2026年医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及参考答案

2026年医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及参考答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据2025年国家卫生健康委修订印发的《医疗质量安全核心制度要点》，当前我国医疗质量安全核心制度的总项数为：A.15项B.16项C.18项D.20项2.首诊负责制度要求，对于非本机构诊疗范畴的急危重症患者，首诊医师应当首先：A.立即联系转诊并告知患者自行前往对应医疗机构B.开展必要的紧急处置，充分告知风险后联系转诊并安排专人护送C.直接告知患者不属于本科室疾病范畴，引导其至对应科室挂号D.等待家属办理完转诊手续后再开展处置3.三级查房制度要求，工作日期间副主任医师/主任医师的查房频次不得低于：A.每日1次B.每周1次C.每周2次D.每两周1次4.下列关于会诊制度的时限要求，说法正确的是：A.普通会诊应当在会诊发出后12小时内完成B.急会诊应当在会诊发出后20分钟内到达，且无需书写会诊记录C.院内多学科会诊（MDT）应当由科主任主持，受邀医师职称不得低于主治医师D.院外会诊应当经科室主任同意后报医务管理部门批准5.2025版核心制度中，将原“手术分级管理制度”与“手术安全核查制度”整合优化后新增的关键术前管理要求是：A.手术医师资质动态授权每2年开展1次B.四级手术、高龄患者手术术前必须完成麻醉前评估与手术风险分级评估双签字C.手术安全核查必须由麻醉医师、手术医师、巡回护士三方共同完成D.日间手术无需开展术前讨论6.急危重症患者抢救完成后，医师应当在多长时间内完成抢救记录的据实补记：A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时7.根据《病历书写基本规范（2025年修订版）》，门（急）诊病历记录的完成时限为：A.接诊时即时完成B.接诊结束后2小时内C.接诊结束后4小时内D.当日下班前8.下列关于死亡病例讨论制度的要求，说法错误的是：A.死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内完成，尸检病例在病理报告出具后3日内完成B.死亡病例讨论由科主任主持，全科医护人员参加，必要时邀请医务管理部门人员参会C.死亡病例讨论记录应当详细记录每位参会人员的发言要点，不得仅记录总结性意见D.讨论结论应当统一归入病案首页，无需告知患者家属9.查对制度要求，为患者使用自备药品时，除核对患者身份、药品信息外，还必须完成的流程是：A.由患者自行签署用药知情同意书即可使用B.经医师评估适应症、确认药品质量合规，签署知情同意书后方可使用C.只要药品在有效期内即可直接使用D.由护士核对药品名称后即可给药10.下列关于值班和交接班制度的要求，说法正确的是：A.值班医师在值班期间可以临时离岗参加学术会议，只要安排同科室规培医师代班即可B.交接班应当采用书面+口头床边交接的形式，对急危重症、新入院、术后患者必须床边交接C.值班医师接到护士的患者异常情况报告后，可先告知护士观察30分钟再前往查看D.每日晨会交班仅需交接当日新入院患者情况，无需交接在院危重患者11.根据病历书写规范，入院记录的完成时限为患者入院后：A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内12.手术记录应当由手术者或第一助手书写，完成时限为术后：A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内13.下列关于抗菌药物分级管理制度的要求，说法错误的是：A.特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用B.紧急情况下医师可以越级使用特殊使用级抗菌药物，处方量不得超过1日用量，24小时内补办审批手续C.限制使用级抗菌药物只能由副主任医师及以上职称人员开具D.抗菌药物使用前微生物送检率，限制使用级不低于50%，特殊使用级不低于80%14.临床用血审核制度要求，同一患者一天申请备血量达到多少时，需经医务管理部门批准后方可备血：A.800mlB.1000mlC.1600mlD.2000ml15.疑难病例讨论制度要求，对于入院后多长时间未明确诊断、治疗效果不佳或病情严重的病例，必须开展疑难病例讨论：A.3天B.5天C.7天D.10天16.下列关于病历修改的要求，说法正确的是：A.病历书写完成后不得进行任何修改B.上级医师修改下级医师病历时，应当用红色墨水笔划双线修改，注明修改日期、修改人签名，保持原记录清晰可辨C.电子病历修改后系统无需留存修改痕迹，直接覆盖原记录即可D.出院归档后的病历可以根据患者要求随时修改17.新技术和新项目准入制度要求，新技术和新项目的临床应用观察周期不得少于：A.6个月B.12个月C.24个月D.36个月18.危急值报告制度要求，临床科室接到医技部门的危急值报告后，医师应当在多长时间内结合患者病情采取相应处置措施并记录：A.10分钟B.15分钟C.30分钟D.60分钟19.下列关于知情同意制度的要求，说法错误的是：A.知情同意书应当由患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力时由其法定代理人签署B.为抢救急危重症患者，在法定代理人或近亲属无法及时签署知情同意书的情况下，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可立即实施相应医疗措施C.手术、特殊检查、特殊治疗的知情同意书签署可以由实习医师代为告知患者病情后完成签署D.