、术后并发症少的常见手术，参考目录包括：体表良性肿物切除术（直径＜2cm）、包皮环切术、浅表脓肿切开引流术、简单外伤清创缝合术（伤口长度＜5cm）、腋臭切除术、皮下脂肪瘤切除术等。（二）二级手术：有一定操作难度、风险中等、手术过程较复杂、术后并发症发生率较低的手术，参考目录包括：体表良性肿物切除术（直径≥2cm）、腹股沟疝无张力修补术（开放）、单纯阑尾切除术、乳腺良性肿物切除术、甲状腺腺瘤切除术、大隐静脉高位结扎剥脱术（单侧）、骨折手法复位石膏固定术、人工流产术、扁桃体切除术等。（三）三级手术：操作难度较大、风险较高、手术过程复杂、术后并发症发生率较高的手术，参考目录包括：腹腔镜胆囊切除术、胃大部切除术、结肠癌根治术、甲状腺次全切除术、乳腺癌改良根治术、腰椎间盘突出髓核摘除术、人工髋关节置换术、子宫肌瘤切除术、剖宫产术、二尖瓣球囊扩张术等。（四）四级手术：操作难度大、风险极高、手术过程复杂、涉及多器官系统、对医师技术水平要求高的手术，参考目录包括：器官移植手术、冠状动脉旁路移植术、心脏瓣膜置换术、颅脑肿瘤切除术、胰十二指肠切除术、腹腔镜下恶性肿瘤根治术（胃癌、宫颈癌、前列腺癌等）、机器人辅助手术、脊柱侧弯矫形术、主动脉夹层修复术、异体干细胞移植术等。医院手术分级目录由各科室初步拟定，医务部审核，手术质量管理委员会审定后发布，每年动态调整1次，调整内容需符合国家及省级手术分级目录要求。第十条建立医师手术授权动态管理制度，医师手术权限与其职称、培训经历、技术能力、质量安全记录挂钩，每2年复评1次，根据复评结果调整授权等级。第十一条各级手术授权基本条件：（一）一级手术授权：1.取得执业医师资格证书，执业范围与所在科室一致；2.完成住院医师规范化培训并取得合格证书（或医院认定的同等临床培训经历）；3.在上级医师指导下完成不少于20例一级手术助手工作，经科室手术质量管理小组操作考核合格；4.近1年无重大医疗过失行为。（二）二级手术授权：1.取得主治医师及以上专业技术职称；2.取得一级手术授权满2年，近1年独立完成一级手术不少于100例，手术质量达标、无负主要责任的医疗纠纷；3.在上级医师指导下完成不少于30例二级手术助手工作，经科室考核操作熟练；4.掌握本专业围手术期并发症处置技能。（三）三级手术授权：1.取得副主任医师及以上专业技术职称，或任职主治医师满5年、完成专科医师规范化培训并取得合格证书的高年资主治医师；2.取得二级手术授权满3年，近2年独立完成二级手术不少于150例，手术质量达标、无负主要责任的三级及以上医疗事故；3.在上级医师指导下完成不少于20例三级手术助手工作，经科室考核操作合格；4.具备处理本专业常见严重并发症的能力。（四）四级手术授权：1.取得主任医师及以上专业技术职称，或任职副主任医师满3年、取得相关技术专项培训合格证明的高年资副主任医师；2.取得三级手术授权满3年，近2年独立完成三级手术不少于100例，手术质量达标、无负主要责任的二级及以上医疗事故；3.在上级医师指导下完成不少于10例四级手术助手工作，经医院手术质量管理委员会考核合格；4.具备处理本专业重大手术风险及罕见并发症的能力。第十二条医师手术授权流程为：个人申请→科室手术质量管理小组考核→医务部审核→手术质量管理委员会审定→授权公示→信息系统权限配置。第十三条建立手术授权退出机制，医师存在下列情形之一的，予以降级或取消手术授权：（一）手术质量指标连续3个月未达标的，降级授权；（二）发生负主要责任的一级医疗事故的，取消所有手术授权；（三）发生负主要责任的二级医疗事故的，降低2级授权；（四）挂名手术、未经授权擅自开展高级别手术的，暂停手术权限6-12个月；（五）连续6个月未开展对应级别手术的，需重新考核后方可恢复授权。第十四条依托医院信息系统实现手术分级授权刚性管控，无对应权限的医师无法提交对应级别手术申请，系统自动拦截超权限手术申请，确保手术分级制度落地。