比较多房囊性肾细胞癌与肾细胞癌囊性变的CT表现

CT鉴别诊断精讲多房囊性肾细胞癌与肾细胞癌囊性变的CT鉴别CT鉴别·Bosniak分级·囊壁分隔·强化模式汇报时间：202601概念与病理基础建立定义框架02CT影像特征对比逐征象拆解差异03Bosniak分级与风险量化恶性风险04鉴别诊断与临床决策从征象到治疗04CONTENTS课程导览呈现全课结构，明确学习路径概念与病理基础从病理本质理解影像差异01病理定位MCRCC是低度恶性潜能的囊性肿瘤病理定位现行分类中已更名为低度恶性潜能的多房囊性肾肿瘤，归属肾细胞癌谱系。结构特征完全由囊腔构成，间隔内仅有单个或小灶状透明细胞，无实性或膨胀性生长。诊断提示组织学形态与低级别透明细胞肾细胞癌难以区别，但生物学行为温和，故单独命名。“囊性只是形态，恶性是本质”多房囊性肾细胞癌与肾细胞癌囊性变的CT鉴别04/29010203CT鉴别诊断病理与流行病学特征发病率与人群<1%占肾肿瘤60岁中位年龄（约）1.2–2.1:1男女比多为单侧孤立病变发现方式约90%偶然发现占比因其他疾病影像检查偶然发现，绝大多数无症状病理基础2.5–13cm直径范围边界清楚，有纤维性包膜；完全由大小不等的囊腔构成，囊内为浆液性或血性液体钙化与分子特征>20%间隔内钙化约25%VHL基因突变约74%3p缺失钙化间隔内可见骨化生；与透明细胞癌分子病理密切相关多房囊性肾细胞癌与肾细胞癌囊性变的CT鉴别05/29概念辨析NCRCC是影像学诊断总称01概念边界NCRCC是影像学诊断总称，泛指含囊性成分的肾癌，包含MCRCC——这一包含关系是初学者混淆的根源。NCRCC影像学诊断总称·泛指含囊性成分的肾癌MCRCC02形成机制肿瘤中心供血不足、出血、坏死假性囊肿03Garfinkle分型最常见病理类型透明细胞型01单房囊肿型02多房囊肿型03肾癌囊性坏死04单纯性囊肿恶变多房囊性肾细胞癌与肾细胞癌囊性变的CT鉴别06/29囊壁厚且不规则，多为单房少数起源于囊肿壁上皮的结节状或乳头状生长CT鉴别诊断囊性变的病理与临床概貌流行病学与临床表现NCRCC约占肾癌的

2%至15%，好发于中老年人，男性多发，男女比例约

3比1。临床表现近似肾癌，可见肉眼血尿、腹部包块和疼痛；但囊壁较完整，肉眼血尿机会相对较少。病理特征生物学行为总体属低度恶性肿瘤，但内部实性成分的多少直接决定恶性风险高低。实性成分越多·恶性风险越高多房囊性肾细胞癌与肾细胞癌囊性变的CT鉴别07/290102外观为不规则圆形或卵圆形肿块，有纤维包膜，血供丰富常有囊性变、中心坏死、血肿或不规则钙化灶癌细胞类型以透明细胞癌常见，颗粒细胞癌、未分化癌次之03概念辨析两种病变的概念关系辨析概念关系

RELATIONSHIP囊性肾癌影像学诊断术语多房囊性肾细胞癌病理学诊断用语亚型CT读片思维路径

READINGPATH先判断肾脏囊性病变的类别属于单纯囊肿、复杂囊肿还是囊性肾癌若判断为囊性肾癌，再追问更符合哪种模式MCRCC低度恶性模式vs肾细胞癌囊性变

高风险模式从影像到病理

·

从总称到亚型

——后续CT征象对比的逻辑起点多房囊性肾细胞癌与肾细胞癌囊性变的CT鉴别08/290102CT影像特征对比逐征象对比，抓住鉴别核心02CT鉴别诊断总体形态与位置的对比MCRCC多房是常态均位于肾皮质区，类圆形或分叶状，境界清晰均由多个囊腔和分隔构成，均呈多房性改变（7/7）NCRCC形态不固定规则或不规则囊性、囊实性肿块，大小不一仅部分呈多房性，其余为单房囊性变或囊实混合37.5%呈多房性第一眼分流境界清晰、完全由薄壁多房囊腔构成→先考虑

