多发性骨髓瘤18364

医学教学课件多发性骨髓瘤：从浆细胞恶变到精准治疗浆细胞肿瘤·CRAB·精准治疗汇报时间：2026年课程导览从病理到治疗的四章递进01疾病本质

与流行病学浆细胞恶变与人群分布02临床表现

与发病机制CRAB症状背后的病理损伤03诊断标准

与危险分层IMWG体系与细胞遗传学04治疗策略

与前沿进展四药联合到免疫治疗01疾病本质与流行病学浆细胞的失控增殖，是理解一切临床表现的起点病理起点浆细胞恶性增殖奠定疾病本质正常浆细胞终末分化的B淋巴细胞，合成并分泌具有保护作用的免疫球蛋白；增殖与凋亡受严格调控，骨髓有核细胞中占比通常不超过

5%。恶变转折染色体易位、基因突变等遗传学事件使浆细胞摆脱调控，进入无序增殖。病理后果大量挤占骨髓造血空间，持续分泌结构单一、无免疫功能的单克隆免疫球蛋白——M蛋白。M蛋白的双重危害M蛋白既丧失抗感染能力，又在体内广泛沉积，成为骨骼、肾脏等多器官损伤的分子根基。多发性骨髓瘤：从浆细胞恶变到精准治疗04/27发病机制·细胞遗传学染色体异常驱动恶性转化染色体结构异常约50%患者受累1IGH易位14号染色体免疫球蛋白重链位点与伙伴基因融合217p13缺失累及

TP53

抑癌基因，与疾病进展和耐药显著相关31q21扩增独立不良预后标志基因突变驱动RAS家族（NRAS、KRAS）、MYC

等癌基因激活突变，进一步推动浆细胞增殖失控。遗传易感性MM并非典型遗传病，但存在家族聚集倾向：2–4倍直系亲属患病风险为普通人群的2至4倍多发性骨髓瘤：从浆细胞恶变到精准治疗05/27自然病程前驱病变提供早期干预窗口多发性骨髓瘤并非一步跃迁形成，绝大多数病例经两级前驱病变渐进发展。MGUS第一级前驱病变低水平M蛋白骨髓浆细胞

<10%无终末器官损害1%年进展风险（约）渐进发展SMM第二级前驱病变克隆负荷升高尚无

CRAB

靶器官损害骨髓浆细胞比例M蛋白水平血清游离轻链比值细胞遗传学异常进展风险依据上述指标显著分层识别前驱状态并分层监测，是实现早筛早诊、赢得干预时机的关键。多发性骨髓瘤：从浆细胞恶变到精准治疗06/27流行病学老龄化背景下的流行病学特征年龄相关老年高发第3

位中国血液系统常见恶性肿瘤59

岁中国中位发病年龄69

岁欧美中位发病年龄——中国发病显著早于欧美发病率随老龄化上升2.7/10

/10万全人群发病率（另一口径1.6/10/10万）18793

例年新诊断病例1.6

:1男女比约值男性略多于女性人群差异与免疫衰老非洲裔发病率更高，东亚约为欧美的

1/3；M蛋白阳性率随年龄上升：5

%70岁以上M蛋白阳性率约值12

%80岁以上M蛋白阳性率达值多发性骨髓瘤：从浆细胞恶变到精准治疗07/2702临床表现与发病机制症状分散而隐匿，CRAB是识别疾病的钥匙临床表现CRAB四联征锁定临床识别起病隐匿、表现异质，早期可数月至十余年无症状，极易误诊为骨科、肾病或普通贫血。CRAB四联征——四组最具诊断价值的靶器官损害：CC

高钙血症恶性浆细胞分泌破骨细胞活化因子RR

肾功能损害异常轻链沉积损伤肾小管AA

贫血骨髓瘤细胞侵占造血微环境BB

骨病破骨活化导致溶骨性破坏“掌握CRAB框架，是识别这一“沉默的骨髓杀手”的第一道门槛。”多发性骨髓瘤：从浆细胞恶变到精准治疗09/27临床表现·骨病与高钙血症骨病与高钙血症共源于破骨活化破骨活化是共同枢纽恶性浆细胞与骨髓微环境相互作用，分泌破骨细胞活化因子，打破骨重建平衡局部后果溶骨性骨破坏70%–80%骨痛发生率·首发症状多见于腰骶部、胸背部与肋骨活动后加重，常规止痛效果有限轻微外力即可致病理性骨折，影像呈穿凿样溶骨病变全身后果高钙血症骨基质溶解释放钙入血，引发一系列全身代谢表现：典型表现多尿口渴恶心便秘乃至意识模糊血钙水平随骨基质持续溶解而升高，症状由泌尿、消化道延及中枢神经系统“骨病与高钙血症是同一病理链的两端：破骨过度活化的局部表现与全身代谢后果。”多发性骨髓瘤：从浆细胞恶变到精准治疗10/27临床表现·肾损害肾损害源于轻链沉积与高钙负荷90%患者出现蛋白尿（泡沫尿）高发且起病隐匿约半数确诊时已有肌酐升高或肾小球滤过率下降双重损伤通路

