腰椎管狭窄症中西医结合诊疗指南2023年

EVIDENCE-BASEDGUIDELINE腰椎管狭窄症中西医结合诊疗指南（2023年）解读循证指南中西医结合临床实践汇报时间：2026课程导览腰椎管狭窄症中西医结合诊疗指南（2023年）解读01疾病认知与指南背景建立疾病本质与指南权威性02中西医结合诊断辨病与辨证双轨路径03中医非手术疗法经典名方与非药物疗法04手术决策与术后管理手术适应证与围手术期管理CONTENTS疾病认知与指南背景循证规范，指导临床腰椎管狭窄症中西医结合诊疗指南（2023年）解读01腰椎管狭窄症属中医痹证01西医定义腰椎管绝对或相对狭窄，刺激压迫马尾神经或脊神经根，诱发神经功能障碍。03分类与人群分先天性和获得性两类；获得性中以退变性最常见，多见于中老年。02中医归属属“痹证”范畴，以腰腿酸痛为主症。病机为本虚标实：本肝肾亏虚标风寒湿邪与瘀血痹阻04退变机制椎间盘突出+椎体后缘骨赘+黄韧带肥厚或钙化+小关节增生内聚+椎板增厚共同使椎管有效容积减少，形成机械性压迫腰椎管狭窄症中西医结合诊疗指南（2023年）解读04/27疾病概述·定义与归属60岁以上患病率近两成≈11

%LSS普通人群发病率19.4

%60岁以上人群患病率患病率随年龄递增一个关键错位影像学狭窄程度与临床症状并不完全对应——诊疗复杂性正在于此。严重狭窄可无症状轻微狭窄可症状剧烈动态因素参与：神经微循环障碍、缺血、炎性介质释放损害集中于行走能力与生活质量老龄化加速下，规范中西医结合诊疗、形成可操作循证推荐，具有明确临床价值。腰椎管狭窄症中西医结合诊疗指南（2023年）解读05/27第一章·流行病学与疾病负担首部中西医结合循证指南现状缺口6部国际LSS指南及共识6部国内指南但长期缺乏中西医结合循证指南本指南定位首部中西医结合治疗LSS循证指南适用于各种程度LSS患者制订路径调研归类合并临床问题共识会议明确待解决临床问题1发起单位中国中西医结合学会·中华中医药学会·中华医学会2组织者中国中医科学院望京医院

朱立国院士和高景华教授3注册号PREPARE-2022CN715国际实践指南注册平台4工作组构成中医骨伤西医骨科中西医结合骨科康复医学临床药学期刊编辑指南方法学专家腰椎管狭窄症中西医结合诊疗指南（2023年）解读06/27指南背景GRADE分级支撑推荐意见证据质量四级EVIDENCEA高B中C低D极低推荐强度两级RECOMMENDATION1强推荐2弱推荐检索范围CochraneLibrary、PubMed、Embase、知网、维普、万方、Uptodate检索时限建库至

2022年11月20日，发表前补检索方法学依据《WHO指南制订手册（2014版）》《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》质量控制AGREEⅡ工具+RIGHT报告规范理解该分级体系，是准确解读后续推荐等级的前提。GRADE分级体系：证据质量（高A／中B／低C／极低D）×

推荐强度（强1／弱2）07/27方法学中西医结合诊断先辨病，后辨证腰椎管狭窄症中西医结合诊疗指南（2023年）解读02间歇性跛行是核心症状核心特征步行一定距离后下肢疼痛、乏力，被迫停下休息；前倾、前屈、蹲位或坐位可缓解，行走后复现。2伴随表现特定神经根受压出现对应神经根的根性症状马尾神经受压会阴区感觉异常，甚至二便功能障碍3鉴别要点特征神经源性跛行血管性跛行体位关系前屈缓解与体位无关症状分布沿神经分布区扩散局限足背动脉搏动正常搏动减弱体位相关性变化是快速锁定诊断方向的关键。腰椎管狭窄症中西医结合诊疗指南（2023年）解读09/27辨病诊断·核心症状症状多体征少的特征核心特征症状多、体征少静态查体1腰椎前凸变平、活动范围减少2直腿抬高试验通常阴性3腰过伸试验可阳性4严重者出现根性体征：肌力减退、感觉减退、腱反射减弱动态评估1观察站立、后伸、行走后的症状变化2动态评估比单次静态查体更具诊断价值鉴别要点直腿抬高阴性→

