2026年DRG付费改革测试考试题库（附答案）

2026年DRG付费改革测试考试题库（附答案）一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.我国DRG付费改革顶层设计中，要求2025年底前实现DRG/DIP付费对符合条件的定点医疗机构住院服务全覆盖，该政策出自以下哪份文件？（）A.《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》B.《DRG/DIP付费三年行动计划（2024-2026年）》C.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》D.《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（1.1版）》答案：B2.CHS-DRG1.1版分组体系的层级逻辑为（）A.主要诊断大类-核心疾病诊断相关组-疾病诊断相关组-亚组B.核心疾病诊断相关组-主要诊断大类-亚组-疾病诊断相关组C.主要诊断大类-核心疾病诊断相关组-亚组-疾病诊断相关组D.疾病诊断相关组-主要诊断大类-核心疾病诊断相关组-亚组答案：C解析：CHS-DRG1.1版共设26个主要诊断大类（MDC），392个核心疾病诊断相关组（ADRG），进一步细化为1052个疾病诊断相关组（DRG），分组层级依次为MDC→ADRG→亚组→DRG。3.某患者因“急性ST段抬高型心肌梗死”入院，行急诊冠状动脉支架植入术，同时合并2型糖尿病、慢性肾功能不全（CKD3期），DRG分组时该病例的权重会因以下哪项因素上调？（）A.主要诊断选择急性心肌梗死B.合并症/并发症（CC）/严重合并症/并发症（MCC）识别C.手术操作编码为支架植入D.患者年龄为62岁答案：B解析：DRG权重计算以病例资源消耗为核心，合并症/并发症会提升治疗难度、增加资源消耗，因此识别为CC/MCC的病例权重会对应上调。4.DRG付费中，“病例组合指数（CMI）”的计算公式为（）A.医院总权重/总出院病例数B.医院总出院病例数/总权重C.科室平均权重/医院平均权重D.某DRG组费用/全院平均住院费用答案：A解析：CMI反映医院收治病例的整体复杂程度，数值越高说明医院收治疑难重症占比越高。5.下列哪种情形会被纳入DRG付费“除外病例”管理，不参与DRG分组付费？（）A.住院天数30天的脑梗死康复患者B.住院总费用超过对应DRG组费用标准3倍的胃癌手术患者C.住院期间发生严重不良反应转院的肺炎患者D.住院费用低于对应DRG组费用标准1/3的阑尾炎手术患者答案：C解析：除外病例包括住院期间转院、死亡、因不可抗力导致治疗中断等无法按常规DRG付费的病例，A、B、D均属于高靠/低编或超长住院的规则调整范畴，不属于除外病例。6.CHS-DRG1.1版中，外科手术组、内科非手术组、操作组的分组标识分别为（）A.S、I、OB.O、S、IC.S、O、ID.I、S、O答案：A解析：S代表外科手术组，I代表内科非手术组，O代表非手术操作类组。7.某定点医疗机构2025年DRG付费年度清算时，结余留用比例为60%，当年DRG统筹基金预算为8000万元，实际统筹基金支出为7600万元，无违规扣款，该医院可获得的结余留用资金为（）A.240万元B.400万元C.160万元D.360万元答案：A解析：结余金额=8000-7600=400万元，结余留用=400×60%=240万元。8.下列关于DRG付费下“基准点数”的说法正确的是（）A.基准点数对应所有DRG组的平均权重B.基准点数根据辖区内所有定点医疗机构近3年住院病例平均费用确定C.基准点数是每个DRG组点数计算的基础，某DRG组点数=该组权重×基准点数D.基准点数每年固定不变，不受基金预算影响答案：C解析：基准点数以辖区内基层医疗机构普通住院病例平均资源消耗为基准设定，每年根据基金预算、成本变化动态调整。