2026头颈部软组织肿瘤靶区勾画和计划设计指南解读

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床

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南

解

读头颈部软组织肿瘤靶区勾画和计划设计指南解读颈部靶区定义与勾画要点汇报时间：2026年课程导览01指南背景

与诊疗概况为何需要这份指南02颈部解剖

与淋巴结分区勾画的地基03靶区定义

与勾画原则GTV/CTV/PTV分层04计划设计

与剂量优化处方与优化策略05质控流程

与临床转化从条文到实操指南背景与诊疗概况精准放疗，始于规范勾画01指南解读·制定背景指南填补规范化放疗空白01/背景疾病特点2%～15%占软组织肿瘤1%占所有头颈部肿瘤以软组织肉瘤为主。多亚型、局部隐匿侵袭、易血行转移，常毗邻脑干、视神经、视交叉等重要危及器官。02/困境临床困境根治手术常难以完成，围手术期放疗成为关键手段。但发病率低、缺乏高级别证据与统一规范，各机构靶区勾画差异大。指南落地2024年11月17日制定国家癌症中心、国家肿瘤性疾病医疗质量控制中心及放疗质量控制专家委员会刊载《中华放射肿瘤学杂志》2025年第34卷第10期（正式版）为国内精准放疗提供一致性参考头颈部软组织肿瘤靶区勾画和计划设计指南解读04/2503/落地NCC/T-RT001正式发布指南解读明确适用范围与编制依据适用部位边界原发于头颈部，范围自颅底至锁骨上。适用病理纳入软组织肉瘤、交界性软组织肿瘤，以及良性但具侵袭性或易复发的软组织肿瘤。明确排除不适用头颈部鳞癌、腺癌、淋巴瘤、颅内胶质瘤等非软组织来源肿瘤，以及颅内中枢神经系统、上皮来源黏膜肿瘤与骨源性肿瘤。编制依据权威来源2024年WHO头颈部肿瘤分类（第5版修订版）、2024年ESTRO头颈部软组织肿瘤靶区勾画共识、2024年中国抗癌协会肉瘤专业委员会诊疗规范。临床使用前须先确认病理类型落在适用范围内，方可沿用本指南的靶区与剂量建议。头颈部软组织肿瘤靶区勾画和计划设计指南解读05/25勾画难点疾病特点决定勾画难度头颈部软组织肿瘤靶区勾画和计划设计指南解读06/25浸润超界常沿筋膜间隙生长，MRI显示实际范围可超CT可见病灶

2cm

以上，单一影像易漏画。位置险要约

60%

病例位于鼻窦、颅底及咽旁间隙，毗邻视通路、脑干，安全边界与功能保全相互掣肘。亚型复杂病理亚型

20余种

，放疗敏感性差异大——胚胎性横纹肌肉瘤敏感度可达

80%

，黏液样脂肪肉瘤边界不清。辅助手段指南强调以

DWI

序列辅助确定真实边界，病理报告须含

MDM2

等分子标志物，为个体化外扩提供依据。颈部解剖与淋巴结分区解剖不清，勾画必乱02指南解读颈部淋巴结分区的骨架分区骨架颈前区、颈后区、锁骨上区三大区域构成整体框架；颈前区再分颏下、颌下、颈静脉链等分区。颈前区颈后区锁骨上区定位逻辑分区不是死背边界，而是依托骨性、肌性、血管腺体标志定位。四大骨性基线：下颌骨下缘、舌骨、锁骨、胸骨颈静脉切迹核心分界肌：胸锁乳突肌二腹肌区分颏下与下颌下三角；肩胛舌骨肌衔接颈动脉三角与锁骨上三角斜方肌前缘构成颈外侧区后界；颈内动脉伴随颈静脉链淋巴结走行明确分区有助于精确定位肿瘤病变范围、制定放疗计划并评估疗效。头颈部软组织肿瘤靶区勾画和计划设计指南解读08/25指南解读·分区示范II区解剖与分区更新II区是颈静脉链淋巴结上段，头颈部淋巴转移的高发区域与多源汇流点。解剖边界上界颅底、第1颈椎横突下缘前界下颌下腺后缘、二腹肌后腹后缘下界舌骨体下缘后界胸锁乳突肌后缘内侧界颈内动脉内缘、斜角肌外侧界胸锁乳突肌内缘引流与转移亚区更新头颈部软组织肿瘤靶区勾画和计划设计指南解读09/25接收颏下、下颌下、腮腺、咽后等区域次级引流直接收纳鼻腔、鼻咽、口咽、喉、中耳等原发组织淋巴液鼻咽癌、口咽癌、喉下咽癌均易出现II区转移既往以颈内静脉后缘划分

