预防骨科大手术深静脉血栓形成指南(草案)

风险评估·三驾马车·筛查随访预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）解读汇报时间：2026年指南解读课程导览壹风险认知流行病学与病理基础贰风险评估Caprini评分与出血评估叁基础预防早期活动与体位管理肆物理预防机械装置选择与规范伍药物预防抗凝时机与疗程陆筛查随访超声监测与出院闭环指南背景与风险认知预防重于治疗01风险认知未预防时DVT发生率高达四至六成未预防时DVT发生率40%–60%骨科大手术后，血栓形成风险居高致死性PE发生率0.5%–2.0%肺血栓栓塞症可危及生命VTE是骨科大手术的常见严重并发症涵盖深静脉血栓形成（DVT）与肺血栓栓塞症（PTE）髋部骨折风险更高创伤叠加长期卧床，血栓风险高于择期关节置换骨科大手术患者属VTE极高危人群，预防须前置，不能等症状出现预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）解读04/27发病机制魏尔啸三要素解释骨科高发机制魏尔啸三要素共同作用，构成骨科围术期VTE的病理基础：壹血流淤滞长时间止血带、下肢制动、麻醉致周围静脉扩张贰高凝状态创伤引发炎症反应与凝血系统激活叁静脉壁损伤手术与创伤直接损伤血管内皮三要素对应三类预防策略基础预防对抗淤滞物理预防促进回流药物预防抑制高凝预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）解读05/27指南解读半数以上DVT可无症状却凶险50%–80%的DVT患者无明显临床症状，隐匿起病；PE却可能作为首发症状出现，且病情凶险。预防重于治疗，防栓是规定动作而非可选项。预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）解读06/27等下肢肿胀、疼痛再干预往往已错过最佳干预窗口入院评估即同步启动预防规划不依赖症状出现，主动防栓风险评估体系先评估，再干预02风险评估Caprini模型完成风险分层壹评分分层0–1分低危2分中危3–4分高危≥5分极高危贰骨科手术直接定级THA、TKA、髋部骨折手术及多发伤患者，无论评分多少，原则上均归为极高危。叁极高危应对基础预防物理预防药物预防评分

≥10分

者列为重点关注对象预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）解读08/27风险评估患者因素与手术因素双线评估壹患者因素患者自身携带的危险因素基础状况年龄

≥60

岁肥胖BMI≥28VTE病史肿瘤合并症与用药心力衰竭呼吸衰竭糖尿病凝血异常雌激素使用贰手术因素手术相关的危险因素手术类型与时长手术时间超过

2

小时，风险显著增加麻醉方式、术中失血量大量失血致血液浓缩，推高血栓风险收治每位骨科大手术患者，先按此双线清单逐项核对。预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）解读09/27指南解读出血风险需同步单独评估入院

24小时内完成首次出血评估与血栓风险评估同步启动，避免只防栓、不管血抗凝前须系统评估、排除禁忌证出血评估与血栓评估同等重要，缺一不可依赖单一工具判断出血风险结合个体特征与手术因素综合判断适用情形中高VTE风险

＋

高出血风险先基本预防与物理预防待出血风险下降后再启动药物预防先问出血，再上抗凝。预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）解读10/27指南解读·风险评估动态评估贯穿围术期全程壹入院后贰术后叁转科后肆出院前24小时内评估不停，预防才准预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）解读11/27再评估触发条件病情变化或出现新危险因素时立即再评估术后感染、卧床时间延长→风险等级可能升高疑似肺血栓栓塞症→辅以简化版Wells评分Wells评分分层0–1分低度可能性≥2分高度可能性指导后续影像学排查基础预防措施动起来，是第一道防线03基础预防早期活动是最有效的基础预防术后活动时间轴6小时内开始床上活动24小时内床边坐起或站立两个核心动作踝泵运动每小时5分钟：勾脚尖保持5秒、绷脚尖保持5秒，以踝关节为中心环绕。股四头肌等长收缩下肢伸直，大腿肌肉紧绷10秒后放松，每日3至4组。活动越早，血流淤滞越少。预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）解读13/27基础预防体位管理与液体管理规范细节体位摆放POSITIONING壹卧床抬高下肢高于心脏水平