DUALPATHWAYS轻链管型堵塞肾小管轻链经肾小球滤过后，与

Tamm-Horsfall蛋白结合形成管型，堵塞肾小管并诱发间质炎症高钙血症叠加损伤高钙血症进一步加重肾小管损伤临床谱系低白蛋白血症、蛋白尿骨髓瘤肾病终末期肾病“老年患者不明原因肾功能不全，应常规排查

M蛋白，以免错失早期干预时机。多发性骨髓瘤：从浆细胞恶变到精准治疗11/27致病机制贫血与感染反映造血与免疫抑制双重打击：恶性浆细胞同时摧毁造血与免疫贫血机制>90%发生率随病情进展加重感染机制异常单克隆免疫球蛋白增多·挤压正常多克隆抗体受抑临床线索贫血乏力、苍白、活动后气短；血涂片见红细胞缗钱状排列感染肺炎球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌等细菌感染；带状疱疹等病毒感染增多多发性骨髓瘤：从浆细胞恶变到精准治疗12/27恶性浆细胞侵占骨髓，抑制红系造血肾功能损害致促红细胞生成素不足体液免疫缺陷，易反复感染临床表现高黏滞与淀粉样变性构成特殊表现高黏滞综合征M蛋白显著升高使血浆黏滞度上升，出现头晕、视物模糊、视网膜病变，严重者突发晕厥或意识障碍。IgA型多见IgG3型多见淀粉样变性单克隆轻链片段沉积于舌、皮肤、心脏、胃肠道等组织，造成多器官形态与功能改变。舌体肥大心肌肥厚肝脾肿大周围神经病变外周神经受累异常轻链与蛋白沉积累及外周神经，引起肢体麻木等感觉障碍。“认识这些非典型表现，有助于减少因症状分散导致的跨科误诊与漏诊。多发性骨髓瘤：从浆细胞恶变到精准治疗13/2703诊断标准与危险分层从M蛋白到细胞遗传学，层层递进锁定诊断诊断标准IMWG诊断标准确立双核心原则双核心原则：证实克隆性浆细胞+证明靶器官损害或生物学高危阈值这一框架把「发现克隆」与「证明伤害」统一，避免仅凭M蛋白存在即过度诊断多发性骨髓瘤：从浆细胞恶变到精准治疗15/27克隆证据骨髓单克隆浆细胞≥

10%或活检证实髓外浆细胞瘤血清或尿中检出单克隆M蛋白伤害证据血M蛋白≥

3g/dL或24小时尿M蛋白≥500mg寡分泌型/轻链型免疫固定电泳+血清游离轻链联合验证诊断标准CRAB与SLiM双轨量化终末损害诊断需满足至少一项终末器官损害或骨髓瘤相关事件。CRAB经典损害·器官损伤已发生高钙血症校正血清钙

>2.75mmol/L肾功能损害肌酐清除率

<40ml/min

或血清肌酐

>177μmol/L贫血血红蛋白

<100g/L

或较正常下限下降

>20g/L骨病影像学证实至少一处溶骨性病变SLiM生物学高危标志·诊断关口前移骨髓克隆浆细胞比例≥60%血清游离轻链比值≥100，且受累轻链绝对值

≥100mg/LMRI检出局灶性骨破坏SLiM无需等待器官损害即可启动治疗，把诊断关口前移至生物学进展阶段。多发性骨髓瘤：从浆细胞恶变到精准治疗16/27诊断评估分层检测体系覆盖血液与骨髓证据确诊骨髓瘤依赖三层证据链，逐层锁定克隆性浆细胞。血液学检查血清蛋白电泳检出

γ区致密M峰，是识别单克隆免疫球蛋白的关键。尿液检查对轻链型骨髓瘤尤为重要。骨髓检查金标准确诊的金标准，以标记证实克隆性。血、尿、骨髓三层证据，共同支撑诊断分型与基线评估。多发性骨髓瘤：从浆细胞恶变到精准治疗17/27血常规、肝肾功能、电解质血清蛋白电泳与免疫固定电泳血清游离轻链、β2微球蛋白乳酸脱氢酶24小时尿蛋白电泳免疫固定电泳尿轻链定量骨髓涂片：明确浆细胞比例骨髓活检联合免疫组化CD38、CD138、κ/λ轻链

