肌肉骨骼肿瘤手术围手术期管理培训

临床教学专题肌肉骨骼肿瘤手术围手术期管理术前评估·麻醉管理·术中处理并发症防治·快速康复汇报时间：2026年CONTENTS课程导览01术前

评估

与准备风险识别与基线优化02麻醉

管理方案选择与风险防控03术中

处理

与出血控制无瘤操作与止血策略04术后

并发症

防治感染血栓假体风险05ERAS

快速康复循证措施加速恢复05术前评估与准备评估先行，风险可控01围手术期管理·患者教育围手术期评估启动与患者教育启动节点宣教形式一对一讲解书面手册视频宣教内容覆盖骨肉瘤病理手术与放化疗知识术后镇痛早期活动管道与切口护理并发症识别出院后随访节点效果闭环评估宣教效果后，对特殊患者开展个性化指导，形成评估—反馈—强化的闭环。肌肉骨骼肿瘤手术围手术期管理培训04/2724–48小时入院内完成首次宣教，尽早建立认知基线1–2天术前强化答疑，巩固关键知识点家属同步家属同步参与，共同掌握照护要点围手术期管理心理评估与营养支持并行心理线入院48小时内完成量化评估，按分层干预01焦虑、失眠

→

镇静催眠药02高分或抑郁倾向

→

联合心理治疗师03康复患者分享经验营养线入院24小时内使用

PG-SGA

筛查白蛋白＞35

g/L前白蛋白＞200

mg/L能量30

kcal/(kg·d)蛋白质1.5–2.0

g/(kg·d)两条线并行，把患者术前状态调整到最能耐受手术的水平。肌肉骨骼肿瘤手术围手术期管理培训05/27围手术期管理贫血纠正与合并症管控先行贫血纠正男＜130g/L·女＜120g/LHb低于此值即诊断贫血铁剂

联合rHuEPO缺铁性贫血治疗方案叶酸+维生素B₁₂非缺铁性贫血补充血小板＜50×10⁹/L先予纠正血糖管控7.8–10.0mmol/L空腹血糖控制目标糖化血红蛋白＞7.5%择期手术推迟3–5天心肺功能手术风险25%–30%心功能Ⅲ级推迟至Ⅱ级及以上心功能Ⅳ级须先纠正并发症风险升至27%FEV1＜预计值50%时术后肺部并发症戒烟2周吸烟者肺部感染风险降低40%肌肉骨骼肿瘤手术围手术期管理培训06/27围手术期管理感染风险筛查与麻醉前准备01感染筛查先行检测

ESR、CRP、IL-6异常者进一步检查感染控制后再择期手术02皮肤与习惯准备术前1周清洁手术区域术前1天脱毛剂备皮戒烟戒酒≥2周03功能锻炼提前教手术肢体肌群等长收缩腹式呼吸与有效咳嗽助行器使用演示04超前镇痛口服选择性COX-2抑制剂05麻醉前ERAS禁食术前6h禁食固体术前2h口服清流质术前2h口服400mL12.5%碳水化合物饮料无高误吸风险者适用，减少饥饿与胰岛素抵抗肌肉骨骼肿瘤手术围手术期管理培训07/27麻醉管理麻醉精准，安全护航02麻醉方案优选全麻联合神经阻滞方案首选全身麻醉联合神经阻滞或椎管内麻醉肿瘤麻醉三目标镇痛确切恢复快免疫影响小神经阻滞减少阿片用量

→

降低免疫抑制与术后恶心呕吐常用阻滞坐骨神经阻滞、腰丛阻滞麻醉诱导丙泊酚2–2.5mg/kg

联合瑞芬太尼麻醉维持七氟烷吸入

联合瑞芬太尼静泵肌肉骨骼肿瘤手术围手术期管理培训09/27老年、高危患者常规加麻醉深度监测术前评估骨肿瘤麻醉的术前导航01化疗史

→

肾功能顺铂化疗可致肾损伤，麻醉中须严格控制液体入量。02放疗史

→

气道颈部放疗后可能出现气道狭窄，提前准备困难气道预案，纤维支气管镜插管为备选。03器官功能排查确认心、肺、肝、肾功能及抗凝药停用时间，避免术中出血与药物蓄积。04分期与病史明确肿瘤类型与分期（骨肉瘤