知情同意过程应当包括病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等核心内容20.病案管理制度要求，住院病历的保存期限不得少于：A.15年B.20年C.30年D.永久二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.2025版医疗质量安全核心制度较2018版新增优化的内容包括：A.新增“医疗安全（不良）事件主动报告制度”作为独立核心制度B.整合“术前讨论制度”与“手术分级管理制度”的关联要求，明确四级手术术前必须开展多学科评估C.细化“分级护理制度”的护理级别动态调整要求，明确护理级别调整必须有医师评估记录D.取消“信息安全管理制度”，将相关要求融入病案管理制度2.下列属于首诊医师职责范围的是：A.对急危重症患者开展首诊抢救，不得因挂号、缴费等流程延误抢救时机B.对诊断明确的非本专业疾病患者，按照转诊流程安排会诊或转诊C.对涉及多专业诊疗的急危重症患者，在未明确主诊科室前承担首诊主体责任D.对于患者提出的非医疗相关诉求，引导其至医院信访部门处理3.三级查房中，主任医师（或副主任医师）查房的核心内容包括：A.审查新入院、危重患者的诊断、治疗计划，解决疑难诊疗问题B.决定重大手术、特殊检查治疗方案，对下级医师的诊疗操作进行指导C.抽查医嘱、病历、护理质量，听取医护人员对诊疗工作的意见D.完成日常常规诊疗操作，书写所有患者的病程记录4.下列关于术前讨论制度的适用范围，说法正确的是：A.所有三级、四级手术必须开展术前讨论B.患者年龄超过75岁、合并3种及以上基础疾病的二级手术必须开展术前讨论C.非计划再次手术、涉及重要脏器损毁的手术必须开展术前讨论D.一级、二级常规手术无需开展任何形式的术前评估，可直接安排手术5.抢救记录应当包含的核心内容有：A.患者病情变化的时间、具体临床表现B.抢救措施的具体实施时间、参与抢救的人员姓名及职称C.抢救过程中使用的药物名称、剂量、给药途径D.抢救过程中告知患者家属病情的情况，家属的意见及配合情况6.根据2025版病历书写规范，下列关于病程记录的要求，说法正确的是：A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每日1次，记录时间精确到分钟B.对病重患者至少每2日记录1次病程记录，病情稳定的慢性病患者至少每5日记录1次C.病程记录中应当体现三级查房意见、会诊意见、重要检查结果回报及处理措施D.患者住院时间超过30天的，必须书写阶段小结，内容包括入院后诊疗经过、目前诊断、存在问题、下一步诊疗计划7.下列关于查对制度的落实场景，说法正确的是：A.执行医嘱时严格执行“三查七对”，即操作前查、操作中查、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法B.输血前必须由2名医护人员共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号、血型、交叉配血试验结果、血袋编号、血液种类、剂量、有效期，确认无溶血、凝血块、渗漏后方可输注C.手术安全核查三个时间节点分别为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前D.采集临床检验标本时，无需核对患者信息，只要将标本标签贴于容器即可8.医疗安全（不良）事件分级中，属于Ⅱ级不良事件（不良后果事件）的情形包括：A.因诊疗过错导致患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍B.因诊疗过错导致患者住院时间延长、治疗费用增加C.实施了错误的手术部位但及时发现未造成患者损害D.药物错用导致患者出现严重过敏反应，经抢救后脱离生命危险9.下列关于出院记录的书写要求，说法正确的是：A.出院记录应当在患者出院后24小时内完成B.出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱C.出院医嘱应当明确用药指导、康复指导、复诊时间及注意事项D.出院记录仅需医师签名即可，无需交予患者或其家属10.电子病历应用管理要求包括：A.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，设置相应权限，操作人员对本人身份标识使用负责B.电子病历修改时系统应当留存历次修改痕迹、修改时间、修改人信息，不得篡改、隐匿、销毁病历资料C.电子病历归档后原则上不得修改，确需修改的应当经医疗机构医务管理部门批准，留存修改审批记录D.患者可以通过正规流程申请查阅、复制本人电子病历资料三、判断题（每题1分，共10分）1.患者办理挂号手续到某科室就诊后，首诊医师经检查发现患者疾病属于其他科室范畴，可直接让患者到其他科室重新挂号就诊，无需做任何记录。2.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，评定并实施不同级别的护理，分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理四个等级。3.会诊医师到达现场后，如果发现患者病情不属于本专业范畴，可直接离开，无需与会诊申请科室医师沟通。4.手术安全核查表作为病历的组成部分，经三方签字确认后应当随病历统一归档保存。5.医师可以根据患者的实际情况，酌情涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，只要不引发医疗纠纷即可。6.危急值指的是某项检验检查结果出现异常，提示患者可能处于生命危险的边缘状态，临床医师需要及时获得信息并迅速干预，否则可能危及患者生命。7.