20至30厘米；腘窝及小腿下禁单独垫枕贰TKA（全膝关节置换）抬高患肢远端，膝关节轻度屈曲，楔形垫或软枕承托叁THA及髋部骨折患肢外展中立位，双腿间放梯形垫液体管理FLUIDMANAGEMENT无禁忌证成人每日液体入量1500至2500

毫升分次均衡补充鼓励多饮水，防止血液黏稠预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）解读14/27基础预防渐进离床与术前预康复训练术后离床三步递进壹卧坐位贰坐站位叁助行器辅助行走术后

24

小时内

尽早启动首次行走

5–10

米，逐步增加全程专人陪同，确保地面安全术前预康复同步前移踝泵运动、股四头肌与臀大肌等长收缩每

2小时翻身一次缩唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽训练前移让患者术后更快进入主动活动状态从源头降低制动带来的血栓风险预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）解读15/27物理预防措施机械增压，无创防栓04物理预防IPC与足底泵全程序贯加压壹装置选择优先IPC不可用或不耐受时，改用足底静脉泵贰使用时机术前开始术后持续至出院、下床活动或药物预防开始每日≥

6

小时理想

18

小时以上叁作用机制自足→小腿→大腿序贯加压，模拟行走肌肉泵血流增加

200%–240%频率

30

分钟/次·每日

1–2

次预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）解读17/27指南解读梯度压力袜的选择与观察壹选型与穿戴膝上型或膝下型，压力分级

I级；按腿围选尺寸，穿戴平整无褶皱，禁止下卷贰观察要点每日检查皮肤状况与肢体血运，避免过紧影响循环叁医嘱要求同步写明型号与观察要求，确保护理落实肆禁忌不用于已发生血栓综合征或复发的患者预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）解读18/27指南解读物理预防的禁忌与双侧原则先排除禁忌，再谈适用。禁用人群出现以下任一情况不宜使用充血性心力衰竭肺水肿下肢严重水肿已发生下肢DVT血栓性静脉炎肺栓塞下肢局部皮肤病变适用场景有抗凝禁忌者，物理预防是重要选择出血风险降低后，可与药物预防联合贰单侧还是双侧？双下肢无禁忌双腿同时使用患肢有禁忌对侧肢体实施开具前必查：先筛禁忌，再定单双侧方案预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）解读19/27药物预防措施精准抗凝，安全为先05指南解读低分子肝素时机与疗程要点壹核心药物与剂量低分子肝素（LMWH）为代表药物依诺肝素常用剂量，皮下注射给药4000IU每日1次·皮下注射贰三类手术，三个启动节点THA、TKA术后12小时术后12小时开始用药HFS入院即综合预防术前12小时停用，术后12小时恢复出血风险较高者延迟至术后24小时出血风险较高者启动时机延后叁疗程底线10–14天最少疗程35天THA术后延长至术前、术后4小时内不推荐用药预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）解读21/27指南解读口服抗凝药提供替代方案预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）解读22/27DOACs：固定剂量，无须常规监测利伐沙班10mg

每日1次阿哌沙班2.5mg

每日2次治疗窗宽、使用便捷，须评估肾功能与出血风险传统药物：监测负担重，一线地位弱化低分子肝素在肿瘤患者中长期疗效优于华法林华法林治疗窗窄，INR须控制在

2.0至3.0骨科大手术预防中已较少一线使用指南解读出血监测与注射操作规范壹用药前先排雷

禁忌筛查存在活动性出血、严重肝肾功能损害者避免使用。贰用药期间盯异常

出血征象牙龈出血、皮肤瘀斑、尿血、黑便；口服抗凝药患者关注呕吐情况，并监测相关实验室指标。叁注射操作

规范要点非妊娠期成年患者优先腹壁皮下注射，规范进针、推注与拔针，注射后严禁热敷、理疗。规培生执行链条评估注射观察预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）解读23/27筛查监测与随访早发现，早干预06指南解读彩超是术后DVT筛查首选首选依据无创准确敏感度高检出实况532例骨科大手术患者，术后彩超检出下肢DVT208例检出例数39.10%发生率时间窗口·检出占比术后1周79.80%术后第2周18.75%术后首周，是筛查的关键窗口。预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）解读25/27筛查监测症状预警与出院随访闭环壹超声诊断窗口3至14天术后3至14天

是下肢深静脉栓塞的主要检出时段。贰症状预警单侧小腿突然肿胀、发红、皮温升高不明原因呼