第三章术前质量管理第十五条严格把控手术适应症与禁忌症，主管医师应当详细采集病史、完善体格检查及必要的辅助检查，明确诊断，评估手术获益与风险，禁止无指征手术、过度手术。第十六条规范术前检查项目，根据手术级别、患者病情制定差异化检查清单，确保检查结果有效、全面：（一）门诊一级手术：需完善血常规、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）；合并心肺基础疾病的患者需加做心电图、胸部影像学检查。（二）住院一级手术、门诊二级手术：需完善血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、心电图、胸部X线片；专科检查根据病种确定。（三）二级及以上住院手术：需完善血常规、尿常规、粪常规+隐血、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、心电图、胸部CT、腹部超声（或对应专科影像学检查）；四级手术、合并严重基础疾病的手术需加做超声心动图、肺功能、血气分析等检查。（四）术前检查时效要求：常规检查7天内有效，凝血功能、血常规3天内有效；四级手术、预计失血量＞1000ml的手术，术前24小时内必须复查血常规、凝血功能、血型。第十七条落实术前风险评估制度，采用美国麻醉医师协会（ASA）分级标准对患者全身状况进行评估，ASA分级≥Ⅲ级的患者，需适当提高手术审批等级：（一）ASAⅠ级：健康患者，各器官功能正常；（二）ASAⅡ级：有轻度基础疾病，日常活动不受限；（三）ASAⅢ级：有严重基础疾病，日常活动受限但尚能应付；（四）ASAⅣ级：有严重基础疾病，日常活动严重受限，随时危及生命；（五）ASAⅤ级：濒死患者，无论手术与否24小时内存活率低；（六）ASAⅥ级：脑死亡器官捐献患者。第十八条严格执行术前讨论制度，符合以下情形之一的手术必须组织术前讨论：（一）三级、四级手术；（二）新开展的新技术新项目手术；（三）诊断不明确的探查性手术；（四）ASA分级≥Ⅲ级的合并严重基础疾病的手术；（五）涉及多学科协作的手术；（六）非计划再次手术；（七）可能导致重要器官功能丧失或严重致残的毁损性手术；（八）有医疗纠纷风险或特殊身份患者的手术。第十九条术前讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，科室医师、责任护士、护士长参加，必要时邀请麻醉科、影像科、病理科、药学部、感染管理科等相关科室人员参会。讨论内容应当包括：患者诊断及依据、手术指征、禁忌症、手术方案、麻醉方案、风险评估、并发症预防措施、替代医疗方案、术前准备情况、手术人员安排。讨论记录需完整留存于病历中，主持人签字确认。一级、二级择期手术未达到术前讨论标准的，需由主治医师以上人员完成术前评估，签署术前评估意见。第二十条规范手术知情同意管理，确保患者及家属的知情权、选择权：（一）知情同意主体：具有完全民事行为能力的患者，由患者本人签署知情同意书；患者无民事行为能力或因病情无法签字的，由法定监护人或经患者书面授权的委托人签字，授权委托书需附入病历。（二）知情同意内容：应当明确告知患者及家属手术名称、手术目的、手术指征、手术方式、替代医疗方案、手术风险（含术中出血、器官损伤、麻醉意外、术后感染、并发症、死亡等具体风险，不得笼统表述）、手术费用范围、术中高值耗材使用、输血风险、术后注意事项、随访要求等内容，告知语言需通俗易懂，避免专业术语误导。（三）知情同意时间：择期手术需在术前24小时以上完成知情同意，给予患者及家属充分考虑时间；急诊手术需在术前尽可能充分告知，特殊紧急情况（如患者昏迷、家属不在场）按急诊绿色通道管理，报医务部或总值班签字同意后手术，术后24小时内补签知情同意书并说明情况。（四）禁止诱导、欺骗患者签字，禁止夸大手术效果、隐瞒手术风险。