骨质疏松及其药物治疗

临床教学·药物治疗专题骨质疏松及其药物治疗从骨重建失衡到分层用药汇报时间：2026CONTENTS课程导览四章结构，从疾病机制到药物治疗与综合管理，建立本课完整学习地图疾病与诊断基础定义、机制与DXA标准基础与抗吸收药物钙剂、维生素D、双膦酸盐、地舒单抗促形成与特殊药物特立帕肽、雷洛昔芬、降钙素综合管理与指南更新治疗策略与食养指南01020304疾病与诊断基础认识沉默的骨骼杀手01疾病总论骨质疏松是一种代谢性骨病定

义以骨量减少、骨微结构退化、骨强度下降为特征的全身性骨骼疾病，导致骨骼脆性增加、骨折风险显著上升。四联征01骨量低下02骨微结构破坏03骨强度下降04骨折风险升高流行病学19.2%–20%50岁以上人群患病率32%65岁以上患病率32.1%50岁以上女性患病率，约为同龄男性两倍关键提示早期几乎无症状，常在骨折后才被发现，故称“沉默的杀手”；骨质疏松是代谢性骨病而非单纯缺钙——这是理解后续药物治疗逻辑的前提。骨质疏松及其药物治疗04/23发病机制骨重建失衡是核心发病机制骨骼是持续「拆旧建新」的活组织：成骨细胞分泌骨基质并促进矿化，破骨细胞溶解骨组织、释放钙磷。骨重建动态平衡骨量轨迹约30岁骨量达峰值每年约2%女性更年期起骨质流失加速约10年快速流失持续期骨质疏松及其药物治疗05/23失衡即发病UNBALANCEDREMODELING破骨吸收＞成骨形成骨小梁稀疏、骨皮质变薄调节因素：甲状旁腺激素、降钙素、雌激素、维生素D及多种细胞因子两条关键通路RANKL促进破骨细胞分化成熟→骨吸收增加硬化蛋白抑制成骨反应→骨形成受损0102危险因素与临床表现危险因素决定筛查重点01不可控因素年龄·女性·遗传背景>70%70岁以上人群患病率超过

70%2–3倍母亲有髋部骨折史者，子女风险增加

2至3倍02可控因素激素·疾病·生活方式03临床表现疼痛·变矮·骨折约

50%

的椎体骨折早期无明显外伤史，仅表现为“衣服变长、裤脚拖地”——提示临床需主动筛查，而非等待症状。骨质疏松及其药物治疗06/23绝经后雌激素“断崖式”下降，破骨活性增强长期使用糖皮质激素或质子泵抑制剂；甲亢、慢性肾病低体重、吸烟、过量饮酒、钙与维生素D摄入不足、久坐少动腰背钝痛，久坐久站后加重身高缩水超过

3厘米、驼背，提示多节段椎体压缩脆性骨折好发于椎体、髋部、前臂远端与肱骨近端诊断标准·规培必背考点DXA骨密度T值是诊断金标准诊断核心：双能X线吸收法（DXA）国际公认金标准，WHO推荐测量以下三个部位：腰椎股骨近端桡骨远端适用人群绝经后女性与

50岁以上男性，参照WHO标准判读T值。特殊人群改用Z值儿童、绝经前女性及50岁以下男性：Z值≤-2.0

视为"低于同年龄段预期范围"。其他手段的局限超声与定量CT：缺乏公认诊断标准X线平片：骨量丢失超过

30%

才显示异常，无法用于早期诊断T值=与同种族同性别青年峰值骨密度比较的标准差≥-1.0骨量正常T值在正常范围01-2.5~-1.0骨量减少低于峰值但未达诊断界值02≤-2.5骨质疏松达到诊断界值03≤-2.5严重骨质疏松且合并脆性骨折04骨质疏松及其药物治疗07/23诊断与评估脆性骨折与风险评估工具诊断路径不止看T值：满足任一条件即可诊断髋部或椎体脆性骨折中轴骨DXA测定

T值≤-2.5骨量减少合并肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折脆性骨折：指站立高度或更低位置跌倒等轻微外力所致，以椎体压缩性骨折最常见。FRAX风险评估综合年龄、性别、体重、骨折史、糖皮质激素使用等因素，计算未来10年主要骨质疏松性骨折与髋部骨折概率。药物干预指征≥3%FRAX提示10年髋部骨折风险≥20%主要骨质疏松性骨折风险或