9.DRG付费中“低风险死亡”的判定标准是（）A.死亡率＜5%的DRG组内发生的住院死亡病例B.死亡率＜1%的DRG组内发生的住院死亡病例C.三级医院死亡率＜0.5%的DRG组内发生的住院死亡病例D.二级医院死亡率＜2%的DRG组内发生的住院死亡病例答案：A解析：低风险死亡是DRG医疗质量评价核心指标，指资源消耗、病情严重程度较低的DRG组（组内死亡率＜5%）出现的死亡病例，反映医疗机构医疗安全水平。10.下列哪种行为属于DRG付费下的“高编码”违规行为？（）A.临床诊断为“慢性支气管炎急性加重”，主要诊断编码为“慢性阻塞性肺疾病急性加重”B.实际行腹腔镜下胆囊切除术，手术编码为开腹胆囊切除术C.未行冠状动脉造影，虚构手术编码为冠状动脉造影术D.合并症编码填写实际不存在的恶性肿瘤病史答案：A解析：高编码指通过升级诊断/手术编码提升DRG组权重获取超额付费的行为，B为手术编码错误，C为虚构诊疗项目，D为编造合并症，均属于欺诈违规，不属于高编码范畴。11.CHS-DRG分组时，主要诊断选择的首要原则是（）A.患者本次住院花费最高的疾病B.患者本次住院的原因，即对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病C.患者既往病史中最严重的慢性疾病D.可以纳入权重更高DRG组的疾病答案：B12.DRG付费年度考核中，下列哪项指标与医院结余留用比例直接挂钩？（）A.门诊就诊人次增长率B.患者次均住院费用增长率C.低风险组病例死亡率D.医保患者住院占比答案：C解析：医疗质量指标是DRG付费考核核心，低风险组病例死亡率、30天再住院率等质量指标不达标会直接降低结余留用比例。13.某DRG组的权重为1.8，辖区基准点数为100，点值为120元/点，该DRG组的付费标准为（）A.21600元B.18000元C.24000元D.19200元答案：A解析：付费标准=权重×基准点数×点值=1.8×100×120=21600元。14.DRG付费下，医疗机构为降低成本故意减少必要检查、缩短住院时间，导致患者出院后30天内因同一疾病再次住院，该再次住院病例会（）A.单独分组付费，不影响首次住院付费B.合并到首次住院病例中付费，不再单独支付C.按DRG标准的50%支付D.按项目付费全额支付答案：B解析：为推诿病人、分解住院，30天内非计划再次住院的同病种病例合并计入首次住院付费，医疗机构需自行承担额外成本。15.CHS-DRG1.1版中，主要诊断大类MDC的分类依据是（）A.疾病的发病部位B.疾病的严重程度C.疾病的临床系统分类D.疾病的治疗方式答案：C解析：MDC按照解剖/临床系统划分，例如MDCA为神经系统疾病及功能障碍，MDCB为眼疾病及功能障碍。16.下列关于DRG付费“点值”的说法错误的是（）A.点值每年根据统筹地区住院医保基金预算、总点数等因素确定B.同一统筹地区不同等级医疗机构执行统一点值C.点值=（当年统筹地区住院医保基金可支配总额-除外病例支付额-预留质量保证金）/辖区所有医疗机构住院服务总点数D.中医医疗机构的中医优势病种DRG组点值可适当上浮答案：B解析：统筹地区可根据医疗机构等级、功能定位设置差异化点值，三级医疗机构疑难重症DRG组点值可高于基层医疗机构，引导分级诊疗。17.DRG付费中，“成本差异系数”主要用于调整以下哪类医院的付费标准？（）A.儿童专科医院B.基层医疗机构C.民营医疗机构D.中医专科医院答案：A解析：儿童、精神病、传染病等专科医院收治病例特殊，成本结构与综合医院差异较大，需通过成本差异系数调整付费标准，保障专科运行。18.某患者因“车祸致多发伤”入院，先后行颅脑清创术、股骨骨折内固定术，DRG分组时应以哪项作为分组依据？（）A.主要诊断对应的ADRGB.资源消耗最高的手术操作对应的ADRGC.