2026年DRG付费改革理论考核试题题库（附答案）

2026年DRG付费改革理论考核试题题库（附答案）一、单选题（共40题，每题1分）1.我国DRG付费改革的核心目标是（）A.减少医保基金支出B.规范医疗服务行为、控制不合理费用、提升医保基金使用效率C.降低医疗机构收入D.简化医保报销流程答案：B解析：DRG付费并非单纯压缩基金支出或医疗机构收入，而是通过打包付费机制引导医疗机构规范诊疗，在保障医疗质量的前提下提升基金使用效能。2.DRG分组的核心逻辑层级是（）A.主要诊断-主要操作-合并症并发症-年龄性别B.主要操作-主要诊断-合并症并发症-年龄性别C.年龄性别-主要诊断-主要操作-合并症并发症D.合并症并发症-主要诊断-主要操作-年龄性别答案：A解析：DRG分组首先以病案首页的主要诊断为基础划分大类，再根据是否实施主要操作区分内科/手术组，随后结合合并症并发症（CC/MCC）严重程度、年龄等个体因素最终细分组。3.按照国家医保局2025版CHS-DRG分组方案，全国统一的基础DRG组数量为（）A.618组B.779组C.892组D.926组答案：D解析：2025版CHS-DRG分组方案在原有基础上补充了儿童专科、罕见病、中医适宜技术相关分组，基础组数量调整为926组。4.某患者因“急性ST段抬高型心肌梗死”入院，行冠状动脉支架植入术，同时合并2型糖尿病伴并发症、慢性肾功能不全（CKD3期），分组时应识别为（）A.无合并症并发症（CC）B.一般合并症并发症（CC）C.严重合并症并发症（MCC）D.不纳入合并症识别答案：C解析：慢性肾功能不全CKD3期属于CHS-DRG目录规定的严重合并症并发症（MCC）范围，直接提升分组权重。5.DRG付费中“权重”的计算公式是（）A.某DRG组次均费用/全部DRG组次均费用B.某DRG组次均费用/同一MDC组次均费用C.某DRG组最高费用/全部DRG组平均费用D.某DRG组最低费用/同一MDC组平均费用答案：A解析：权重反映不同DRG组的资源消耗差异，以全体病例次均费用为基准计算，权重越高代表该组资源消耗越多、付费标准越高。6.某统筹地区2025年职工医保DRG付费基准费率为1.2万元/权重，某病例所属DRG组权重为1.5，该病例的基础付费标准为（）A.1.2万元B.1.5万元C.1.8万元D.2.7万元答案：C解析：付费标准=基准费率×组权重，即1.2万元×1.5=1.8万元。7.下列哪种情况不属于DRG付费的“除外病例”范围（）A.住院天数超过60天的超长住院病例B.住院费用超过该DRG组费用上限3倍的超高额病例C.跨年度住院且结算时分组参数调整的病例D.正常分娩且无合并症的病例答案：D解析：除外病例主要针对资源消耗远偏离组平均水平的特殊病例，正常分娩无合并症属于常规DRG组覆盖范围。8.医疗机构为提高DRG组权重，将诊断“急性上呼吸道感染”升级为“病毒性肺炎”的行为属于（）A.低码高编B.高码低编C.分解住院D.推诿病人答案：A解析：低码高编（高编行为）指通过夸大诊断严重程度、虚报合并症等方式提升DRG分组权重，套取更高医保付费，是重点监管的违规行为。9.CHS-DRG分组中，MDC（主要诊断大类）的数量为（）A.22个B.26个C.31个D.37个答案：B解析：2025版CHS-DRG共设置26个主要诊断大类，覆盖所有临床科室的住院疾病范围，新增了中医优势病种MDC分类。10.DRG付费下，医疗机构的结余留用比例原则上不低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%答案：A解析：国家医保局规定，DRG付费产生的合理结余，医疗机构留用比例不得低于50%，用于激励医疗机构规范诊疗、控制成本。11.下列哪项不属于病案首页填写影响DRG分组的核心要素（）A.主要诊断选择及编码准确性B.主要操作及其他操作编码完整性C.