T值≤-2.5

确诊者，启动药物干预。辅助检查：鉴别继发性骨质疏松血钙血磷碱性磷酸酶25-羟基维生素D甲状旁腺激素β-CTXP1NP骨质疏松及其药物治疗08/23010203基础治疗与抗骨吸收药从基石到一线02基础治疗钙剂与维生素D构成基础治疗钙与维生素D是所有抗骨质疏松药物的前提，不足则后续治疗缺乏基础。钙剂维生素D特殊人群边界骨质疏松及其药物治疗10/2301每日元素钙目标：1000–1200mg优先膳食+补充剂共同实现常见剂型：碳酸钙、枸橼酸钙02每日推荐：800–1000IU目标：血清25(OH)D≥30ng/mL，低于此阈值需补充03肝肾功能不全者：选用活性维生素D及类似物——阿法骨化醇、骨化三醇、艾地骨化醇可作为地舒单抗、特立帕肽联用的基础补充剂04钙与维生素D是基础，不是全部严重骨质疏松必须联合抗吸收或促形成药物单纯补钙无法逆转已发生的骨量丢失常用药物·双膦酸盐双膦酸盐抑制破骨细胞活性结构基础P-C-P

基团·焦磷酸盐稳定类似物与羟基磷灰石高度亲和，特异结合于骨重建活跃区域。作用机制效力分层40%–70%椎体、髋部骨折风险降低含氮品种（阿仑膦酸钠、唑来膦酸）作用更强；含氮侧链抗骨吸收强度远高于第一代依替膦酸钠。常用品种阿仑膦酸钠唑来膦酸利塞膦酸钠伊班膦酸钠米诺膦酸骨质疏松及其药物治疗11/230102被破骨细胞摄取干扰甲羟戊酸代谢途径抑制破骨细胞活性并诱导凋亡减少骨吸收、增加骨密度0304双膦酸盐双膦酸盐的临床用药要点口服与静脉，两条给药路径口服清晨空腹，200毫升温水送服，服药后保持直立≥30分钟，防食管刺激静脉唑来膦酸每年一次滴注，适合口服不耐受或依从性差者禁忌肌酐清除率

<35ml/min

时禁用疗程与药物假期疗程口服制剂建议用

5年、最长

10年；静脉唑来膦酸高骨折风险者用

3年、极高风险者用

6年。药物假期稳定期可暂停

1–2年

并监测骨代谢指标，出现新发骨折、骨密度显著下降或T值回落至

-2.5

以下时重启治疗。罕见不良反应，风险可量化颌骨坏死万分之一至十万分之一原发骨质疏松患者中发病率仅此水平非典型股骨骨折3.2–50例/10万人年绝对风险约为此区间一过性流感样症状3天内首次用药后出现，多在3天内缓解骨质疏松及其药物治疗12/23010203药物治疗·RANKL抑制剂地舒单抗：长效抑制骨吸收机

制全人源化

RANKL单抗阻断RANKL与破骨细胞前体

RANK

结合抑制破骨细胞生成·活化·存活用法60mg皮下注射每6个月一次

长效便利不经肾脏代谢，肾功能不全、肝损害者均无需调整剂量。停药风险停药后骨密度可快速下降、骨量反弹；停药前必须衔接双膦酸盐等抗吸收药物。监测定期查血钙；重度肾损害或透析者低钙风险更高，须保证钙剂与维生素D

摄入。罕见不良反应颌骨坏死·非典型股骨骨折骨质疏松及其药物治疗13/23010203促骨形成与特殊药物重建骨量的另一条路径03促骨形成类药物特立帕肽促进新骨形成机制核心间歇给药，反向利用PTH重组人甲状旁腺激素

rhPTH(1-34)，每日一次皮下注射

20微克内源性持续高水平PTH促骨吸收小剂量间歇给药选择性刺激成骨细胞活性促进骨基质合成与矿化，显著提升腰椎与髋部骨密度适用人群：极高骨折风险多发椎体或髋部骨折骨密度极低双膦酸盐治疗无效安全警戒常见注射部位反应、头晕、恶心、一过性高钙血症监测监测血钙与骨转换标志物禁用重度肾功能不全、骨骺未闭合的青少年抗吸收药在“保量”，特立帕肽在“增量”骨质疏松及其药物治疗15/23010203疗程管理疗程衔接防止骨量回撤01疗程上限：特立帕肽限定