先开展的手术操作对应的ADRGD.术后并发症对应的ADRG答案：B解析：多手术病例分组以资源消耗最高的手术/操作对应的ADRG为核心分组依据。19.下列哪项不属于DRG付费下医院运营管理的重点调整方向？（）A.优化临床路径，降低不必要的耗材成本B.提升病案编码准确率，避免分组错误C.大幅增加住院患者检查项目，降低药占比D.建立多部门协作的DRG管理团队答案：C解析：增加不必要检查属于过度医疗，会提升病例成本，反而压缩医院结余空间，甚至触发医保监管处罚。20.国家医保局要求，DRG付费下定点医疗机构年度病案编码准确率不得低于（）A.90%B.92%C.95%D.98%答案：C二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.DRG付费改革的核心目标包括（）A.规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长B.提高医保基金使用效率，保障基金可持续运行C.引导医疗机构落实功能定位，推进分级诊疗D.完全取消按项目付费，实现所有住院服务按DRG付费E.促进医疗机构提升运营效率，优化收入结构答案：ABCE解析：DRG付费不取代特殊病例的按项目付费，除外病例、创新医疗技术等仍可按项目付费。2.下列属于CHS-DRG分组核心要素的有（）A.主要诊断B.次要诊断及合并症/并发症等级C.主要手术/操作D.患者年龄、性别、新生儿体重等个体特征E.患者医保类型答案：ABCD解析：医保类型不影响DRG分组，分组仅考虑临床特征和资源消耗相关要素。3.DRG付费下，医保经办机构对定点医疗机构的监管重点包括（）A.高靠分组、低编入院、分解住院B.推诿重症患者、减少必要医疗服务C.病案编码与实际诊疗不符D.耗材采购价格是否符合集中带量采购要求E.住院患者次均费用增速是否超过规定阈值答案：ABCDE4.下列关于DRG付费“结余留用、合理超支分担”机制的说法正确的有（）A.结余留用比例不低于50%，向基层医疗机构和中医医疗机构倾斜B.合理超支部分由医保和医疗机构按比例分担，医疗机构分担比例原则上不低于30%C.因政策调整、重大疫情等不可抗力导致的超支，医保基金可适当提高分担比例D.年度考核不合格的医疗机构，取消当年结余留用资格E.超支部分均由医疗机构全额承担答案：ABCD解析：合理超支实行分担机制，而非医疗机构全额承担。5.下列哪些情形的住院病例不纳入DRG付费范围，按项目或其他付费方式支付？（）A.住院天数超过60天的重度烧伤患者B.纳入日间手术管理的白内障手术患者C.住院期间使用获批的创新抗肿瘤药物的肺癌患者D.因工伤住院的职工患者E.重型精神障碍长期住院患者答案：ACDE解析：日间手术已纳入DRG付费覆盖范围，设置专门的日间手术DRG组。6.DRG付费下，医院病案管理部门的核心职责包括（）A.对临床医师进行诊断、手术操作编码培训B.对出院病案进行编码质控，保障编码准确率C.开展DRG分组错误病例的申诉工作D.制定各DRG组的临床路径E.统计分析医院DRG分组、CMI、权重等运营数据答案：ABCE解析：临床路径由医务部门联合临床科室制定，病案部门配合提供数据支撑。7.下列属于DRG付费医疗质量评价核心指标的有（）A.CMI值B.低风险组死亡率C.30天非计划再住院率D.患者满意度E.DRG组数答案：ABCDE解析：DRG质量评价覆盖服务能力、服务效率、医疗安全、患者满意度多维度。8.关于DRG付费与DIP付费的差异，下列说法正确的有（）A.DRG是病例组合分组付费，DIP是按病种分值付费B.DRG分组以临床路径同质化为基础，DIP以历史费用数据为基础C.DRG对病案编码质量要求更高，DIP对编码精度要求相对较低D.DRG适用于所有住院病例，DIP仅适用于基层医疗机构病例E.