2026年DIP付费管理实施方案

2026年DIP付费管理实施方案为深入贯彻《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）、国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号）及《关于做好2025年DIP支付方式改革重点工作的通知》（医保办发〔2025〕12号）要求，进一步优化医保基金使用效率，规范医疗机构服务行为，提升医保管理精细化水平，结合本统筹地区实际，制定本实施方案。一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的医保基金管理原则，以“总额预算、病种分值、月度预拨、年度清算”为核心机制，构建“分组科学、标准合理、结算规范、监管严格”的DIP付费体系，推动医保从“按项目付费”向“按价值付费”转变，促进医疗机构加强内涵管理，实现医保基金使用效率、医疗服务质量、参保人员满意度“三提升”。（二）基本原则1.总量控制，动态调整。以统筹地区上年度医保基金实际支出为基础，结合参保人数、缴费基数、医疗费用增长等因素，合理确定年度DIP总额预算，原则上不超过统筹基金可支付部分的70%（含门诊慢特病等其他支付方式）。2.科学分组，差异定价。基于区域内近3年住院病例数据，建立覆盖95%以上住院病种的DIP分组库，按“临床过程相似性、资源消耗可比性”原则设定病种分值，对中医、儿科、急危重症等特殊病种给予10%-20%的分值系数倾斜。3.激励约束，质效挂钩。将医疗服务质量（如CMI值、低风险组死亡率、次均费用增长率）、医保基金使用合规性（如目录外费用占比、重复收费率）、患者满意度（如平均住院日、15日再住院率）等指标纳入清算考核，考核结果与年度清算资金直接挂钩，考核扣减比例不低于清算总额的5%。4.信息支撑，精准管理。依托国家医保信息平台，建立覆盖“数据采集-分组审核-费用结算-监管分析”全流程的DIP智能管理系统，实现病例上传、分值计算、费用审核的自动化处理，数据实时上传率需达到100%。（三）工作目标2026年1月1日起，统筹地区二级及以上公立医疗机构（含中医、妇幼保健机构）全面实施DIP付费，其他定点医疗机构（一级及未定级）同步纳入，覆盖参保人员住院费用的85%以上；年内完成DIP分组库动态调整，新增20-30个区域特色病种；智能审核覆盖率达100%，医保基金不合理支出较上年度下降5%；医疗机构次均住院费用增长率控制在3%以内，药占比（不含中药饮片）降至28%以下，检查检验收入占比降至25%以下。二、实施范围与对象（一）实施范围本统筹地区行政区域内所有医保定点住院医疗机构（含公立、民营），具体名单由医保经办机构于2025年12月20日前向社会公示。（二）覆盖人群统筹地区职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员（含异地就医直接结算人员）在定点医疗机构发生的符合住院指征的住院医疗费用（含日间手术、中医非药物治疗等特殊服务）。（三）除外情形以下费用不纳入DIP付费范围，按原付费方式结算：1.国家和省级集中带量采购未中选药品、高值医用耗材超医保支付标准部分；2.因工伤、交通事故、医疗事故等第三方责任引发的医疗费用；3.按床日付费的精神病、安宁疗护等长期住院病例（单次住院超过30天）；4.经医保部门认定的新技术、新项目（需提前3个月申报备案）。三、核心运行机制（一）总额预算管理1.预算编制：年度DIP总额预算=（统筹地区上年度住院医保基金支出×1.03）×70%。其中，1.03为医疗费用合理增长系数（近3年实际增长率低于3%的，按实际增长率计算），70%为DIP付费占比（门诊慢特病、按床日付费等其他方式占30%）。2.预算分配：总额预算按“历史贡献+质量绩效”双因素分配，其中历史贡献权重60%（以医疗机构2023-2025年DIP实际结算费用的平均值为基数），质量绩效权重40%（以2025年度考核得分折算）。分配公式：医疗机构年度预算=统筹地区总额预算×（机构历史基数/区域总历史基数×0.6+机构考核得分/区域平均考核得分×0.4）（二）病种分组与分值计算1.数据采集与清洗：医疗机构于每月5日前通过医保信息平台上传上月全部住院病例数据（包括患者基本信息、诊断编码、手术/操作编码、费用明细、药品/耗材使用等），医保经办机构通过智能审核系统对数据完整性（必填字段缺失率＜1%）、规范性（诊断编码符合ICD-10/ICD-9-CM-3标准）、合理性（费用与服务匹配度）进行校验，校验不通过的病例退回重传，当月未完成上传的病例延迟至下月结算。2.病种入组规则：采用国家医保局《DIP病种分组与分值计算技术规范（2025版）》，以主诊断（经手术治疗的取主要手术对应的诊断，未手术的取主要诊断）、主要操作（有手术或介入治疗的取等级最高的操作）为核心，结合患者年龄、性别、并发症/合并症（CC/MCC）等因素，将病例分为核心病种（覆盖80%病例，组内病例数≥100例）、综合病种（覆盖15%病例，组内病例数50-99例）、其他病种（覆盖5%病例，组内病例数＜50例）三类。3.分值计算方法核心病种分值=（区域内该病种近3年次均医保基金支出/区域平均次均医保基金支出）×100。其中，区域平均次均医保基金支出=区域内所有核心病种次均医保基金支出的加权平均值（权重为各病种病例数占比）。综合病种分值=核心病种中相似临床路径病种的分值均值×1.1（考虑病例异质性）。