18–24个月促形成期结束后，新生骨缺乏抗吸收维持会被快速代谢，导致骨量回撤。02序贯是核心原则完成促形成疗程后，必须立即衔接地舒单抗或双膦酸盐，巩固骨密度成果。03双机制协同先促形成、再抑吸收，最大化提升腰椎与髋部骨密度，适用于骨折极高风险患者。特立帕肽·促形成地舒单抗·抑吸收04联用边界地舒单抗联合特立帕肽提升骨密度效果显著；同机制抗吸收药物之间不建议常规联用。05疗效监测：骨转换标志物据此判断药物是否起效。P1NP上升——促形成期β-CTX下降——抗吸收期骨质疏松及其药物治疗16/23药物各论·雷洛昔芬雷洛昔芬选择性调节雌激素受体机制：组织选择性激动选择性激动骨骼与胆固醇代谢的雌激素受体，维持骨量；对乳腺、子宫无刺激，不增加子宫内膜癌风险。适应症与用法预防和治疗绝经后女性骨质疏松；每日

60mg

口服，不限进餐时间，老年患者无需调量。疗效边界显著降低椎体骨折发生率髋部骨折获益未被证实考点·安全性安全考点静脉血栓栓塞风险与激素替代治疗相近，相对危险性约

2.32，治疗前

4个月内风险最大已有冠心病或高卒中风险者，卒中死亡风险增加禁忌：肝功能不全、重度肾功能不全、妊娠、静脉血栓病史、乳糖不耐受用药期间子宫出血均视为异常，需全面检查骨质疏松及其药物治疗17/23010203药物精讲·降钙素降钙素用于缓解骨痛降钙素管痛，不管长期骨量缓解严重骨质疏松性骨痛的辅助手段，而非长期抗吸收治疗药物。定位已变不再是常规长期抗吸收药，而是缓解严重骨质疏松性骨痛的辅助手段——尤其针对新发椎体压缩性骨折后的急性疼痛。短期联合可用可与地舒单抗、特立帕肽或罗莫索珠单抗短期联用缓解骨痛；但联合不推荐作为常规长期方案。边界依据与双膦酸盐、地舒单抗相比，降钙素抗吸收作用有限，长期获益证据不足。用药注意皮下注射与鼻喷剂型均有；需监测过敏反应，疗程宜短。骨质疏松及其药物治疗18/23“01020304综合管理与指南更新从药物到全程管理04食养指南·落地目标2026食养指南更新营养目标“铁三角”协同钙、维生素D、优质蛋白质缺一不可01钙1000–1200

mg/日50岁以上每日摄入，优先膳食补充02维生素D≥30

ng/mL血清

25-羟基维生素D

水平目标03蛋白质1.2–1.5

g/kg·日优质蛋白占比

≥50%每日食谱底线300mL奶+50g大豆相当量豆制品+100g鱼或精瘦肉+1枚鸡蛋喝骨头汤补钙是误区；高盐、过量咖啡与碳酸饮料加速钙流失。骨质疏松及其药物治疗·国家卫健委2026食养指南20/23非药物干预措施运动与生活方式协同管理运动处方每周至少

150分钟中等强度负重及肌肉强化运动，改善灵活性、力量、姿势与平衡，延缓骨量丢失。动作禁区避免冲击性强的跳跃、跑步，以及前后弯腰的仰卧起坐、划船——这些动作可能诱发椎体压缩性骨折。推荐形式太极拳、八段锦等传统运动，对骨质疏松症与肌少症均有积极防治作用。生活干预戒烟限酒、减少咖啡因摄入、适度日晒促进维生素D合成。防跌倒管理改善居家照明、安装扶手与防滑垫、及时验配眼镜与助听器，与药物治疗互补，共同实现预防骨折目标。骨质疏松及其药物治疗21/230102030405分层治疗主线依据风险分层选择药物骨折高风险初选口服双膦酸盐阿仑膦酸钠

或

利塞膦酸钠不耐受者改用

唑来膦酸

或

地舒单抗；钙剂与维生素D贯穿所有方案。极高骨折风险·满足任一条件即升级0124个月内发生脆性骨折02骨密度T值低于

-3.003治疗期间再发骨折