两者均属于按病种付费的范畴，核心目标一致答案：ABCE解析：DIP也可覆盖各级医疗机构住院病例，无适用层级限制。9.DRG付费下，临床科室降低病例成本的合理措施有（）A.优先使用集中带量采购中选的药品、耗材B.优化术前检查流程，缩短平均住院日C.严格把握出院指征，避免不必要的延长住院D.减少术后复查项目，降低检查成本E.开展多学科诊疗，减少并发症发生答案：ABCE解析：必要的术后复查不能减少，否则会影响医疗质量，导致再住院率上升。10.下列属于DRG分组申诉合理情形的有（）A.病案编码正确，但系统分组错误，将手术病例分到内科组B.病例存在未被系统识别的MCC，导致分组权重偏低C.患者住院期间发生罕见并发症，实际费用远超DRG付费标准D.医院认为对应DRG组付费标准过低，申请上调E.病例属于除外病例范畴，但被纳入正常DRG分组答案：ABE解析：费用超支、对付费标准有异议不属于分组申诉范围，C类情形可申请特病单议。三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.CHS-DRG分组时，主要诊断可以选择临床表现、症状，不需要选择明确的疾病诊断。（）答案：×解析：主要诊断必须选择明确的病因诊断，除非无法确定病因时才可选择症状作为主要诊断。2.DRG付费标准一旦确定，年度内不再调整。（）答案：×解析：年度内出现重大政策调整、医疗服务成本大幅变动等情形时，可动态调整DRG付费标准。3.某患者因“2型糖尿病”入院治疗，既往有高血压、冠心病病史，分组时高血压、冠心病均需作为合并症纳入分组考量。（）答案：×解析：合并症需是本次住院期间对治疗方案、资源消耗产生影响的疾病，若高血压、冠心病病情稳定，未针对其开展治疗，不纳入合并症识别范围。4.DRG付费下，医院CMI值越高，说明医院收治的疑难重症病例越多，付费标准整体越高。（）答案：√5.为降低住院费用，医疗机构可以将未达到出院指征的患者转为门诊治疗，该行为不属于违规。（）答案：×解析：该行为属于推诿病人、分解服务，是DRG付费下重点监管的违规行为。6.新生儿DRG分组时，出生体重是重要的分组要素，不同体重区间的新生儿会被分到不同的DRG组。（）答案：√7.DRG付费下，医疗机构的结余留用资金可以用于医务人员绩效分配、医疗服务能力提升等支出。（）答案：√8.同一患者在同一家医院30天内因同一疾病两次住院，两次住院分别单独计算DRG付费。（）答案：×解析：30天内非计划同疾病再次住院，合并到首次住院付费，避免分解住院。9.中医DRG分组时，中医诊断和中医操作可以作为分组的核心依据，中医优势病种DRG组权重可适当上浮。（）答案：√10.DRG付费下，药品、耗材收入从医院的“成本项”变为“收入项”，有利于提升医院降本增效的动力。（）答案：×解析：DRG付费下，药品、耗材是医院的成本项，收入是固定的付费标准，因此会倒逼医院降低耗材药品成本。四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例1：某三级综合医院2025年共收治住院患者42000人次，DRG总权重为58800，当年辖区基准点数为100，点值为115元/点，年度住院医保基金预算为6.5亿元，医院实际医保支出为6.2亿元，结余留用比例为65%。该院2025年低风险组死亡率为0.8%，30天再住院率为2.2%，病案编码准确率为93%，均达到考核要求。请计算：（1）该院2025年的CMI值；（2）该院2025年DRG付费年度可获得的结余留用资金；（3）结合DRG付费规则，为该院下一步运营优化提出3条核心建议。答案：（1）CMI=总权重/总出院病例数=58800/42000=1.4（2）结余金额=6.5亿元-6.2亿元=3000万元，结余留用资金=3000×65%=1950万元（3）运营建议：①优化内科疑难重症病例的合并症识别，提升CMI值，扩大疑难重症收治占比；②