2026年DRGs相关理论知识考核试题及答案

2026年DRGs相关理论知识考核试题及答案满分：100分考试时间：120分钟一、单项选择题（共20题，每题1.5分，合计30分）1.依据2026版国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组规则，核心分组（ADRG）的首要分组依据是（）A.手术操作类型B.疾病诊断系统C.患者年龄分层D.并发症/合并症严重程度答案：B解析：CHS-DRG分组遵循“先诊断系统、后操作类型、再个体特征”的逻辑，首要依据为ICD-10编码对应的疾病诊断系统，共涵盖26个主要诊断大类（MDC）。2.某三甲医院2026年收治急性心肌梗死行PCI术患者共1200例，对应DRG组权重为1.8，该组病例年度总权重为（）A.1200B.2160C.3240D.4320答案：B解析：DRG组总权重=组内病例数×组权重，即1200×1.8=2160。3.下列关于DRG付费中“低风险病例死亡”的判定标准，正确的是（）A.病例所属DRG组病死率＜5%的死亡病例B.病例所属DRG组病死率＜2%的死亡病例C.病例所属DRG组病死率＜0.5%的死亡病例D.病例实际住院日＜组平均住院日1/3的死亡病例答案：C解析：2026版国家医保局DRG绩效考核规范明确，低风险病例死亡定义为所属DRG组既往3年平均病死率＜0.5%的病例出现死亡的情况，是衡量医疗质量安全的核心指标。4.DRG付费下，医院因治疗需要超出标准费用的超高额病例，可申请特病单议，其费用阈值通常为对应DRG组付费标准的（）A.1.5倍及以上B.2倍及以上C.3倍及以上D.5倍及以上答案：C解析：2026年全国统一的DRG结算规则规定，住院总费用达到对应DRG组付费标准3倍及以上的病例，可纳入特病单议范围，经医保经办机构审核后按实际合理费用结算。5.下列情形中，会被认定为DRG“高编高靠”违规行为的是（）A.遗漏次要诊断中的轻度并发症B.将无临床依据的并发症/合并症纳入主要诊断C.手术操作编码与病历记录一致但级别偏低D.主要诊断选择病因诊断而非临床表现诊断答案：B解析：高编高靠指通过虚构、夸大诊断或操作，将病例划入权重更高的DRG组的行为，无依据纳入并发症/合并症提升分组属于典型违规，其余选项属于编码不规范或正确操作。6.某DRG组付费标准为12000元，患者实际住院费用为9000元，无违规情况，医院最终可获得的医保结算金额为（）A.9000元B.10500元C.12000元D.15000元答案：C解析：DRG付费实行“结余留用、超支不补”的基础规则，病例实际费用低于付费标准时，合规前提下按付费标准结算，结余部分归医院所有。7.2026版CHS-DRG中，外科组、内科组、非手术室操作组的分组标识前缀分别是（）A.I、S、OB.S、M、OC.S、I、OD.O、I、S答案：C解析：CHS-DRG分组标识规则明确：S开头为外科操作类DRG组，I开头为内科诊断类DRG组，O开头为非手术室操作类DRG组。8.DRG付费下，病例“入组错误”的最常见原因是（）A.医保目录调整B.病案首页诊断/操作编码错误C.DRG分组器版本更新D.患者费用结构异常答案：B解析：临床数据显示，87%的入组错误来源于病案首页编码的不规范填写，包括主要诊断选择错误、手术操作编码遗漏、并发症编码无依据等。9.下列关于DRG权重的表述，错误的是（）A.权重反映不同DRG组的资源消耗程度B.权重越高，对应DRG组付费标准越高C.权重每年根据区域内所有医院的病例数据动态调整D.权重由医院自行上报后由医保部门核定答案：D解析：DRG权重由医保部门基于区域内全部定点医疗机构的历史住院病例数据统一测算，不由医院自行上报核定。10.某医院2026年DRG付费年度清算时，病例组合指数（CMI）为1.2，区域同级别医院平均CMI为1.0，说明该医院（）A.平均收治病例的技术难度、资源消耗高于同级别医院平均水平B.住院费用控制水平优于同级别医院平均水平C.医疗服务效率高于同级别医院平均水平D.