IIa/IIb2025年鼻咽癌国际放疗指南建议摒弃亚区分割，将II区作为完整区域统一勾画目的：简化流程，规避分割勾画带来的漏照风险指南解读引流规律指导靶区选择先问引流，再定边界头颈部肿瘤沿组织间隙、神经血管束直接浸润，并可沿潜在扩散空间蔓延；淋巴转移遵循引流规律。II区是第一站多数头颈部恶性肿瘤的淋巴转移第一站即

II区，其转移状态同时决定外科颈清扫范围与放疗淋巴引流区设置。高危因素II区淋巴结转移、短径增大、包膜外侵犯是降低总生存率、增加复发风险的独立高危因素。勾画前动作结合原发灶位置与引流路径，先明确哪些淋巴分区需要纳入靶区，再谈具体边界。头颈部软组织肿瘤靶区勾画和计划设计指南解读10/25“靶区定义与勾画原则层级分明，边界有据03指南解读三层次靶区的核心逻辑靶区定义严格遵循

ICRU83号报告

确立的GTV→CTV→PTV层级逻辑，严禁跳级定义或概念混淆。GTV看见的病灶临床查体或影像学检查可见的恶性肿瘤范围，包括原发肿瘤与转移淋巴结。CTV推测会侵犯的范围在GTV基础上纳入亚临床病灶及潜在扩散区域。PTV确保剂量覆盖的安全几何空间在CTV基础上考虑摆位误差、器官运动等因素外扩形成的体积，用于计划设计与剂量给予。三者职责不同、来源不同，勾画时必须逐层推导，不可只勾PTV或凭空跳层。头颈部软组织肿瘤靶区勾画和计划设计指南解读12/25指南解读根治性放疗GTV的整合勾画GTVp整合勾画原发灶纳入

CT增强强化区、MRIT1增强高信号区、DWI受限区、PET高代谢区，多序列对照，不只看单一序列神经周浸润：超出影像可见神经受累端

1.5cm

纳入GTVp；受累神经延伸至颅底孔道时，包含整个孔道结构GTVnd判定标准转移淋巴结淋巴结短径

≥1cm；或短径＜1cm但合并坏死、环形强化或

SUVmax≥3.0、ADC值≤1.0×10⁻³mm²/s实操中逐条核对标准，避免把炎性淋巴结或生理性摄取误勾为阳性转移灶。头颈部软组织肿瘤靶区勾画和计划设计指南解读13/25指南解读·GTVtb术后靶区的瘤床思路先纠一个盲点：术后放疗没有GTVp与GTVnd概念，以瘤床为核心重新界定靶区。瘤床替代原发肿瘤部位与颈部淋巴结（尤其包膜受侵处）→勾画为

GTVtb、GTVnd-tb。无包膜受侵不勾GTVnd-tb，需照射的颈部区域直接纳入

CTV1

与

CTV2。唯一例外R2切除或术后影像见残存→单独勾画

GTV

并给予高量放疗。GTVtb的边界应大于术前影像所示GTVp；残存或镜下切缘阳性时，须在GTVtb范围内另勾残存灶

GTVp。勾画参考切缘距肿瘤

＜1mm

按近切缘处理；手术瘢痕、引流管入口、神经血管探查情况均须纳入。头颈部软组织肿瘤靶区勾画和计划设计指南解读14/25指南解读CTV外扩的分层原则先定病理分级，再定外扩距离——不默认统一外放。高级别高级别肉瘤2–3cm外扩至潜在微浸润区低级别低级别肿瘤1–1.5cm外扩距离适当收敛浸润性浸润性亚型1–2cmGTV外扩至水肿带边缘术后术后病例1cmCTV涵盖阳性切缘周围1cm及引流淋巴结区级别越高、侵袭性越强，亚临床播散范围越广，外扩越要充足；反之适当收敛，避免正常组织受量过高。头颈部软组织肿瘤靶区勾画和计划设计指南解读15/25指南解读·靶区勾画细节神经浸润与孔道结构的特殊处理播散路径肿瘤沿三叉神经分支、面神经等向颅底孔道蔓延，单纯勾画软组织肿块极易遗漏沿神经的微小扩散。勾画要求超出影像学可见神经受累端