MCRCC形态不规则、单房或囊实混合→倾向

NCRCC多房囊性肾细胞癌与肾细胞癌囊性变的CT鉴别10/29CT鉴别诊断·第一征象囊壁形态的核心差异MCRCC：菲薄规则薄而均匀·形态规则囊壁及间隔菲薄、形态规则，多数不见附壁结节部分可见囊壁间隔点状钙化病理对应纤维性包膜完整、无实性膨胀性生长NCRCC：增厚不规则厚薄不均·强化明显囊壁厚薄不均，增强后囊壁、囊内分隔及壁结节均见强化多排螺旋CT研究中，囊壁增厚与壁结节表现如下11

例全部囊壁增厚9

例壁结节读片判断囊壁如发丝般均匀菲薄→倾向MCRCC厚薄不匀、局部隆起→警惕NCRCC多房囊性肾细胞癌与肾细胞癌囊性变的CT鉴别11/29CT鉴别诊断·第二征象分隔特征对比MCRCC菲薄规则THIN®ULAR厚度<1mm厚度

<1mm，形态规整，无结节状增厚分泌期显示最清楚病理：仅纤维组织与成簇瘤细胞，无膨胀性瘤结节NCRCC粗乱不均THICK&IRREGULAR厚度>1mm厚度

>1mm，粗细不均与囊壁交界处常呈结节状增厚病理：分隔内含较多实性瘤细胞，呈浸润性生长分隔粗乱伴结节样强化，是提示

NCRCC

的重要征象。多房囊性肾细胞癌与肾细胞癌囊性变的CT鉴别12/291mm1mmCT鉴别诊断·囊液密度囊液密度对比20HU囊液CT值量化分水岭以

20HU

为界衡量囊液密度，是量化区分两类病变的核心阈值病变囊液CT值≤20HU囊液CT值>20HUMCRCC72.7%少数NCRCC少数81.3%MCRCC接近水样密度，病理为浆液性内容物NCRCC密度偏高且不均，可见碎屑、絮状物、凝血块，病理为出血坏死平扫测囊腔中心区域：均匀低密度倾向MCRCC，偏高不均须考虑NCRCC多房囊性肾细胞癌与肾细胞癌囊性变的CT鉴别13/29CT鉴别诊断强化模式的对比静态征象重叠时，单看囊壁厚薄容易混淆。追踪三时相强化曲线，动态特征截然不同：MCRCC多房囊性肾细胞癌进行性延迟强化，分泌期最清楚皮质期渐进髓质期上升分泌期最清楚纤维间隔毛细血管丰富、血液缓慢灌注NCRCC肾细胞癌囊性变快进快出，皮质期明显强化皮质期明显强化髓质期快速下降分泌期持续走低实性成分血供特征11例NCRCC多排螺旋CT研究中，囊壁、囊内分隔及壁结节均有强化，且主要呈快进快出模式。多房囊性肾细胞癌与肾细胞癌囊性变的CT鉴别14/29CT鉴别诊断·征象四软组织结节的对比结节大小差异显著：MCRCC与NCRCC病灶内软组织结节大小差异具有统计学意义。P值0.003MCRCC附壁结节多数不见附壁结节即便存在，也极为细小NCRCC壁结节多排螺旋CT研究中

9/11例

出现壁结节，可位于囊壁或分隔上增强后明显强化病理对应：MCRCC无实性膨胀性生长；NCRCC含实性肿瘤成分。CT上发现增强后强化的壁结节，尤其直径较大者，强烈提示NCRCC。多房囊性肾细胞癌与肾细胞癌囊性变的CT鉴别15/29CT鉴别诊断·第五辅助征象钙化的对比MCRCC囊壁间隔点状钙化，量少细小；可伴骨化生。约20%以上间隔内可见钙化NCRCC斑点状、线条状或壳状，囊壁及分隔钙化明显，量较多。钙化本身非恶性标志，周围强化软组织成分才是关键病灶中心钙化+周围强化软组织

→

恶性特征单纯细小囊壁点状钙化

→

MCRCC常见表现多房囊性肾细胞癌与肾细胞癌囊性变的CT鉴别16/29影像特征对比·大小与边界病灶大小与边界的差异MCRCC边界清晰，体积中等2.5–13cm直径范围NCRCC体积偏大，边界模糊病变较大恶性征象更多综合判断：边界清晰的小至中等多房囊性病变倾向MCRCC；体积较大、边界模糊者须警惕NCRCC。多房囊性肾细胞癌与肾细胞癌囊性变的CT鉴别17/298例回顾中直径集中于