其他病种分值=区域平均次均医保基金支出对应的分值（即100分）×1.2（鼓励收治疑难病例）。中医特色病种（如针灸、推拿治疗的中风后遗症）分值在上述计算基础上上浮15%，儿科病种（0-14岁患者）上浮10%。4.动态调整机制：每年12月启动分组库调整，对病例数连续2年＜30例的病种予以合并，对次均费用波动超过20%的病种重新计算分值（需经专家论证会确认），调整结果于次年1月1日起执行。（三）费用结算流程1.月度预拨：医保经办机构于每月20日前，按医疗机构上月申报病例分值总和×（统筹地区月均预算/区域上月总分值）的80%预拨资金。预拨公式：月度预拨金额=（机构上月申报分值/区域上月总分值）×统筹地区月均预算×80%（注：统筹地区月均预算=年度总额预算/12）2.年度清算：次年3月底前完成年度清算，清算资金=（机构年度实际分值/区域年度总分值）×统筹地区年度总额预算已预拨金额±考核奖惩金额。其中：考核奖惩金额=年度清算资金基数×（考核得分-85分）×0.5%（考核满分100分，85分为合格线，每高于1分奖励0.5%，每低于1分扣减0.5%，扣减上限为清算资金基数的20%）。考核指标包括：•医疗质量（CMI值≥1.0得10分，每降低0.1扣2分；低风险组死亡率≤0.1%得10分，每升高0.05%扣3分）；•费用控制（次均费用增长率≤3%得15分，每超1%扣5分；目录外费用占比≤8%得15分，每超1%扣4分）；•服务效率（平均住院日≤区域均值得10分，每超1天扣2分；15日再住院率≤5%得10分，每超1%扣2分）；•数据质量（病例上传及时率100%得10分，每降低1%扣1分；编码准确率≥98%得10分，每降低1%扣2分）。3.结余留用与超支分担医疗机构年度清算后结余资金（清算金额＞实际发生符合规定的医保基金支出）的70%留用，用于医院学科建设或人员绩效；30%纳入统筹基金风险调剂金。超支部分（清算金额＜实际发生符合规定的医保基金支出）由医疗机构自行承担60%，医保基金分担40%（最高不超过超支额的50%），连续2年超支的医疗机构需提交整改方案，整改期内预算增长率下浮2%。四、全流程监管体系（一）智能审核与实时监控1.依托医保智能监管系统，对DIP病例实施“事前提醒、事中拦截、事后追溯”全流程审核，重点监控以下行为：高套分值（将低分值病种升级为高分值病种，如将“慢性支气管炎”（分值80）升级为“慢性支气管炎伴急性发作”（分值120））；分解住院（同一患者15日内无合理理由再次住院，且两次住院诊断相关）；过度医疗（检查检验项目与诊断无关、使用与病情不符的高价药品/耗材）；数据造假（诊断编码、手术编码与实际诊疗不一致，费用明细与收费票据不符）。2.智能审核规则库包含200条以上的逻辑校验规则（如“急性阑尾炎手术病例必须包含‘阑尾切除术’操作编码”“肺炎病例使用抗生素天数≤14天”），审核结果实时推送医疗机构，医疗机构需在5个工作日内反馈整改情况，逾期未整改的按违规金额的2倍扣减清算资金。（二）现场检查与专家评审1.医保行政部门每年组织不少于2次现场检查，抽查比例不低于定点医疗机构总数的30%，抽查病例数不低于医疗机构年度申报病例的5%。2.对智能审核和现场检查中发现的争议病例（如分值认定分歧、费用合理性存疑），由医保经办机构组织临床、医保、药学等多学科专家（不少于5人）进行集体评审，评审结果作为最终处理依据。（三）信用评价与联合惩戒1.将DIP付费相关行为纳入定点医疗机构医保信用评价体系，设置“高套分值”“分解住院”“数据造假”等10项扣分项（每项扣5-20分），“CMI值提升”“目录外费用下降”等5项加分项（每项加3-10分），年度信用等级与医保协议续签、预算分配、评优评先直接挂钩。2.对严重违规行为（如虚构病例套取基金、恶意数据造假），依法依规暂停医保结算、追回违规资金（并处2-5倍罚款），情节严重的解除医保协议，纳入医疗保障失信联合惩戒对象名单，向社会公开曝光。五、信息化支撑保障（一）系统建设要求1.医疗机构需完成HIS系统与国家医保信息平台DIP模块的接口改造，实现病例信息（诊断、操作、费用）的自动提取、编码匹配、分值计算，接口符合《医疗保障信息系统接口标准（2025版）》要求。2.医保经办机构DIP管理系统需具备“数据采集-分组审核-费用结算-监管分析”四大核心功能，支持实时查询医疗机构病例上传进度、分值分布、费用趋势等数据，生成月度/年度运行分析报告（包括基金支出结构、病种费用排名、异常指标预警等）。（二）数据安全管理1.严格遵守《中华人民共和国数据安全法》《个人信息保护法》，对患者姓名、身份证号等敏感信息进行脱敏处理，医疗机构和医保部门工作人员不得泄露病例数据。2.建立数据备份与恢复机制，每日自动备份DIP相关数据，备份数据存储于符合国家等级保护三级要求的灾备中心，确保数据丢失后可在24小时内恢复。六、组织实施保障（一）强化组织领导成立由医保局、财政局、卫生健康委、市场监管局等部门组成的DIP付费改革领导小组（组长由医保局主要负责人担任），负责统筹协调政策制定、争议处理、考核评估等工作，每季度召开1次联席会议，研究解决改革推进中的重大问题。（二）加强培训宣传1.医保经办机构于2025年12月组织开展全员培训（覆盖医疗机构医保办、信息科、临床科室负责人），重点讲解DIP分组规则、分值计算、结算流程及监管要求，培训课时不少于16学时，考核合格后方可上岗操作。2.通过官方网站、微信公众号、医院宣传栏等渠道，向参保人员宣传DIP付费的目