第二十一条规范术前准备工作，落实快速康复外科（ERAS）理念：（一）患者准备：择期手术术前6小时禁食固体食物、2小时禁清亮液体（糖尿病患者、胃肠道梗阻患者除外）；手术部位皮肤准备在手术当日术前30分钟内完成，采用剪毛或化学脱毛法，禁止使用剃刀刮除，避免皮肤损伤；结直肠手术患者需规范开展肠道准备，避免过度导泻导致电解质紊乱。（二）麻醉术前访视：麻醉医师需在术前1天完成择期手术患者访视，评估麻醉风险，制定麻醉方案，签署麻醉知情同意书；高危患者需提交麻醉科科室讨论。（三）抗菌药物准备：Ⅰ类清洁切口手术术前30-60分钟静脉输注抗菌药物，手术时间＞3小时或失血量＞1500ml的，术中追加1次；Ⅰ类切口术后抗菌药物使用时间不超过24小时，Ⅱ类清洁-污染切口不超过48小时，污染切口根据病情调整。（四）手术室准备：术前1天完成手术器械、耗材、设备的检查调试，特殊手术（如机器人手术、器官移植手术）需提前2天完成准备工作，确保设备完好、耗材齐全、灭菌合格。第二十二条实行手术分级审批制度，各级手术审批权限如下：（一）一级手术：由主治医师以上人员审批；（二）二级手术：由副主任医师以上人员或科主任审批；（三）三级手术：由科主任审批；（四）四级手术、新开展手术、毁损性手术、多学科联合手术：由科主任审核后报医务部审批，重大手术（如器官移植、预计失血量＞2000ml、省部级以上保健对象手术）需报分管院长审批。急诊手术可适当简化审批流程，三级及以下急诊手术由值班最高职称医师审批，四级急诊手术报科主任及医务部（总值班）审批，情况危急危及生命的，可先手术后补审批手续。第四章术中质量管理第二十三条严格落实手术安全核查制度，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方在三个关键时间点共同核查，确认无误后方可继续操作：（一）麻醉实施前核查：由麻醉医师主持，核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号、腕带信息）、手术部位、手术方式、知情同意书签署情况、术前禁食禁饮落实情况、过敏史、麻醉设备药品准备情况，三方确认后签字。（二）手术开始前核查：由手术医师主持，再次核对患者身份、手术部位体表标识、手术方式、影像学资料、植入物耗材、术中用血准备、抗菌药物给药情况、手术器械敷料灭菌情况，三方确认后签字。（三）患者离开手术室前核查：由巡回护士主持，核对手术方式、标本送检情况、器械敷料数量、植入物标签粘贴情况、患者生命体征、皮肤管路情况、术后去向，三方确认后签字。核查中发现问题的，立即暂停手术，待问题整改到位后方可继续。手术安全核查单需随病历归档。第二十四条规范手术操作行为，医师需严格遵守诊疗规范、无菌操作原则，按照术前拟定的手术方案实施：（一）禁止低级别医师擅自开展高级别手术，上级医师需按规定在场指导，禁止挂名手术、代手术；（二）术中发现患者病情与术前评估不符，需改变手术方式、扩大手术范围或更换植入物的，需第一时间告知患者家属，签署补充知情同意书后方可实施；紧急情况（如大出血、心跳骤停来不及告知的），需报科主任及医务部（总值班）同意后实施，术后24小时内补签知情同意书并详细记录；（三）术中需爱护患者正常组织，减少不必要的损伤，严格控制出血量，降低手术创伤。第二十五条加强术中监护管理，麻醉医师需全程在位，持续监测患者生命体征：（一）常规监测项目：心率、血压、血氧饱和度、体温、呼气末二氧化碳分压、尿量、失血量；（二）四级手术、高危患者需监测有创动脉压、中心静脉压、脑电双频指数、血气分析、凝血功能等；（三）落实术中体温保护措施，大手术、长时间手术需使用加温毯、输液加温器，维持患者核心体温在36℃以上，避免低体温导致凝血障碍、感染风险升高。第二十六条规范术中病理与标本管理：（一）术中快速冰冻病理申请需符合指征（判断肿瘤良恶性、切缘是否阳性、淋巴结转移情况等），由主治医师以上人员开具申请单，病理科接收标本后30分钟内出具初步报告，疑难病例可适当延长但需及时告知手术科室；（二）所有手术切除的标本必须送病理检查，禁止随意丢弃；标本由手术医师与巡回护士共同核对，标注患者信息、标本名称、取材部位，登记后由专人转运至病理科，交接双方签字确认；（三）传染性标本需做好特殊标识，单独转运，防止交叉感染。