患者住院费用明细分类D.合并症并发症的完整填报答案：C解析：住院费用明细用于付费核算和成本监测，不直接影响DRG分组结果，分组核心依据是诊断、操作、合并症、人口学信息。12.某DRG组的费用阈值设置为组均费用的0.4-2.5倍，某病例费用为组均的0.3倍，该病例应（）A.按组付费标准支付B.按实际费用支付C.按基准费率支付D.纳入特例单议答案：B解析：低于费用下限的低费用病例，为避免医疗机构推诿轻症患者，按实际发生费用结算，不执行DRG打包付费。13.CHS-DRG中“ADRG”指的是（）A.核心疾病诊断相关组B.细分疾病诊断相关组C.门诊诊断相关组D.专科疾病诊断相关组答案：A解析：ADRG是基于主要诊断和主要操作划分的核心组，是DRG细分组的基础，2025版共设置392个ADRG组。14.下列哪种情形会直接导致DRG入组错误（）A.主要诊断选择了住院期间次要治疗的疾病B.住院费用明细项目未按规定上传C.患者医保类型填报错误D.住院天数填写误差1天答案：A解析：主要诊断是DRG分组的第一依据，选择错误会直接进入错误的MDC大类，导致入组完全偏离实际诊疗情况。15.国家要求统筹地区DRG付费实际覆盖的定点医疗机构住院费用占比，2026年底需达到（）A.60%以上B.70%以上C.80%以上D.90%以上答案：B解析：按照DRG付费三年行动计划要求，2026年底所有统筹地区DRG/DIP付费覆盖住院费用占比需达到70%以上。16.DRG付费中“点值”的主要作用是（）A.衡量不同DRG组的技术难度B.动态调整年度付费标准C.核算医疗机构考核得分D.确定合并症并发症等级答案：B解析：点值是年度基金清算时的动态调整参数，根据当年统筹地区住院基金总预算、实际总权重核算，实现付费标准与基金承受能力动态匹配。17.患者因“车祸致股骨骨折”入院，行切开复位内固定术，同时合并失血性休克，该病例应归入的MDC大类是（）A.神经系统疾病及功能障碍B.肌肉骨骼系统及结缔组织疾病C.损伤、中毒和外因的某些其他后果D.循环系统疾病答案：C解析：外部原因导致的损伤、中毒类病例，统一归入MDC21（损伤、中毒和外因的某些其他后果）大类，不以损伤部位作为主要诊断分类依据。18.下列哪项不属于DRG付费下医疗机构的合规成本控制措施（）A.优先使用集采中选药品耗材B.规范诊疗路径，减少不必要检查C.缩短平均住院日，提高床位周转率D.对高费用患者减少必需的治疗项目答案：D解析：减少必需治疗项目属于损害患者权益的违规行为，是DRG付费重点监管的“服务不足”情形。19.某统筹地区2025年DRG付费年度清算时，医疗机构合理超支分担比例为40%，某医院当年DRG付费超支100万元，超支部分医保基金承担（）A.40万元B.60万元C.100万元D.0万元答案：B解析：合理超支部分由医保和医疗机构按比例分担，医保承担比例=1-医疗机构分担比例=60%，即100万元×60%=60万元。20.中医DRG分组的核心区分要素不包括（）A.中医诊断（病-证结合）B.中医特色治疗技术C.西医合并症并发症D.中药饮片使用量答案：D解析：中医DRG分组以中医诊断、中医操作、合并症为核心，中药饮片使用量属于费用核算范围，不直接影响分组结果。21.DRG付费监管中，“分解住院”的认定标准不包括（）A.患者同一疾病15日内因非急诊原因再次入住同一家医院B.患者未达到出院标准，被要求出院后再次入院C.患者因病情需要转院至上级医院进一步治疗D.住院过程中中途办理出院再入院，规避费用超支答案：C解析：规范转院属于正常诊疗流程，不属于分解住院，其余选项均为分解住院的典型表现。22.CHS-DRG分组中，儿科DRG组的年龄划分阈值是（）A.1岁、3岁、6岁、14岁B.28天、1岁、6岁、14岁C.30天、2岁、7岁、16岁D.1岁、5岁、12岁、18岁答案：B解析：儿科病例按新生儿（28天以内）、婴儿（1岁以内）、学龄前儿童（6岁以内）、青少年（14岁以内）分层设置独立DRG组，体现儿科诊疗资源消耗特点。