4–8cm有纤维包膜，与邻近肾实质分界清晰较大者恶性征象更多缺乏完整包膜、浸润性生长，分界往往不清膨胀性生长者可压迫周围肾实质形成假包膜Bosniak分级与风险分层分级标尺，量化风险03CT鉴别诊断Bosniak分级体系概述五级标尺基于CT平扫与增强，将肾脏囊性病变按恶性风险分层。级别性质恶性风险处理Ⅰ单纯性囊肿近0无需处理Ⅱ轻微复杂囊肿<5%无需处理ⅡF不确定，需随访5%–10%随访观察Ⅲ可疑恶性50%–60%推荐手术Ⅳ明确恶性>90%推荐手术自1986年提出至今，该分级始终是评估肾脏囊性病变恶性风险的经典工具。掌握各级CT判读标准，是影像医师应用这套标尺的前提。多房囊性肾细胞癌与肾细胞癌囊性变的CT鉴别19/29CT鉴别诊断Ⅲ级与Ⅳ级的CT判读标准Ⅲ级BosniakⅢ囊壁和/或分隔不规则增厚，厚度

>2mm，伴粗厚结节状钙化，增强后明确强化；分隔较Ⅱ级明显增多，但无独立强化的软组织成分。Ⅳ级BosniakⅣ在Ⅲ级基础上，出现与囊壁或分隔独立存在的可强化软组织成分，即壁结节。2019版量化判据钝缘·≤3mm增强区与分隔或壁呈钝缘，垂直测量厚度≤3mmⅢ级垂直厚度≥4mm结节垂直测量厚度≥4mmⅣ级锐角结节·无论大小与壁或分隔呈锐角的结节，无论大小直接归Ⅳ级毫米级精确区分，是影像医师准确分级的关键。多房囊性肾细胞癌与肾细胞癌囊性变的CT鉴别20/290304CT鉴别诊断两种病变的分级分布对比现状·问题同一份CT报告，ⅡF/Ⅲ级与Ⅳ级背后指向完全不同的病理类型，仅看分级无法直接定性。数据·对策陈杰等

27例手术病理证实病例中，两类病变在Bosniak分级中呈现明显分布错位。81.8

%MCRCC分布于BosniakⅡF、Ⅲ级62.5

%NCRCC分布于BosniakⅣ级ⅡF/Ⅲ级病理更可能为

MCRCC缺乏明确壁结节，停留潜在恶性区间Ⅳ级病理更可能为

NCRCC含实性成分与壁结节，达Ⅳ级标准数据来源：陈杰等27例手术病理证实病例21/29Bosniak分级·2019版2019版更新的临床意义对影像医师而言，2019版以可操作阈值降低阅片者间差异，提升MCRCC与NCRCC分级一致性，使随访与手术决策更可靠。多房囊性肾细胞癌与肾细胞癌囊性变的CT鉴别22/29核心更新：强化程度量化CT值变化

≥15HU

即判为显著强化，取代主观判断。01ⅡF级描述细化囊液密度、分隔数量与位置均获更明确界定，压缩判读灰色地带。02多模态辅助超声造影在ⅡF与Ⅲ级鉴别中的价值被强调，提供补充证据。03鉴别诊断与临床决策从征象到决策，指导临床04CT鉴别诊断鉴别诊断要点总表征象MCRCCNCRCC囊壁菲薄规则，无壁结节增厚不规则，常见壁结节分隔薄而均匀粗乱伴结节状增厚囊液分水岭

20HU清亮均匀浑浊高密度强化进行性延迟强化看分泌期快进快出看皮质期读片速查：先看囊壁

→

再看分隔

→

后判囊液与强化多房囊性肾细胞癌与肾细胞癌囊性变的CT鉴别24/29CT鉴别诊断与单纯性肾囊肿的鉴别良性基线囊壁薄如发丝、光滑均匀囊内水样密度，CT值

0–20HU无分隔、无钙化、无实性成分增强扫描无强化升级信号囊壁增厚或不规则出现实性成分并有强化囊肿周围出现软组织影出现任一信号升级为复杂囊肿或囊性肾癌Bosniak分级评估随访提示部分复杂囊肿可缓慢演变；定期随访中，间隔期内的形态变化往往是提示恶变的最早信号。多房囊性肾细胞癌与肾细胞癌囊性变的CT鉴别25/29010203CT鉴别诊断与其他囊性病变的鉴别01多房囊性肾瘤最需警惕的良性病变本质：间胚叶来源的错构瘤，切面为大小不等囊腔影像：同样呈多房囊性肿块，囊液性质与MCRCC相似差异点：囊壁被覆高柱或扁平上皮，囊腔含纤维细胞、平滑肌及幼稚间胚叶组织强化：分隔可有延迟强化，与MCRCC重叠结论：鉴别困难时需手术病理确诊02成人型多囊肾双侧弥漫是线索常为双侧，肾脏体积明显增大囊腔间见压迫萎缩的肾实质结合家族史与双肾弥漫改变可资鉴别03肾脓肿感染征象可区分壁厚薄均匀、内壁光滑，周围有水肿带结合感