患者平均住院日短于同级别医院平均水平答案：A解析：CMI=医院总权重/总病例数，反映医院收治病例的平均技术难度和资源消耗水平，CMI高于区域平均说明医院收治疑难复杂病例占比更高。11.下列哪类病例不适用于DRG付费（）A.择期行腹腔镜胆囊切除术的胆结石患者B.确诊社区获得性肺炎的住院患者C.住院周期长达180天的重型颅脑损伤康复患者D.行剖宫产术的足月妊娠产妇答案：C解析：DRG付费适用于急性住院、诊疗路径明确的病例，长期住院的康复病例、慢性精神疾病病例、门诊日间手术病例等按国家规定实行按床日付费、按人头付费或其他付费方式。12.2026版CHS-DRG中，并发症/合并症（CC）和严重并发症/合并症（MCC）的筛选依据不包括（）A.疾病的严重程度B.对住院时间的影响程度C.对医疗费用的影响程度D.患者的医保参保类型答案：D解析：CC/MCC的筛选仅基于疾病本身对诊疗资源消耗的影响，与患者参保类型无关。13.DRG付费中，“时间消耗指数”的计算公式为（）A.医院某DRG组平均住院日/区域同DRG组平均住院日B.区域某DRG组平均住院日/医院同DRG组平均住院日C.医院总平均住院日/区域同级别医院总平均住院日D.区域总平均住院日/医院总平均住院日答案：A解析：时间消耗指数反映医院单个DRG组的住院时间效率，数值低于1说明该组住院时间效率优于区域平均水平。14.某医院2026年收治的1例股骨骨折内固定术病例，实际费用为对应DRG组付费标准的3.2倍，申请特病单议时无需提供的材料是（）A.患者完整住院病历B.费用明细清单及超常费用说明C.患者参保缴费凭证D.科室疑难病例讨论记录答案：C解析：特病单议审核核心为诊疗行为的合理性，无需提供患者参保缴费凭证。15.下列关于DRG付费对医院运营的影响，表述正确的是（）A.为降低成本应尽可能减少必要的检查和治疗B.应优先收治权重低、费用少的病例提升结算结余C.需推动临床路径规范化，减少不必要的资源消耗D.病案编码工作仅由编码员负责，临床医师无需参与答案：C解析：DRG付费下医院需在保障医疗质量的前提下规范诊疗路径，减少不合理消耗，其余选项均为错误运营导向。16.2026年国家要求DRG付费覆盖的定点医疗机构比例不低于（）A.70%B.80%C.90%D.100%答案：C解析：《2026年DRG/DIP付费三年行动计划收官阶段工作要求》明确，DRG付费定点医疗机构覆盖比例不低于90%，住院费用覆盖比例不低于70%。17.DRG分组中，主要诊断的选择原则是（）A.患者本次住院花费最高的疾病B.患者本次住院导致医疗资源消耗最多的疾病C.患者既往患有的最严重的慢性疾病D.医生书写病历排在首位的疾病答案：B解析：主要诊断定义为本次住院过程中对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病，需严格按照ICD编码规则和临床实际选择。18.某DRG组区域平均住院日为8天，某医院该组平均住院日为6天，费用消耗指数为0.8，说明该医院该组（）A.效率高、费用控制好B.效率高、费用控制差C.效率低、费用控制好D.效率低、费用控制差答案：A解析：时间消耗指数=6/8=0.75＜1，说明时间效率高；费用消耗指数0.8＜1，说明费用控制优于区域平均。19.下列不属于DRG付费监管重点指标的是（）A.低风险组死亡率B.30天再住院率C.门诊次均费用增长率D.高编高靠发生率答案：C解析：门诊次均费用属于门诊付费监管指标，不属于DRG住院付费监管范畴。20.2026版CHS-DRG共包含的ADRG组数和DRG细分组数分别为（）A.324个ADRG，近800个细分组B.376个ADRG，近1000个细分组C.412个ADRG，近1200个细分组D.458个ADRG，近1500个细分组答案：B解析：2026版CHS-DRG在2021版基础上新增了儿科、罕见病相关分组，共设376个核心ADRG，各地结合本地实际细化后细分组数量接近1000个。