23.下列哪项属于DRG付费的“绩效联动指标”中的质量指标（）A.平均住院日B.30天再住院率C.次均费用增长率D.集采药品使用率答案：B解析：30天再住院率是反映医疗质量的核心指标，其余选项分别为效率指标、费用指标、采购执行指标。24.某病例实际费用为12万元，所属DRG组付费标准为8万元，该病例超出标准的4万元经审核属于合理超支，纳入特例单议后按90%支付，医保需额外支付（）A.3.2万元B.3.6万元C.4万元D.7.2万元答案：B解析：特例单议部分的合理费用按约定比例支付，即4万元×90%=3.6万元。25.DRG付费下，病案编码准确率要求需达到（）以上，否则直接影响年度清算A.85%B.90%C.95%D.98%答案：C解析：国家医保局要求定点医疗机构病案首页编码准确率不得低于95%，编码错误导致的高编费用予以追回，情节严重的给予处罚。26.下列哪种合并症不属于MCC（严重合并症并发症）范围（）A.急性肝功能衰竭B.恶性肿瘤晚期C.原发性高血压1级D.重度贫血（Hb<60g/L）答案：C解析：原发性高血压1级病情程度较轻，属于一般合并症（CC）或无合并症范围，其余均为MCC目录内疾病。27.DRG付费基准费率的测算基础是（）A.上年度统筹地区住院医保基金可支配额度B.上年度统筹地区全口径住院次均费用C.上年度医疗机构平均结余率D.上年度职工医保人均缴费基数答案：A解析：基准费率以医保基金预算为核心测算依据，结合上年度实际权重、合理增长因素确定，体现“以收定支”原则。28.下列哪项不属于DRG付费改革对医疗机构的正面影响（）A.促进临床路径规范化B.推动学科精细化管理C.提升疑难重症诊疗积极性D.增加不合理检查检验收入答案：D解析：DRG付费下打包付费倒逼医疗机构减少不合理检查检验，降低成本，因此D不属于正面影响。29.国家CHS-DRG编码标准采用的是（）版本A.ICD-102019版B.ICD-102022国家临床版C.ICD-112023国家医保版D.ICD-9-CM-32020版答案：C解析：2025年起全国统一采用ICD-112023国家医保版作为诊断编码标准，操作编码采用ICD-9-CM-32024国家医保版。30.某DRG组的时间消耗指数为0.8，说明（）A.该组平均住院日高于同级别医院平均水平20%B.该组平均住院日低于同级别医院平均水平20%C.该组费用高于同级别医院平均水平20%D.该组费用低于同级别医院平均水平20%答案：B解析：时间消耗指数=医疗机构该组平均住院日/区域同组平均住院日，指数小于1说明住院效率高于区域平均水平。31.DRG付费下，下列哪类病例优先纳入“特例单议”范围（）A.罕见病病例B.常见病复诊病例C.择期手术病例D.门诊慢特病住院病例答案：A解析：罕见病病例诊疗方案特殊、费用高且个体差异大，不属于常规DRG组覆盖范围，优先纳入特例单议管理。32.医疗机构DRG付费年度考核中，低风险组死亡率超过区域平均水平（）的，扣减10%的结余留用资金A.20%B.30%C.50%D.100%答案：C解析：低风险组死亡率是反映医疗质量的核心底线指标，超过区域平均50%视为存在服务质量问题，按规定扣减结余资金。33.DRG分组时，主要操作选择的原则是（）A.住院期间实施的风险最高、资源消耗最大的操作B.住院期间实施的第一个操作C.住院期间实施的收费最高的操作D.住院期间实施的操作时间最长的操作答案：A解析：主要操作应选择与主要诊断相对应、资源消耗最多、技术难度最高的操作，直接决定手术/操作组的划分。34.下列哪种行为属于“高码低编”（）A.故意漏报严重合并症，降低DRG组权重B.虚报未实施的手术操作，提升DRG组权重C.将轻症患者诊断升级为重症D.