值班医师在值班期间可以将自己的值班账号交由规培医师使用，由规培医师代为开具医嘱、书写病历。8.临床用血前必须签署输血治疗知情同意书，告知患者输血的目的、风险、替代方案等，无家属签字且无自主意识的紧急抢救用血除外。9.新技术新项目准入前必须完成伦理审查、技术风险评估、操作人员资质审核，临床应用期间应当建立全程追踪随访机制，发生严重不良事件立即暂停应用并上报。10.住院病历归档后，患者或家属要求复印病历的，医疗机构应当在3个工作日内提供复印服务，复印的病历资料无需加盖医疗机构证明专用章。四、简答题（每题10分，共30分）1.请简述2026年执行的医疗质量安全核心制度18项的具体名称。2.请结合病历书写规范，简述有创操作记录（以胸腔穿刺术为例）应当包含的核心内容。3.请简述医疗安全（不良）事件主动报告制度的报告原则、报告时限及分级标准。五、案例分析题（每题20分，共20分）患者李某，男，78岁，因“突发胸痛3小时”于2026年3月12日22:17到某三级医院急诊科就诊，首诊医师为急诊科张医生，经初步心电图检查提示急性下壁心肌梗死，肌钙蛋白结果回报危急值。张医生考虑患者病情危重，立即联系心血管内科急会诊，心血管内科值班医生因正在处理其他病房抢救患者，20分钟后才到达急诊科会诊，会诊后建议立即行急诊PCI手术。在术前准备过程中，患者突发意识丧失、心跳骤停，急诊科医护团队立即开展心肺复苏，22:58患者恢复自主心律，随后急诊行PCI手术，术后患者转入ICU治疗。患者家属认为医师会诊延迟导致患者病情加重，引发投诉。经病案室核查，该患者急诊病历中，首诊医师未记录会诊申请发出的具体时间，抢救记录于次日凌晨4:30才完成补记，会诊记录仅简单记录“建议急诊PCI”，未记录会诊到达时间及对患者的评估内容，术前谈话未书面告知患者PCI手术的替代治疗方案。请结合上述案例，回答以下问题：（1）该案例中存在哪些违反医疗质量安全核心制度及病历书写规范的情形？（2）针对存在的问题，应当从哪些方面落实整改？参考答案一、单项选择题1.C2.B3.C4.D5.B6.C7.A8.D9.B10.B11.C12.C13.C14.C15.A16.B17.B18.C19.C20.C二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABC8.AD9.ABC10.ABCD三、判断题1.×2.√3.×4.√5.×6.√7.×8.√9.√10.×四、简答题1.答：2026年执行的医疗质量安全核心制度共18项，具体为：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重症患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、医疗安全（不良）事件主动报告制度。2.答：胸腔穿刺术等有创操作记录应当包含以下核心内容：（1）操作基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号、操作日期及时间、操作地点、操作人员姓名及职称、助手姓名，如为教学操作需明确带教医师为第一责任人；（2）操作前评估：操作适应症评估、禁忌症排查、术前相关检查结果（凝血功能、血常规、影像学定位结果等）、术前知情同意书签署情况、局部麻醉药物皮试结果；（3）操作过程：患者体位、穿刺点定位（明确体表标志、定位深度）、消毒铺巾流程、局部麻醉实施情况、穿刺进针过程、抽出液体/气体的性状及量、术中患者的生命体征变化、术中给药情况、操作过程中出现的不良反应及处置措施；（4）操作后处理：术后穿刺点包扎情况、术后即刻生命体征、抽取标本的送检安排、术后注意事项告知情况、操作是否顺利、有无并发症；（5）操作医师及助手签名。3.答：（1）报告原则：遵循自愿性、保密性、非处罚性、公开性原则，鼓励全员主动报告，对主动报告非责任性不良事件的人员不予处罚，严格保护报告人信息；（2）报告时限：Ⅰ级（警告事件，非预期死亡或重度残疾）、Ⅱ级（不良后果事件，轻度残疾或功能障碍）事件应当在事件发生后2小时内通过医疗安全（不良）事件上报系统报告，Ⅲ级（未造成后果事件，事件发生未造成损害）、Ⅳ级（隐患事件，存在缺陷但未发生事件）事件应当在事件发现后24小时内上报；（3）分级标准：①Ⅰ级（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；②Ⅱ级（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害；③Ⅲ级（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；④Ⅳ级（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实损害。五、案例分析题答：（1）存在的违规情形：①违反急会诊制度要求：心血管内科急会诊医师因其他工作延迟到达，且到达后未规范评估患者并记录，按照要求急会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到达现场（2025版核心制度将急会诊响应时限从原10分钟优化为10分钟刚性要求，不得以其他非紧急医疗工作为由延迟）；②违反急危重症患者抢救制度及病历书写规范：抢救记录补记时间超出6小时时限要求，患者22:58抢救结束，记录于次日4:30才完成，距抢救结束超过5个半小时，接近时限边界且记录内容未体现时间节点的精确性；③违反会诊制度相关记录要求：会诊记录未明确记录会诊到达时间、患者评估内容、具体诊疗指导意见，仅笼统记录手术建议，不符合会诊记录书写规范；④违反危急值报告处置制度：检验科回报肌钙蛋白危急值后，首诊医师未在30分钟内完成处置记录，未及时跟进会诊到位情况，未尽到首诊医