系统应用糖皮质激素患者的FRAX骨折风险评估分析

临床指南解读·骨质疏松专题系统应用糖皮质激素患者的FRAX骨折风险评估糖皮质激素性骨质疏松·FRAX骨折风险评估·剂量校正汇报时间：2026FRAX骨折风险评估内容导览01CHAPTERONE糖皮质激素与骨折风险建立GIOP风险认知02CHAPTERTWOFRAX工具原理与应用掌握评估工具核心逻辑03CHAPTERTHREE剂量校正与临床研究理解GC校正方法与证据04CHAPTERFOUR结果解读与治疗决策从评估走向骨保护干预系统应用糖皮质激素患者的FRAX骨折风险评估02/23糖皮质激素与骨折风险低剂量即增风险，早期即快速丢骨01GIOP糖皮质激素性骨质疏松长期激素治疗是骨折的隐性推手3%全球约3%成年人长期口服糖皮质激素30%~50%其中骨折发生率我国风湿病患者数据更严峻骨量减少及骨质疏松已成为普遍现状90%骨量减少及骨质疏松发生率41.4%骨质疏松发生率39.0%上海、浙江GIOP患病率与绝经后骨质疏松的关键差异GIOP发生骨折时骨密度往往更高——仅凭骨密度阈值会低估真实风险，这正是需要专门工具评估的原因。系统应用糖皮质激素患者的FRAX骨折风险评估04/23FRAX骨折风险评估抑制成骨是骨丢失的核心机制核心判断

糖皮质激素对骨骼最突出的作用是

抑制骨形成，而非促进骨吸收。分子机制01Wnt/β-catenin信号通路受抑硬骨抑素表达上调，成骨细胞成熟被阻断02成骨细胞增殖与分化受抑成熟成骨细胞和骨细胞凋亡加速03骨髓干细胞分化偏移向脂肪细胞分化，偏离成骨方向后果链01骨细胞网络受损02骨骼感知机械应力能力下降03骨微损伤修复能力下降04骨质量恶化先于骨量丢失临床提示

GIOP患者在骨密度尚未明显降低时即可发生骨折，应重视骨质量而非只看骨密度数值。系统应用糖皮质激素患者的FRAX骨折风险评估05/23FRAX骨折风险评估促吸收与钙代谢紊乱叠加损害01破骨细胞激活糖皮质激素上调

RANKL

表达、抑制骨保护素生成，促进破骨细胞分化与活化，用药初期骨吸收一过性增加；长期用药后破骨细胞数量虽减少，单细胞吸收能力仍高，呈“低转换但骨质量持续恶化”状态。02钙代谢紊乱抑制肠道钙吸收、增加肾钙排泄，引发负钙平衡，代偿性升高甲状旁腺激素，进一步动员骨钙。03多环节放大骨折概率抑制下丘脑-垂体-性腺轴，使雌激素、睾酮与胰岛素样生长因子-1减少溶解肌纤维、降低肌力，增加跌倒风险系统应用糖皮质激素患者的FRAX骨折风险评估06/23FRAX骨折风险评估剂量与疗程决定风险梯度剂量越高，风险越大——但没有安全线。每日泼尼松剂量骨折风险＜2.5mg/d58.5%

患者仍存在骨质疏松2.5mg/d升高

1.55倍2.5~7.5mg/d升高

2.59倍＞7.5mg/d升高

5.18倍丢骨最快在最初

3~6个月：骨密度可下降5%~15%现实是：风湿病患者剂量超过

7.5mg/d44.7%小剂量不等于零风险，评估须覆盖所有剂量层级。系统应用糖皮质激素患者的FRAX骨折风险评估07/23FRAX工具原理与应用十年概率，一表算清02FRAX骨折风险评估WHO推荐的十年骨折概率测算器FRAX是WHO推荐的骨折风险预测工具，输出未来

10年两类概率：主要骨质疏松性骨折椎体

·

前臂

·

髋部

·

肱骨近端髋部骨折单独测算模型整合临床危险因素与股骨颈骨密度，基于全球多中心前瞻性队列原始数据与荟萃分析建立，并按各国骨折发生率与死亡率校准；中国版借用国人局部地区流行病学资料。核心价值解决“骨量减少但未达骨质疏松诊断标准者是否需要治疗”的决策难题系统应用糖皮质激素患者的FRAX骨折风险评估09/23FRAX骨折风险评估危险因素参数覆盖临床与生活史录入参数分三类基础指标年龄性别身高体重

（可换算体重指数）病史与行为既往脆性骨折史父母髋部骨折史当前吸烟过量饮酒类风湿关节炎病史其他继发性骨质疏松病因检测指标股骨颈骨密度T值糖皮质激素录入标准≥5mg/d等效泼尼松，持续3个月以上在“是否使用糖皮质激素”栏勾选“是”体重指数过低（≤19kg/m²）单独计入操作要点01每项只回答“是或否”，未填默认视为“否”02采集病史时逐项核对，避免漏报既往骨折与激素使用史系统应用糖皮质激素患者的FRAX骨折风险评估10/23FRAX骨折风险评估适用人群与骨密度录入要点适用边界适用：40~90岁、无骨折史、T值