1.5cm

纳入GTVp；受累神经延伸至颅底孔道时，须包含整个孔道结构，如翼腭窝、翼上颌裂。操作习惯沿神经血管束逐层追踪，重点核查颅底孔道是否受累。漏画即使剂量精确，仍会因靶区边界不足导致复发。头颈部软组织肿瘤靶区勾画和计划设计指南解读16/25计划设计与剂量优化剂量给对，计划才稳04指南解读处方剂量与分割的基本框架靶区分次剂量总剂量/次数GTV2–2.2Gy66Gy/30次CTV1—由GTV外扩5mm给予CTV22Gy/次60Gy/30次CTV31.64–1.8Gy50–54Gy/30次分层给量逻辑：剂量梯度与靶区确信度梯度相匹配。国内亦有单位采用GTV分次剂量

2.12Gy、总剂量

69.96Gy/33次

的方案。“理解分层给量的逻辑，比记住某一个具体数字更重要。头颈部软组织肿瘤靶区勾画和计划设计指南解读18/25指南解读·剂量更新同步整合推量方案解析2025版指南引入同步整合推量（SIB），突破传统

2Gy/次

分割模式。未分化肉瘤方案PTV160Gy/25fPTV266.5Gy/25f两靶区25次内同步整合推量配套新危及器官约束：视神经

Dmax≤50Gy剂量均100%来自2025版指南原文SIB核心优势同一计划每次治疗中，病灶区与预防照射区同时给予不同单次剂量避免序贯推量的总疗程延长与剂量衔接问题一次计划完成，疗程与衔接难题同步化解限定条件主要针对对放疗相对耐药的未分化肉瘤等亚型并非所有头颈部软组织肉瘤的一律选择，须结合病理与分期审慎应用个体化评估，避免无差别套用推量方案头颈部软组织肿瘤靶区勾画和计划设计指南解读19/25指南解读危及器官限量的刚性约束先看

OAR，再谈覆盖——危及器官限量是计划优化的前置红线Dmax限量脑干、视路最大剂量硬性上限≤54

GySIB同步加量视神经SIB同步加量条件下限量≤50

Gy严格控量脊髓、唾液腺严格控制剂量，防放射性脊髓炎与口干严格控制为什么是刚性约束传统照射下≥3级口干症发生率高达

40%，推动

VMAT

等调强技术优化剂量跌落梯度。冲突时的顺序靶区剂量提升不得以突破

OAR

限量为代价；两者冲突时，先保OAR安全，再求靶区覆盖的合理折中。头颈部软组织肿瘤靶区勾画和计划设计指南解读20/25质控流程与临床转化规范落地，质控兜底05体位固定与质控体位固定是几何精度的基石头肩一体式热塑膜固定配合咬合垫与舌压器固定—验证—校正构成闭环，任何一步省略都会侵蚀勾画与计划的几何基础。固定STEP1头肩一体式热塑膜+个性化咬合垫、舌压器；眶周肿瘤加用眼球固定罩验证STEP2治疗前CBCT；SBRT患者加光学体表追踪，阈值

0.5mm校正STEP3系统误差≤0.5mm、随机误差≤1mm；体位偏差≥1mm

立即校正头颈部软组织肿瘤靶区勾画和计划设计指南解读22/25影像质控多模态影像的准备标准影像采集质量直接决定勾画上限，三类影像各有硬指标。CT定位扫描与增强时相层厚

1mm

薄层扫描，范围颅顶至胸锁关节下

2cm平扫+双期增强：动脉期延迟

25s、静脉期延迟

60s怀疑血管受累或神经周浸润，加扫

120s

延迟期CT值校准误差

≤20HUMRI融合序列与配准要求定位前

1周内

3.0T

序列T1

平扫加增强压脂、T2

压脂、DWI（b=0、800、1500s/mm²）刚性加形变配准，融合误差

≤1mmADC≤1.2×10

×10⁻³mm²/s异常信号区与T1增强压脂高信号区，是GTV核心参考PET-CT融合权重与假阳性排除融合权重

30%PET+70%CT/MRISUVmax≥2.5

高代谢区纳入GTV参考须排除假阳性：术后炎症、拔牙创、腮腺生理性摄取2024年多中心数据PET-CT融合使GTV勾画准确率提升

18%靶区漏画减少

12%头颈部软组织肿瘤靶区勾画和计划设计指南解读23/25指南解读临床病理信息与MDT闭环MDT讨论备齐四项关键信息再启动勾画病理分级WHO软组织肿瘤分级：G1

低级别、G2