指向

LSS腰椎间盘突出症起病急、单侧根性痛为主、直腿抬高多阳性体征·影像学·症状——三者相互印证，方可形成可靠的责任节段判断腰椎管狭窄症中西医结合诊疗指南（2023年）解读10/27辨病诊断·第二维度影像学三件套定位狭窄1X线先筛查侧位片椎管正中矢状径小于

13mm

即提示狭窄；功能位摄片可发现椎体失稳。2CT看骨性压迫清晰显示椎管周围组织增生、突出椎间盘对硬膜囊及神经根的压迫，骨性结构评估优势明显。3MRI定责任节段兼具CT优点，对硬膜囊、椎间盘、神经根状态观察更直接，可呈现椎管病理状态全貌，是评估软组织压迫的首选。三者结合定位狭窄部位与程度，并与临床症状、体征相互验证，确保诊断节段一致。腰椎管狭窄症中西医结合诊疗指南（2023年）解读11/27第三章·诊断依据三大证型覆盖常见病机1风寒痹阻证风寒湿邪侵袭经络，痹阻不通治

法祛风散寒、通络止痛代表方蠲痹汤2气虚血瘀证气虚推动无力，血行不畅，瘀滞腰府治

法补气活血、通络止痛代表方补阳还五汤3肝肾亏虚证肝肾精血不足，筋骨失养治

法补益肝肾、补气养血代表方独活寄生汤核心病机·本虚标实三证型同源于“本虚标实”核心病机，虚实侧重不同，选方用药随之调整。腰椎管狭窄症中西医结合诊疗指南（2023年）解读12/27中医辨证·三大证型舌脉症候辨识三证型1风寒痹阻证腰腿酸胀重着、拘紧痉挛，遇冷加重舌舌淡、苔白腻脉脉沉紧2气虚血瘀证腰背酸痛难久坐、疼痛缠绵，面色少华、神疲乏力舌舌质瘀紫、苔薄脉脉弦紧3肝肾亏虚证腰腿酸痛无力，劳累后甚、休息可缓，精神疲倦、肌肉瘦削舌舌淡苔薄白脉脉沉细三证可兼夹并见，如气虚血瘀与肝肾亏虚同现者并不少见，应据实随证加减。准确辨识证型是选方与定疗程的前提，也是中西医结合诊疗路径中承前启后的关键环节。腰椎管狭窄症中西医结合诊疗指南（2023年）解读13/2704·辨证分型中医非手术疗法辨证选方，内外兼治腰椎管狭窄症中西医结合诊疗指南（2023年）解读03蠲痹汤治风寒痹阻证推荐等级2D辨证论治基础上采用适用证型风寒痹阻型LSS，遇冷加重、肌肉拘紧者尤宜。方剂出处《医宗金鉴》经典名方。1组成附子当归黄芪炙甘草官桂羌活防风2功效祛风散寒、通络止痛，缓解疼痛、改善腰椎功能，不良反应较少。3用法每日一剂，早晚饭后半小时温服，每次

200mL，连服

4周。4可及性所含饮片均已纳入

2021年国家基本医疗保险，临床可及性与依从性较好。腰椎管狭窄症中西医结合诊疗指南（2023年）解读15/27中药辨证用药·经典名方补阳还五汤治气虚血瘀推荐等级

2C出自《医林改错》配伍逻辑补气与活血并施，气旺则血行君黄芪重用补气——气旺则血行活血化瘀当归尾赤芍川芎桃仁红花地龙通络止痛临床证据针对气虚血瘀证LSS的循证表现缓解疼痛具有一定效果改善腰椎功能不良反应轻微用法用量每日一剂，早晚饭后半小时温服饮片已纳入2021年国家基本医保200

mL每次温服剂量4

周连服疗程腰椎管狭窄症中西医结合诊疗指南（2023年）解读16/27辨证选方·气虚血瘀证独活寄生汤治肝肾亏虚1方源与等级独活寄生汤推荐等级2D出自

《备急千金要方》·经典名方2组成·十五味独活桑寄生杜仲牛膝细辛秦艽茯苓肉桂心防风川芎人参甘草当归芍药干地黄功效：补益肝肾、补气养血3标本兼顾治标祛风散寒除湿治本补肝肾、益气血适用人群：年老体虚、筋骨失养者缓解疼痛、改善腰椎功能，不良反应报道较少4用法每日一剂·连服