第二十七条加强术中输血管理，严格掌握输血指征：（一）红细胞输注指征：血红蛋白＜70g/L，或血红蛋白70-100g/L但伴有明显缺氧症状；（二）血浆输注指征：失血量＞自身血容量30%，或凝血功能障碍；（三）血小板输注指征：血小板＜50×10^9/L（颅脑手术＜100×10^9/L），或血小板功能障碍伴出血。输血前需由两名医护人员共同核对患者信息、血型、血袋信息、交叉配血结果，输血过程中密切观察有无输血不良反应，及时处置。大力推广自体输血，三级医院自体输血率需≥30%，择期手术患者符合条件的优先采用术前自体储血、术中回收式自体输血，降低异体输血风险。第二十八条规范手术植入物管理，植入物（钢板、假体、支架、起搏器等）需符合国家医疗器械管理规定，有合格证明及溯源标识；术前需核对植入物型号、规格、数量，术后将植入物唯一标识标签粘贴入病历，实现全程可追溯。第二十九条手术记录需由主刀医师在术后24小时内完成，特殊情况由第一助手书写的，需主刀医师签字确认；手术记录应当详细记录手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术人员、麻醉方式、手术经过、术中出血情况、输血量、标本情况、术中并发症及处理、患者术后去向等内容，不得涂改、伪造。第五章术后质量管理第三十条规范术后交接管理，患者从手术室返回病房、ICU或复苏室时，麻醉医师、手术医师、巡回护士需与接收科室的医师、护士进行床旁交接，交接内容包括：手术情况、麻醉情况、生命体征、管路情况、输液情况、术后注意事项，交接双方签字确认，留存交接记录。第三十一条加强术后病情观察：（一）一级手术术后监测生命体征至少6小时，二级及以上手术术后监测24小时，危重、四级手术患者需持续监测；（二）医师查房要求：四级手术后前3天每日至少查房2次，三级手术每日至少查房1次，二级及以下手术每日至少查房1次，及时查看伤口、引流管、生命体征变化，调整治疗方案；（三）护士巡视要求：一级护理每小时巡视1次，二级护理每2小时巡视1次，三级护理每3小时巡视1次，观察患者病情、伤口、引流液情况，发现异常及时报告医师。第三十二条规范术后并发症管理：（一）建立手术并发症主动上报制度，并发症按严重程度分为轻度（无需特殊处理，短期自行恢复，如轻度发热、切口脂肪液化）、中度（需药物或介入治疗，无需再次手术，如术后感染、深静脉血栓）、重度（需再次手术、ICU治疗，或导致残疾、死亡，如术后大出血、器官损伤、脓毒症）；轻度并发症每周上报，中度并发症24小时内上报，重度并发症2小时内上报医务部及质控部门；（二）发生并发症后，科室需及时采取有效处置措施，最大限度降低不良后果；重度并发症、非计划再次手术需组织科室讨论，分析原因，制定整改措施，医务部需组织根本原因分析（RCA），形成改进报告；（三）非计划再次手术必须进行术前讨论，由更高职称医师主刀，手术质量纳入科室及个人绩效考核。第三十三条落实术后疼痛管理，推行多模式镇痛方案，联合使用非甾体类抗炎药、阿片类药物、神经阻滞、硬膜外镇痛等方式，采用数字评分法（NRS）评估疼痛，术后静息痛评分控制在3分以下、活动痛控制在4分以下，疼痛控制达标率≥90%。第三十四条加强术后康复管理，落实ERAS理念：（一）鼓励患者早期下床活动，腹部手术、骨科大手术患者术后24小时内下床活动，减少肺部感染、深静脉血栓等并发症；（二）规范深静脉血栓预防：梯度压力袜、间歇充气加压装置等物理预防适用于所有手术患者，骨科大手术、妇科恶性肿瘤手术、腹部恶性肿瘤手术等高危患者，术后需常规使用抗凝药物，骨科大手术后抗凝时间不少于10-14天，髋关节置换术可延长至35天；（三）术后早期进食，胃肠道手术患者术后24小时内可进清流质饮食，逐步过渡到正常饮食，促进胃肠功能恢复。第三十五条规范出院管理，患者出院需符合以下指征：生命体征平稳，伤口愈合良好，无需要住院处理的并发症，主管医师评估后开具出院医嘱。