等标记证实克隆性细胞遗传学评估FISH检测指导细胞遗传学危险分层必检位点1q21扩增17p缺失t(4;14)t(11;14)t(14;16)t(14;20)蓝底标记为高危异常位点；青绿标记为预后相对较好位点高危异常17p缺失t(4;14)t(14;16)t(14;20)与较短无进展生存期及耐药密切相关t(11;14)

整体预后相对较好R-ISS分层结合

血清β2微球蛋白·白蛋白·乳酸脱氢酶·FISH结果低危中危高危诱导方案强度移植策略维持治疗选择实现个体化诊疗多发性骨髓瘤：从浆细胞恶变到精准治疗18/27诊断与鉴别鉴别诊断：排除M蛋白相关疾病血清检出M蛋白不等于多发性骨髓瘤，需与一组浆细胞或B细胞疾病鉴别。前驱状态MGUS与冒烟型骨髓瘤：缺乏靶器官损害，是骨髓瘤的前驱病变。其他排除项反应性浆细胞增多症转移癌的溶骨性病变鉴别要点结合骨髓克隆比例、M蛋白类型、器官损害模式综合判读。华氏巨球蛋白血症（WM）淋巴浆细胞浸润骨髓，分泌

IgMAL型淀粉样变性轻链沉积，核心为器官功能不全孤立性浆细胞瘤单发骨或骨外病灶，无全身骨髓受累POEMS综合征多发性神经病变、器官肿大、内分泌异常、M蛋白、皮肤改变组合出现多发性骨髓瘤：从浆细胞恶变到精准治疗19/2704治疗策略与前沿进展从不可治愈到慢病管理，治疗格局正在重塑一线治疗四药联合重塑初治治疗格局新诊断骨髓瘤一线治疗已进入四药联合时代方案构成Dara-VRd2026年中国指南优先推荐1达雷妥尤单抗抗CD38单抗2硼替佐米蛋白酶体抑制剂3来那度胺免疫调节剂4地塞米松糖皮质激素机制协同靶向CD38抑制蛋白酶体调节免疫三通路并行较三药方案显著提高

MRD阴性率，缓解更深、更持久达雷妥尤单抗皮下制剂将给药时间从数小时大幅缩短，显著改善治疗依从性数小时约5分钟这一升级标志着治疗从传统化疗迈入以免疫靶向药物为基石的新阶段多发性骨髓瘤：从浆细胞恶变到精准治疗21/27巩固治疗自体干细胞移植巩固深度缓解移植地位ASCT仍是适合移植患者的巩固治疗金标准生存获益·中位生存期延长至8–10年“核心价值最大程度清除残留肿瘤细胞，为长期无进展生存奠基。序贯时机有效诱导治疗后尽早移植；中高危患者获益更突出，高危者可在首次移植后

6个月内

行二次移植。移植后路径按危险分层决定是否巩固→来那度胺等药物维持治疗。年龄边界65–70岁患者须经经验丰富团队完成严格体能评估后决定。多发性骨髓瘤：从浆细胞恶变到精准治疗22/27复发难治·新药拓展CD38单抗与ADC拓展靶向武器库CD38单抗

Anti-CD38mAb伊沙妥昔单抗、国产菲泽妥单抗（境斐）相继获批；后者于

2026年8月

全球首次上市，为人源化CD38单抗，为一线治疗后复发患者提供国产新选择。BCMA靶向ADC

BCMA-directedADC玛贝兰妥单抗是全球首个抗BCMAADC，以“抗体+细胞毒药物”双模态攻击骨髓瘤细胞。Bela-DRd研究·ESMO2026不适合移植初诊患者的联合方案Bela-DRd：联合来那度胺与地塞米松，用于不适合移植的初诊患者。91.7%总缓解率81.3%MRD阴性率门诊给药可行多发性骨髓瘤：从浆细胞恶变到精准治疗23/27免疫治疗进展双特异性抗体开启现货型免疫治疗核心优势现货可用、无需定制，直击复发难治骨髓瘤。作用机制BCMA×CD3T细胞衔接器T细胞CD3T细胞特立妥单抗Teclistamab双特异性T细胞衔接器骨髓瘤BCMA骨髓瘤细胞重定向T细胞杀伤肿瘤临床证据MajesTEC-9三期研究入组既往

1–3线治疗、以抗CD38和来那度胺耐药为主的人群，单药治疗：71%降低疾病进展或死亡风险40%降低死亡风险准入进展2026年3月拟纳入突破性治疗品种NCCN2026.V2

新增BCMA×CD3双抗

Linvoseltamab，用于四线以上复发难治患者多发性骨髓瘤：从浆细胞恶变到精准治疗24/27前沿进展CAR-T疗法推动治疗关口前移疗效数据已跨过关键门槛anito-celBCMA靶向97%总缓解率93%MRD阴性率OL-101双靶点BCMA/CD19100%总缓解率100%MRD