分解患者住院次数，降低单次住院费用答案：A解析：高码低编指故意隐瞒严重合并症、降低分组权重，用于规避超支风险，属于违规行为，会导致医保基金流失和医疗数据失真。35.统筹地区DRG付费权重调整的周期原则上为（）A.每半年B.每年C.每2年D.每3年答案：C解析：权重应根据区域诊疗技术发展、费用变化情况动态调整，调整周期原则上不短于2年，保持分组政策相对稳定。36.某患者同时患有“2型糖尿病伴酮症酸中毒”和“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，本次住院主要针对酮症酸中毒进行治疗，主要诊断应选择（）A.2型糖尿病伴酮症酸中毒B.冠状动脉粥样硬化性心脏病C.酮症酸中毒D.2型糖尿病答案：A解析：主要诊断应选择本次住院主要治疗的、对健康危害最大、消耗资源最多的疾病，2型糖尿病伴酮症酸中毒符合上述要求。37.DRG付费中，“费用消耗指数”等于1说明（）A.该组费用与区域平均水平一致B.该组费用高于区域平均水平10%C.该组费用低于区域平均水平10%D.该组费用为0答案：A解析：费用消耗指数=医疗机构该组次均费用/区域同组次均费用，等于1代表费用水平与区域平均持平。38.下列哪项不属于DRG付费下医保基金监管的重点内容（）A.病案编码真实性B.诊疗行为规范性C.患者满意度D.费用结算合理性答案：C解析：患者满意度属于医疗机构服务评价内容，不属于医保基金监管的核心范畴。39.2026年国家要求DRG付费试点医院的临床路径覆盖率需达到（）以上A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C解析：临床路径是DRG付费下规范诊疗、控制成本的核心工具，要求试点医院出院病例临床路径覆盖率不低于80%。40.DRG付费与按项目付费的核心差异是（）A.付费方式从“后付制”变为“预付制”，从“按服务量付费”变为“按病种打包付费”B.报销比例更高C.结算流程更简单D.患者自付费用更低答案：A解析：付费机制的差异是核心，其余选项均为机制变化带来的可能影响，并非本质差异。二、多选题（共20题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.DRG付费改革的基本原则包括（）A.以收定支、收支平衡、略有结余B.保障基本医疗服务质量C.促进医疗机构精细化管理D.兼顾不同级别医疗机构功能定位答案：ABCD解析：上述四项均为国家DRG付费改革明确的基本原则，确保改革兼顾基金安全、医疗质量和机构发展。2.下列哪些因素会影响DRG付费的最终结算金额（）A.病例所属DRG组权重B.年度基准费率/点值C.医疗机构年度绩效考核结果D.病例是否属于除外范围答案：ABCD解析：结算金额由基础付费标准（费率×权重）、考核系数、除外病例调整规则共同决定，所有选项均有影响。3.病案首页填写的“三符合”要求是指（）A.首页诊断与临床病历符合B.诊断编码与疾病分类标准符合C.操作编码与实际实施的诊疗项目符合D.费用明细与收费标准符合答案：ABC解析：三符合是编码准确性的核心要求，费用明细不属于病案首页填写的三符合范畴。4.DRG付费下，医疗机构需要重点防控的违规风险包括（）A.低码高编、高码低编B.分解住院、推诿重症患者C.服务不足、减少必需诊疗D.过度诊疗、不合理用药答案：ABCD解析：上述均为DRG付费下可能出现的违规行为，是医保和卫生健康部门联合监管的重点。5.下列哪些病例可以纳入DRG特例单议范围（）A.罕见病、重度烧伤、器官移植等特殊病例B.住院天数超过90天的慢性康复病例C.突发公共卫生事件中的应急救治病例D.费用超过DRG组上限3倍且诊疗规范的病例答案：ABCD解析：特例单议覆盖资源消耗远偏离组平均、诊疗方案特殊的各类病例，上述选项均符合范围。6.CHS-DRG分组中，需要单独设置分组的特殊人群包括（）A.新生儿B.老年人（≥70岁）C.孕产妇D.