责任护士需做好出院指导，包括饮食、活动、伤口护理、用药、复诊时间、不适随诊等内容，发放出院指导手册。第三十六条建立术后随访制度，三级及以上手术患者出院后1周内完成首次电话随访，四级手术患者随访不少于3个月，随访内容包括伤口愈合情况、术后恢复情况、并发症情况、满意度等，随访记录完整留存。手术患者出院随访率需达到100%。第六章手术质量安全控制与持续改进第三十七条建立手术质量安全指标体系，核心指标及目标值包括：（一）制度执行类：手术安全核查执行率100%，手术分级授权符合率100%，术前讨论制度执行率100%，手术记录及时完成率100%；（二）感染控制类：围手术期抗菌药物使用合格率≥95%，Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.5%，Ⅱ类切口手术部位感染率≤3%，手术室环境卫生学合格率100%；（三）安全质量类：非计划重返手术室发生率≤1.5%，麻醉相关死亡率≤1/10万，手术患者住院死亡率≤0.8%，输血不良反应发生率≤0.5%；（四）效率服务类：日间手术占择期手术比例≥30%，日间手术非计划再入院率≤2%，自体输血率≥30%，患者手术相关满意度≥95%。第三十八条医务部、质控部每月对手术质量指标进行监测、统计、分析，每季度发布全院手术质量通报，对指标不达标的科室进行约谈，下达整改通知书，限期整改。第三十九条依托手术信息管理系统实现全流程质量管控，系统覆盖手术申请、审批、排班、安全核查、手术记录、术后随访、质量分析全环节，自动抓取质量数据，减少人工统计误差，实现手术行为可追溯、风险可预警。第四十条建立手术不良事件主动上报制度，实行非惩罚性上报激励机制，鼓励医务人员主动上报手术相关不良事件、安全隐患，对上报的事件进行分类分析，制定针对性改进措施，避免同类事件重复发生。第四十一条建立手术质量持续改进机制，每年组织1次手术质量安全专项检查，针对存在的问题采用PDCA循环开展质量改进，定期评估改进效果，持续提升手术质量安全水平。第七章特殊类型手术管理第四十二条急诊手术管理：（一）急诊手术指病情危急、需在短时间内实施手术以挽救生命、避免严重残疾的手术，如外伤性大出血、宫外孕破裂、急性阑尾炎穿孔、颅脑外伤颅内血肿等；（二）开通急诊手术绿色通道，实行“先救治、后付费”，检查、检验、输血、手术全部优先办理，确保急诊手术从患者入院到手术开始的时间符合病种要求（如急性脑梗死溶栓取栓≤60分钟，急性心梗PCI≤90分钟，严重创伤手术≤30分钟）；（三）急诊手术术前检查可只完善必要项目（血常规、凝血功能、血型、感染筛查、心电图、针对性影像学检查），同时开展术前准备，缩短术前等待时间。第四十三条日间手术管理：（一）日间手术指患者在24小时内完成入院、手术、出院的手术（特殊病例可延长至48小时），适用范围为一级、二级及部分风险较低的三级手术，如白内障手术、腹股沟疝修补术、腹腔镜胆囊切除术、乳腺良性肿物切除术等；（二）日间手术患者准入标准：年龄18-65岁，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，无严重基础疾病，手术时间≤2小时，预计术后并发症少、恢复快；（三）设立专门的日间手术病房及日间手术中心，术前评估在门诊完成，术后观察6-24小时，符合出院标准（生命体征平稳、伤口无出血、疼痛可耐受、进食正常、家属可照护）方可出院，出院后24小时内完成首次随访，非计划再入院率≤2%。第四十四条新技术新项目手术管理：（一）新开展的手术、新术式、新技术辅助手术（如机器人手术、AI辅助手术）需提交医学伦理委员会审查、手术质量管理委员会论证，通过后方可开展；（二）新技术新项目手术前10例需由科主任或具备相应资质的高级职称医师主刀，医务部全程监督，定期评估安全性及有效性；（三）新技术新项目手术每半年评估1次，开展满2年进行终期评估，确认安全有