Enneking分期、骨巨细胞瘤

Campanacci分期）。病史、体格、气道、化验四维齐备，麻醉风险方能降至最低。肌肉骨骼肿瘤手术围手术期管理培训10/27围手术期管理苏醒期管控与特殊体位风险监测与循环目标躁动处理先排查疼痛、尿潴留、缺氧等诱因，再用药：特殊体位风险显微骨肿瘤手术要求肌肉骨骼肿瘤手术围手术期管理培训11/27恢复室持续监测

SpO₂

与呼气末二氧化碳血压波动不超过基础值

±20%右美托咪定

0.2–0.7μg/kg/h或丙泊酚小剂量镇静避免暴力约束颈椎手术坐位→空气栓塞风险升高俯卧位→易压迫眼睛颈椎不稳定或强直→清醒状态下纤维支气管镜插管、摆放体位维持稳定循环，禁用血管收缩药物术后持续镇痛，保障患肢血供术中处理与出血控制血供优先，无瘤操作03术中处理原则血供优先与无瘤操作01无瘤操作广泛切除边界是骨肿瘤切除的第一原则。不接触、少挤压、先阻断；探查由远及近切口顺皮纹，完整切除活检瘢痕，减少肌肉剥离术野以

≥3000mL生理盐水冲洗，加强神经血管保护02血供优先先识别并处理滋养血管，贯穿切除全程。先识别并处理滋养血管，源头掌控血供降低出血，维持清晰术野保证切除的完整性与安全性两条原则贯穿全程，是减少局部复发与术中风险的关键。肌肉骨骼肿瘤手术围手术期管理培训13/27围手术期管理·出血控制出血控制的三大策略01术前介入骨盆、骶骨等高血运骨肉瘤，可选选择性血管栓塞或腹主动脉球囊阻断，从源头降低出血。02术中降压控制性降压：平均动脉压维持

50–65mmHg，单次持续时间

＜30分钟。03药物止血氨甲环酸切皮前5–10分钟按

15–20mg/kg

静滴，关闭切口前局部应用

1–2g，手术时长

＞3小时追加剂量。04止血带配合上肢压力高于收缩压

50mmHg、下肢高于

100mmHg，单次使用时间

＜2小时。三者联合，把失血量控制在可管理范围。肌肉骨骼肿瘤手术围手术期管理培训14/27危机应对流程术中大出血的危机应对01启动信号立即识别手术野大量涌血，伴进行性血压下降、心率增快02双线并行外科控制主刀宣布「大出血」，立即压迫、钳夹或填塞循环支持建立大口径静脉通路，按

1:1:1

通知血库取红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板03输血与止血氨甲环酸首剂

1g

静推床旁凝血监测（TEG/ROTEM）指导成分输血，避免盲输04损伤控制出血难控时暂关切口转入ICU纠正「死亡三角」：低体温、酸中毒、凝血障碍大量输血后注意补钙肌肉骨骼肿瘤手术围手术期管理培训15/27术后并发症防治早识别，早干预04保肢术后并发症保肢术后的感染与假体风险感染是保肢术后最棘手的并发症假体机械并发症同样不容忽视术后必须按医嘱定期复查影像学与功能评估；切口异常、肢体肿胀或疼痛加重时应及时就诊。肌肉骨骼肿瘤手术围手术期管理培训17/27发生率约

5%–15%

，多出现在术后数周至数月表现：切口红肿、渗液、持续疼痛或发热假体周围感染常需长期抗感染治疗，部分病例需取出假体旋转铰链式假体10年生存率约

60%–80%青少年活动量大、骨骼仍在发育，失败率相对更高失败后需翻修手术术后远期并发症骨不连、复发与血栓风险骨不连10%–20%发生率瘤段骨灭活再植或异体骨移植后，骨愈合可能受阻，与化疗抑制成骨、局部血供受损及固定稳定性有关。局部复发5%–10%发生率广泛切除边界不足时发生，部分病例需改行截肢；规范新辅助化疗与精确术前影像评估是降低复发的关键。深静脉血栓40%–60%未预防时发生率大型骨科手术未预防时发生率显著升高，肿瘤高凝状态是重要促进因素。切口异常、突发肢体肿胀伴疼痛