>-2.5

的低骨量人群不适用：已确诊骨质疏松（T值≤-2.5）或已有脆性骨折者——应直接启动治疗年龄越界：低于40岁按40岁算，高于90岁按90岁算骨密度录入01首选股骨颈T值02无股骨颈数据时，可用全髋骨密度替代03不建议使用腰椎等非髋部部位04完全无骨密度条件时，可仅凭体重指数与临床危险因素计算，准确性降低基层设备受限时同样适用替代规则，应优先安排髋部扫描。系统应用糖皮质激素患者的FRAX骨折风险评估11/23FRAX骨折风险评估读懂FRAX在激素使用者中的局限现状FRAX的局限FRAX中"糖皮质激素"仅为二分类变量，不区分剂量高低与疗程长短——而量效关系表明，这两者恰是风险的关键决定因素。另一盲区FRAX未纳入跌倒风险，而跌倒是老年患者骨折的重要诱因。对策提升评估准确性01剂量调整对FRAX结果做剂量调整，量效关系是风险的关键决定因素。02结合骨微结构技术结合脊柱骨小梁评分（TBS）等骨微结构技术提升准确性。03复杂给药类型给药类型复杂者，可选用

FRAXplus

评估。评估时应在工具输出之上，结合剂量与疗程做综合判断。系统应用糖皮质激素患者的FRAX骨折风险评估12/23剂量校正与临床研究校正之后，风险更真03糖皮质激素的FRAX校正校正的必要性源于二分类变量盲区问题所在FRAX将糖皮质激素仅作二分类处理低剂量与大剂量使用者的风险差异无法体现，形成评估盲区。01>7.5mg日均剂量校正阈值日均剂量超过7.5mg者，需进行骨折风险校正。02校正核心思路依据实际剂量与疗程，对FRAX输出值上调或分层解读，更贴近GIOP患者“骨密度不低但脆弱性高”的特征。03校正结果的定位虽非官方标准算法，但被多个研究与指南推荐，用于提升GC群体风险预测准确性。系统应用糖皮质激素患者的FRAX骨折风险评估14/23FRAX骨折风险评估解放军总医院研究的设计与分组解放军总医院第四医学中心徐鹏慧等开展，纳入

2019年1月—2020年1月

行髋部+腰椎骨密度检测的风湿病患者，均系统性使用糖皮质激素

>3个月；同期健康体检者为对照。180

例风湿病患者180

名健康体检者对照剂量分组按日均等效醋酸泼尼松剂量≤7.5

mg组7.5~30

mg组≥30

mg组校正对象对剂量超过

7.5mg

的两组进行骨折风险校正。评估指标FRAX系统评估未来

10年PMOF与PHF概率，比较组间差异。系统应用糖皮质激素患者的FRAX骨折风险评估15/23FRAX骨折风险评估校正前后风险与阈值达标的变化校正前反直觉≤7.5mg组PMOF与PHF高于另两组；校正后仍保持高位，与

≥30mg组差异仍有统计学意义。组间差异激素组PMOF与PHF均高于健康对照组（P＜0.05）；使用

＞2年组两项指标均高于

≤2年组。阈值切换改变识别结果按PMOF20%PHF3%通用阈值PMOF达标0

例—PHF达标9

例5%按2017GIOP推荐PMOF10%PHF1%PMOF达标8

例4.44%PHF达标41

例22.78%切换阈值后，达标识别例数显著增加系统应用糖皮质激素患者的FRAX骨折风险评估16/23FRAX骨折风险评估校正提升预测效能与预防时机校正的价值，在于把低估的风险找回来。临床操作要点评估GC患者时，主动依据剂量与疗程做校正式解读，不照搬原始输出值。系统应用糖皮质激素患者的FRAX骨折风险评估17/2301校正后，达到骨质疏松治疗阈值的人数增加02未校正的FRAX会低估部分高危患者，延误干预03骨丢失在用药最初

3~6个月最快，校正为尽早预防提供量化依据结果解读与治疗决策分层施策，关口前移04FRAX骨折风险评估治疗阈值与风险分层是决策标尺启动阈值达到任一阈值即属高风险≥20%主要骨折概率≥3%髋部骨折概率达到阈值，应考虑药物治疗低风险主要骨折

<10%

且髋部

<1%生活方式干预为主中风险介于两者之间个体化评估高风险达到启动阈值启动药物治疗极高风险满足其一即认定主要骨折概率

＞30%

或髋部骨折

＞4.5%24

个月内发生脆性骨折骨密度T值

≤-3.0高剂量糖皮质激素（≥7.5mg/d

泼尼松持续

3

个月以上）分层直接决定干预强度系统应用糖皮质激素患者的FRAX骨折风险评估19/232024ECTS·2025共识国际共识统一风险评估与监测节奏01高危阈值识别需干预的高危人群≥5mg/日泼尼松等效剂量>3个月疗程时长>5g/年累积剂量02基线评估治疗前或3个月内完成DXA骨密度检查VFA椎体骨折评估FRAX评分骨折风险计算同步采集临床风险因素年龄性别BMI既往骨折史家族脆性骨折史吸烟饮酒史跌倒史03动态监测治疗期间持续随访每1~2年复查DXA治疗全程动态风险评估，随病情与用药变化及时更新风险判断系统应用糖皮质激素患者的FRAX骨折风险评估20/23GIOP防治·药物治疗骨保护药物按分层阶梯选用01中高风险双膦酸盐阿仑膦酸钠

70mg/周

口服，或唑来膦酸

5mg/年

静脉注射。02高风险/不耐受地舒单抗60mg

皮下注射，每6个月一次；停药后须在

6~7个月内过渡到双膦酸盐，防反跳性骨丢失。03极高风险/骨密度极低特立帕肽骨形成促进剂，已获批用于GIOP，显著增加骨密度、降低椎体骨折风险。所有方案均以钙剂与维生素D为基础，同步优化激素剂量、优先局部用药替代全身用药系统应用糖皮质激素患者的FRAX骨折风险评估21/23FRAX骨折风险评估评估落地于用药全程的关键节点骨折风险即快速增加，干预必须趁早。两个