精神疾病患者答案：ACD解析：新生儿、孕产妇、精神疾病患者诊疗特点差异大，设置独立分组，老年人按合并症严重程度分层，不单独设置人群分组。7.DRG付费的绩效评价指标体系包括（）A.医疗质量指标B.费用效率指标C.患者权益指标D.基金管理指标答案：ABCD解析：绩效评价涵盖四个维度，全面考核DRG付费实施效果，避免单一维度导向的偏差。8.下列关于DRG权重的说法正确的有（）A.权重越高，代表该组资源消耗越多B.同一DRG组在不同统筹地区权重可能不同C.权重一经确定不能调整D.权重测算以近3年区域全口径住院病例数据为基础答案：ABD解析：权重可按规定周期动态调整，C选项错误，其余均正确。9.DRG付费对医保经办的要求包括（）A.建立分组参数动态调整机制B.完善智能化审核监管系统C.优化结算清算流程D.定期开展病案编码质量抽查答案：ABCD解析：上述均为医保经办机构推进DRG付费的核心职责，确保政策落地和基金安全。10.下列哪些属于DRG付费下医疗机构成本管控的合理措施（）A.建立科室DRG成本核算体系B.优先配备集采药、国谈药C.优化术前检查流程，缩短术前等待时间D.建立高值耗材使用审批制度答案：ABCD解析：上述措施均为合规的精细化管理手段，可在保障医疗质量的前提下降低成本。11.主要诊断选择的基本原则包括（）A.本次住院主要治疗的疾病B.对健康危害最大的疾病C.消耗医疗资源最多的疾病D.患者入院时的首发症状答案：ABC解析：首发症状若为非主要治疗疾病，不能作为主要诊断，其余为主要诊断选择的核心原则。12.DRG付费与DIP付费的共同点包括（）A.均以病案首页数据为基础B.均属于按病种付费方式C.均采用打包付费机制D.均以疾病严重程度和资源消耗为分组核心答案：ABCD解析：两者均为国家推广的住院付费方式，核心逻辑一致，仅分组技术路径存在差异。13.下列哪些属于CC（一般合并症并发症）的范围（）A.原发性高血压2级B.2型糖尿病无并发症C.轻度贫血（Hb90-110g/L）D.急性脑梗死答案：ABC解析：急性脑梗死属于严重疾病，若为主要诊断则直接进入对应DRG组，若为合并症则属于MCC范围。14.DRG付费年度清算需考虑的因素包括（）A.年度基金预算执行情况B.医疗机构绩效考核结果C.区域医疗服务价格调整情况D.重大公共卫生事件影响答案：ABCD解析：年度清算需综合考虑政策调整、突发事件等各类因素，确保清算结果公平合理。15.医疗机构开展DRG业务培训的核心对象包括（）A.临床医师B.病案编码人员C.医保管理人员D.收费人员答案：ABCD解析：DRG涉及诊疗、编码、医保、收费全流程，所有相关人员均需接受培训。16.下列关于DRG付费下患者费用负担的说法正确的有（）A.患者自付比例与原政策保持一致B.合规费用超支部分无需患者承担C.医疗机构不得向患者转嫁DRG超支成本D.患者费用负担会普遍上升答案：ABC解析：DRG付费不改变患者报销政策，禁止向患者转嫁超支成本，患者负担不会普遍上升，D选项错误。17.中医DRG分组的特点包括（）A.体现中医病证结合的诊断特点B.纳入中医适宜技术作为分组要素C.单独设置中医优势病种DRG组D.权重设置向中医特色诊疗倾斜答案：ABCD解析：中医DRG分组充分考虑中医诊疗特点，上述均为其核心特点。18.DRG付费监管的智能化手段包括（）A.病案编码智能校验B.诊疗行为实时监控C.违规行为大数据筛查D.付费标准自动测算答案：ABC解析：付费标准测算属于经办业务范畴，不属于监管手段，其余均为智能化监管工具。19.下列哪些情况会导致DRG入组失败（）A.主要诊断编码不符合ICD-11国家医保版标准B.主要操作编码缺失或错误C.患者年龄、性别等人口学信息缺失D.住院费用明细上传不完整答案：ABC解析：费用明细不影响入组，仅影响结算，其余选项均会导致无法正常入组。20.DRG付费改革的预期目标包括（）A.