二、多项选择题（共10题，每题3分，合计30分，多选、少选、错选均不得分）1.DRG付费的核心应用场景包括（）A.医保住院费用结算B.医疗机构绩效考核C.医疗服务质量评价D.医院内部科室绩效分配E.临床路径管理优化答案：ABCDE解析：DRG作为病例组合工具，可应用于医保结算、医疗质量评价、医院运营管理、绩效分配、临床路径优化等多个场景。2.下列属于DRG付费下医院合规控费措施的有（）A.推行临床路径管理，规范检查、用药、操作流程B.建立高值耗材准入和使用评估机制，减少不必要耗材使用C.缩短术前等待时间，降低平均住院日D.对符合出院标准的患者及时办理出院，避免过度住院E.减少重症患者收治比例，降低资源消耗答案：ABCD解析：减少重症患者收治属于违规推诿病人行为，其余选项均为合理控费措施。3.病案首页中影响DRG入组的核心信息包括（）A.主要诊断及编码B.其他诊断及编码C.手术及操作编码D.患者年龄、性别、出生体重（新生儿）E.出院转归答案：ABCD解析：出院转归不影响DRG分组，仅作为质量评价指标，其余选项均为分组核心变量。4.下列会导致DRG付费医院超支的情况有（）A.诊疗行为不规范，存在过度检查、过度用药B.病例编码错误，入组到权重更低的DRG组C.收治的疑难复杂病例占比高于区域平均水平D.特病单议病例未及时提交材料，未获得额外补偿E.医院运营成本高于区域同级别医院平均水平答案：ABCDE解析：以上选项均会导致医院实际成本/费用高于DRG付费标准，产生超支。5.2026年国家DRG付费监管的重点违规行为包括（）A.高编高靠诊断和操作B.推诿重症、高龄患者C.分解住院、降低入院标准D.出院带药超量、过度诊疗E.未按规定上传病案首页数据答案：ABCDE解析：以上均为国家医保局《DRG/DIP付费监管规程（2025版）》明确的重点监管违规行为。6.关于DRG付费和按项目付费的区别，表述正确的有（）A.DRG付费按病例组打包付费，按项目付费按单个服务项目付费B.DRG付费下医院结余来自成本控制，按项目付费结余来自服务量增加C.DRG付费更利于控制医疗费用不合理增长，按项目付费易引发过度医疗D.DRG付费对病案质量要求更高，按项目付费对病案编码要求较低E.DRG付费下监管重点是诊疗合理性，按项目付费监管重点是项目收费合规性答案：ABCDE解析：以上表述均准确反映两种付费方式的核心差异。7.特病单议的适用情形包括（）A.费用超出DRG组付费标准3倍及以上的合理病例B.罕见病病例C.突发公共卫生事件应急救治病例D.合并多种严重并发症的疑难复杂病例E.新技术、新项目试点应用的病例答案：ABCDE解析：2026版DRG结算规则明确上述5类情形均可纳入特病单议范围。8.DRG付费下，临床医师需要参与的工作包括（）A.准确书写住院病历，完整反映患者病情和诊疗过程B.按照规则正确选择主要诊断和其他诊断C.准确记录手术操作信息，配合编码员做好编码工作D.严格执行临床路径，规范诊疗行为E.参与DRG组成本核算和绩效分配方案制定答案：ABCD解析：成本核算和绩效分配方案制定由医院管理部门负责，临床医师主要负责诊疗相关的病案、编码、路径执行工作。9.下列关于DRG相关指标的表述，正确的有（）A.CMI越高，医院收治病例的平均技术难度越高B.时间消耗指数越低，医院住院时间效率越高C.费用消耗指数越低，医院费用控制水平越好D.低风险组死亡率越高，医院医疗质量安全水平越差E.30天再住院率越高，医院诊疗连续性和质量越差答案：ABCDE解析：以上指标的释义均符合2026版国家DRG绩效考核指标体系要求。10.DRG付费下，医院病案管理部门的核心职责包括（）A.负责病案编码人员的培训和考核B.对临床医师进行病案书写和诊断编码相关培训C.开展病案首页质量审核，保障编码准确性D.定期分析入组错误、编码错误原因并反馈临床整改E.配合医保部门开展DRG付费稽核和特病单议材料准备答案：ABCDE解析：以上均为病案管理部门在DRG付费下的核心工作职责。三、判断题（共10题，每题1分，合计10分）1.DRG分组时，只要患者有手术操作记录，就会被分入外科DRG组。