→

尽快行血管超声检查肌肉骨骼肿瘤手术围手术期管理培训18/27围手术期管理VTE风险分层与物理预防Caprini评分分层0–1分低危2分中危3–4分高危≥5分极高危极高危患者术前

12小时

启动低分子肝素预防性抗凝。三大物理预防手段01梯度压力弹力袜02间歇充气加压装置03足底静脉泵中高危患者优先物理预防，尤其存在抗凝禁忌或高出血风险者；待出血风险降低后再联合药物预防。基本预防必须落实术前教育术后早期活动抬高患肢避免下肢静脉穿刺肌肉骨骼肿瘤手术围手术期管理培训19/27VTE药物预防药物抗凝与预防时限首选方案首选·低分子肝素依诺肝素

4000IU皮下注射，每日1次；术后6–12小时启用备选磺达肝癸钠2.5mg每日1次出血风险高者，启用时机延迟至术后

24小时硬膜外导管拔除延迟拔管者，低分子肝素须在拔管

2–4小时后应用，避免椎管内血肿。预防时限01骨盆髋臼骨折：药物或物理预防

10–14天，可延长至术后

28–35天02多发骨折或高风险：延长至术后

4周16.5%国内文献显示，新鲜下肢骨折抗凝后

DVT发生率仍达16.5%，规范预防不可松懈。肌肉骨骼肿瘤手术围手术期管理培训20/27ERAS快速康复少受苦，早下床，早回家05加速康复外科·ERASERAS理念与全程集束化管理01发展脉络02核心理念：集束式管理

BundleCare减少手术应激早期康复干预多学科协作优化疼痛管理早期进食活动03政策推动2023年国家卫生健康委发布《关于进一步推进加速康复外科有关工作的通知》，推动构建「诊、治、管、康」全流程高效医疗服务体系。对骨肿瘤患者而言，ERAS不是简单求快，而是以循证措施降低并发症、缩短住院时间。肌肉骨骼肿瘤手术围手术期管理培训22/271997丹麦外科医生

HenrikKehlet

首先提出2001与Wilemore正式给出「加速康复外科」概念2007黎介寿院士引入中国ERAS术前环节术前优化与预康复缩短禁食、预康复训练与合并症优化，为快速恢复打基础禁食方案调整传统术前

12小时

禁食、6小时禁水现行术前

6小时

禁食固体、2小时

可饮含碳水化合物的清饮料目的：减少饥饿与胰岛素抵抗导尿管：手术时间≤3小时不常规放置预康复训练关节置换术前：股四头肌训练+平衡训练肥胖患者（BMI＞30）：术前减重

5%–10%合并症优化血糖、血压控制至目标范围降低术中风险，为术后快速恢复创造条件肌肉骨骼肿瘤手术围手术期管理培训23/27ERAS术中环节术中优化：微创、保温与液体管理01微创入路优先选择不切断肌肉的术式，如髋关节置换直接前方入路（DAA），减少软组织损伤与出血。目标：减少创伤应激02限制性输液术后每天液体总量控制在

1500mL

以内，避免过度输液引发组织水肿、影响伤口愈合。目标：防止组织水肿03全程保温监测核心体温并维持

36–37°C，使用暖风毯与加温输液，防止低体温导致凝血功能障碍和感染风险。目标：降低感染风险肌肉骨骼肿瘤手术围手术期管理培训24/27术后快速康复多模式镇痛与早期活动镇痛按时给药，不追疼痛30%–50%全膝关节置换术前股神经阻滞，术后24小时疼痛评分降低活动抓住6–24小时时间窗术后当天坐起术后次日站立术后6–24小时医护指导下下床引流管

24–48小时内拔除，甚至不放置进食同步推进术后6小时进清流质术后24小时内过渡至正常饮食维持肠道功能、避免肠粘连肌肉骨骼肿瘤手术围手术期管理培训25/27多模式组合：术前非甾体药+术中神经阻滞+