医保基金使用效率提升10%以上B.医疗机构次均费用增长率控制在合理区间C.患者个人负担比例稳步下降D.临床路径覆盖率显著提升答案：BCD解析：国家未设定统一的基金效率提升比例目标，其余均为改革的预期成效。三、判断题（共15题，每题1分）1.DRG付费下，所有住院病例均必须严格按照所属DRG组标准付费，不得调整。（）答案：×解析：除外病例、特例单议病例可按规则调整付费标准，并非全部固定按组付费。2.医疗机构DRG付费的结余资金可以用于人员绩效分配。（）答案：√解析：结余留用资金可由医疗机构自主分配，优先用于提升医务人员待遇、学科建设等。3.合并症并发症的填报越多，DRG分组权重越高。（）答案：×解析：只有纳入CC/MCC目录且与本次住院相关的合并症才会影响权重，无关合并症填报不改变分组结果，且故意虚报属于违规行为。4.同一患者同一次住院，不同的编码人员填写病案首页，可能会进入不同的DRG组。（）答案：√解析：编码准确性直接影响分组结果，编码错误会导致入组偏差。5.DRG付费会导致医疗机构拒收重症患者，因此需要配套建立重症患者倾斜政策。（）答案：√解析：DRG付费下重症患者费用高、超支风险大，国家明确要求对重症、疑难病例设置权重倾斜和特例单议机制，防范推诿患者。6.基层医疗机构不能纳入DRG付费覆盖范围。（）答案：×解析：符合住院服务能力的基层医疗机构可纳入DRG付费，针对基层常见病、康复期病例设置适配的分组和权重。7.DRG组的费用上限是绝对阈值，超出部分全部由医疗机构承担。（）答案：×解析：超出上限的费用经审核属于合理诊疗的，可纳入特例单议按比例支付，并非全部由机构承担。8.病案编码错误导致的多付医保基金，医保经办机构有权全额追回。（）答案：√解析：编码错误套取的基金属于违规所得，按《医保基金使用监督管理条例》予以追回，情节严重的处以罚款。9.DRG付费的基准费率每年必须调整一次。（）答案：×解析：基准费率根据年度基金预算、费用增长情况合理调整，无强制年度调整要求，保持政策稳定性。10.患者住院期间发生的外购药品费用，不计入DRG组的打包付费范围。（）答案：×解析：按规定纳入医保支付范围的外购药品，属于本次住院诊疗必需的，计入DRG付费成本核算范围。11.精神疾病长期住院病例不适合DRG付费，可结合按床日付费管理。（）答案：√解析：精神疾病、康复等长期住院病例，DRG付费适配性差，国家支持采用DRG+按床日的复合付费方式。12.DRG分组时，主要操作必须是外科手术，内科操作不影响分组。（）答案：×解析：内科有创操作、介入操作等均属于主要操作范围，会直接影响ADRG组的划分。13.医疗机构低码高编的违规行为，一旦查实，将按涉及金额的1-2倍处以罚款。（）答案：√解析：根据《医保基金使用监督管理条例》，骗取医保基金的行为处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，低码高编属于欺诈骗保行为，按规定处罚。14.DRG付费下，患者的报销政策和自付比例与按项目付费一致。（）答案：√解析：DRG付费是医保与医疗机构的结算方式，不改变患者的医保报销政策，个人负担规则保持不变。15.国家CHS-DRG分组方案是全国统一的，各统筹地区不得自行调整分组。（）答案：×解析：统筹地区可根据本地疾病谱、诊疗技术特点，在国家基础组之上进行细分，细分方案需报省级医保局备案。四、案例分析题（共2题，每题12.5分）案例1某三级医院2026年1月收治一名68岁男性患者，主要诊断为“右肺恶性肿瘤（C34.1）”，行胸腔镜下右肺叶切除术（32.4900x005），合并症为“慢性阻塞性肺疾病急性加重（J44.1）”“2型糖尿病伴肾病（E11.2）”。该病例病案首页编码时，医师漏填“2型糖尿病伴肾病”，仅填报了慢性阻塞性肺疾病急性加重。已知该统筹地区CHS-DRG相关分组参数：肺恶性肿瘤手术组无CC权重1.3，有C