（）答案：×解析：仅当手术操作属于对应MDC下的外科操作列表时才会分入外科组，与主要诊断无关的手术操作不影响核心分组。2.DRG付费下，患者住院费用越高，医院获得的结算金额越高。（）答案：×解析：DRG按组付费标准结算，合规前提下费用低于标准医院可获得结余，费用超支部分由医院自行承担。3.并发症/合并症的认定仅需要疾病编码符合CC/MCC目录即可，无需病历资料支撑。（）答案：×解析：并发症/合并症必须有相应的病程记录、检查检验结果、治疗记录支撑，无依据编码会被认定为高编高靠。4.2026年全国统一执行相同的DRG细分组和付费标准。（）答案：×解析：国家统一制定ADRG分组规则，各地结合本地疾病谱、医疗费用水平制定本地细分组和付费标准，不全国统一。5.DRG付费下，为了降低成本可以适当降低必要的医疗服务质量。（）答案：×解析：DRG付费要求“结余留用、质量不降”，降低医疗质量属于违规行为，会被医保部门处罚。6.病例未入组（QY组）的原因均为编码错误，与分组器无关。（）答案：×解析：未入组原因包括编码错误、病例属于罕见未覆盖病种、分组器规则漏洞等，需逐一排查。7.30天非计划再住院率是DRG付费下衡量医疗质量的重要指标，过高会被医保部门核减对应病例的结算费用。（）答案：√解析：国家规定，30天非计划再住院病例原则上由首次收治医院承担责任，医保部门不予重复付费或核减费用。8.DRG权重是固定不变的，每年不会调整。（）答案：×解析：DRG权重每年根据上一年度区域内病例数据动态调整，反映医疗技术和成本变化。9.门诊日间手术病例目前全部纳入DRG付费范围。（）答案：×解析：日间手术部分地区按DRG付费，部分地区按病种付费、按项目付费，未全国统一要求纳入DRG。10.医疗机构可以自行调整DRG分组规则和付费标准。（）答案：×解析：DRG分组和付费标准由医保部门统一制定，医疗机构无权自行调整。四、案例分析题（共2题，每题15分，合计30分）案例1某三甲医院2026年第二季度收治1例68岁男性患者，主要诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（I21.300）”，主要手术操作为“经皮冠状动脉药物洗脱支架植入术（36.0700x001）”，同时合并“2型糖尿病伴并发症（E11.700）”“慢性肾功能不全失代偿期（N18.400）”。该病例对应ADRG为“ST2经皮冠状动脉介入治疗”，当地该ADRG下细分3个DRG组：ST21（伴MCC，权重2.1）、ST22（伴CC，权重1.8）、ST23（无CC/MCC，权重1.5），当地医保DRG付费基准点值为10000元/权重。该病例病案首页编码时，编码员遗漏了“慢性肾功能不全失代偿期”的诊断编码，仅上报了急性心肌梗死和2型糖尿病的诊断。问题：（1）该病例正确编码情况下应归入哪个DRG组？错误编码情况下归入哪个DRG组？（4分）（2）编码错误导致医院该病例结算金额损失多少？（5分）（3）医院应采取哪些措施避免此类编码错误发生？（6分）答案：（1）正确编码时，慢性肾功能不全失代偿期属于MCC，应归入ST21组；错误编码时，2型糖尿病伴并发症属于CC，应归入ST22组。（2）正确结算金额=2.1×10000=21000元，错误结算金额=1.8×10000=18000元，损失金额=21000-18000=3000元。（3）防范措施：①建立临床医师编码培训机制，要求医师完整书写所有对诊疗有影响的并发症/合并症，避免遗漏；②优化编码审核流程，编码员编码前需通读病历，核对所有诊断和操作记录，重点排查老年、重症患者的并发症编码情况；③引入编码智能校验工具，自动识别病历中已记录但未编码的诊断/操作，提示编码员补充；④建立编码错误定期反馈机制，每季度梳理典型编码错误案例，对临床科室和编码员进行针对性培训；⑤将编码准确率纳入临床科室和编码员绩效考核，与绩效分配挂钩；⑥对权重较高的DRG组病例实行专项编码复核，确保编码准确。案例2某二级医院2026年DRG付费年度清算数据如下：全年