4周早晚饭后半小时温服，每次200mL饮片已纳入2021年国家基本医疗保险腰椎管狭窄症中西医结合诊疗指南（2023年）解读17/27辨证选方·肝肾亏虚证丹鹿通督片中成药方案适用证型气虚血瘀或肝肾亏虚型LSS；瘀阻督脉所致间歇性跛行。用法用量3次/日4片/次·口服1个月为1个疗程方案定位通督活血、补益兼顾，两型均适用；便于携带与长期服用，适合门诊及依从性要求较高的场景。疗效评估结合疼痛与腰椎功能指标动态变化，疗程结束后评估是否调整方案。腰椎管狭窄症中西医结合诊疗指南（2023年）解读18/27中西医结合治疗·中成药路径针刺循经取穴改善功能适用对象腰背部伴下肢疼痛的

LSS患者，针刺可改善疼痛症状与日常生活能力。取穴原则循经取穴，以足太阳膀胱经、督脉、足少阳胆经为主，选穴集中在腰背部与下肢。常用穴位肾俞大肠俞夹脊命门腰阳关环跳阳陵泉委中悬钟昆仑操作与疗程30分钟得气后留针3次/周治疗频次2个月疗程约作用机制疏通经络、调节气血，减轻神经根周围无菌性炎症与肌肉痉挛，与中药内服形成内外互补。疼痛明显但暂不具备手术指征者，针刺可作为保守治疗的核心手段之一。腰椎管狭窄症中西医结合诊疗指南（2023年）解读19/27非手术治疗·针刺疗法针刀松解与推拿调衡1针刀松解针对结构压迫与粘连适用范围黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄所致

LSS作用机制通过松解粘连降低椎管内压力、改善血循环，缓解疼痛并恢复腰椎功能3–7

天同一治疗点间隔10–21

天疗程2推拿调衡松解肌肉·调整小关节适用范围局部软组织痉挛、椎间小关节紊乱治疗作用减轻疼痛、改善功能隔日1

次治疗频次2–4

周疗程选择依据：避免无差别应用针刀针对结构压迫与粘连；推拿侧重松解肌肉、调整小关节。须结合影像狭窄类型与查体软组织状态。确保操作安全腰椎管狭窄症中西医结合诊疗指南（2023年）解读20/27非药物外治·第三章手术决策与术后管理精准决策，加速康复腰椎管狭窄症中西医结合诊疗指南（2023年）解读04三条手术适应证划界1保守治疗无效下肢症状伴或不伴腰痛、间歇性跛行，经

3个月及以上系统保守治疗

无明显疗效且进行性发展。2神经功能进行性丧失出现进行性神经功能丧失，需尽快干预。3马尾综合征症状、体征与影像学检查一致，属神经危急状态。逐条对照评估：符合适应证者及时转诊手术，可保守者继续规范非手术治疗，形成分层管理路径。腰椎管狭窄症中西医结合诊疗指南（2023年）解读22/27手术治疗·适应证椎管减压手术是核心术式推荐等级分层RECOMMENDATION中重度症状椎管减压手术1B推荐等级下肢症状为主、无腰椎失稳单纯手术减压1B推荐等级75岁及以上可考虑手术减压2C推荐等级术式与原则依狭窄位置、责任节段选择术式：经显微内镜椎管减压术/传统开放式椎板减压术核心原则：维持脊柱稳定性前提下充分减压，避免过度切除导致节段失稳高龄患者决策综合评估全身状况与手术耐受性，权衡获益与风险后个体化决策，不以年龄一概排除手术可能。腰椎管狭窄症中西医结合诊疗指南（2023年）解读23/27手术治疗·SURGICALTREATMENT迅速恶化宜开放减压融合1A神经功能迅速恶化时，行开放减压融合或不融合术1决策依据减压方式依狭窄位置与受累节段确定是否融合看术前有无腰椎失稳、减压范围是否可能导致不稳2紧急评估对象a肌力进行性下降b感觉平面扩展c马尾神经症状加重出现上述表现，应尽早影像学复查并制定手术方案腰椎管狭窄症中西医结合诊疗指南（2023年）解读24/27手术治疗·急症干预推荐等级微创减压与撑开装置1A级两类微创术式均获

1A级推荐，对脊柱稳定性影响小，可优先考虑于严格把握适应证的合适患者。PILD经皮影像引导腰椎减压术PercutaneousImage-guided