多发性骨髓瘤骨病外科治疗循证医学指南

CLINICALPRACTICEGUIDELINE多发性骨髓瘤骨病外科治疗循证医学指南循证决策·精准手术·多学科协作汇报时间：2026CONTENTS指南导览01骨病机制

与诊断病理基础与影像评估02手术适应证

与时机循证界定手术介入点03分部位

手术策略脊柱与四肢骨盆术式04综合治疗

与随访多学科协作与骨保护多发性骨髓瘤骨病外科治疗循证医学指南骨病机制与诊断溶骨性破坏是骨髓瘤骨病的病理核心01疾病概述溶骨性破坏主导骨病进程高发与定义80%初诊患者中存在溶骨性损害按国际骨髓瘤工作组标准，影像学可见

≥1个直径不小于

5毫米

的穿凿样溶骨性病灶，即可诊断骨病。临床起点约半数至三分之二患者以骨痛首发就医，多见于腰骶部及胸背部，早期易被误认为退行性疾病。贯穿全程骨病构成骨相关事件的病理基础，带来病理性骨折、脊髓压迫等高风险；即便抗骨髓瘤治疗获得完全缓解，骨病变仍可能持续存在甚至进展。多发性骨髓瘤骨病外科治疗循证医学指南04/25发病机制破骨活跃与成骨抑制并存的失衡双重失衡骨髓瘤细胞分泌

DKK1、SFRP-3等因子，同时激活破骨细胞、抑制成骨细胞，骨吸收远超骨形成。影像后果以穿凿样溶骨破坏为主，几乎看不到成骨性修复反应；即使新药延长生存期，骨病变仍持续存在。临床含义手术固定只解决力学稳定，局部病灶仍受破骨活性影响，必须与全身抗骨髓瘤治疗协同，才能降低再发骨折与内固定失败风险。多发性骨髓瘤骨病外科治疗循证医学指南05/25影像评估影像评估：从X线到功能成像全身低剂量CT92%灵敏度（≥5mm溶骨性病变）可早发现骨皮质破坏与新病灶，已取代X线成为首选。X线50%骨矿质已丢失才可显示仅能显示已丢失约50%骨矿质的病灶，灵敏度明显不足。MRIFrankel脊髓损伤分级显著相关硬膜外肿瘤侵犯分级与Frankel脊髓损伤分级显著相关，是判断神经减压紧迫性的关键手段。PET-CT85%微小残留病灶检测灵敏度优于传统CT，可同时评估代谢活性与髓外病变。骨科医师应熟悉各手段敏感度差异，避免因影像评估不足而延误手术介入。多发性骨髓瘤骨病外科治疗循证医学指南06/25手术适应证与时机手术解决的是并发症，而非病因本身02治疗定位手术定位是并发症管理而非病因治疗基础治疗化疗、靶向治疗、骨改良药物是骨髓瘤骨病治疗的基础与核心。手术定位聚焦急性并发症处理——病理性骨折、脊柱不稳、脊髓压迫症等局部力学与神经问题，不直接针对骨髓瘤细胞。决策逻辑保守治疗与全身治疗无法控制骨相关事件风险时，外科介入才成为必要选择。边界意识手术可迅速解除压迫、恢复稳定、缓解疼痛，但术后必须回归系统性抗骨髓瘤治疗，二者缺一不可。多发性骨髓瘤骨病外科治疗循证医学指南08/25手术适应证·第一类病理性骨折与不稳是首要适应证首要适应证病理性骨折与即将发生的不稳定骨折好发部位脊柱、股骨上端、肱骨等承重部位手术触发条件疼痛严重且保守治疗无效，或影像提示不稳定病理性骨折与即将发生的病理骨折手术目标内固定、骨水泥填充或假体置换恢复力学稳定，实现早期活动，避免长期卧床导致骨量进一步丢失与并发症预防性固定病灶位于承重骨且破坏范围较大者，应预防性固定，防止骨折发生后再处理所增加的难度与风险多发性骨髓瘤骨病外科治疗循证医学指南09/25手术适应证·第二类脊髓压迫需及时减压稳定病理机制01椎体病变进展引发硬膜外肿瘤侵犯或椎体塌陷，压迫脊髓与神经根，表现为进行性下肢麻木、无力甚至截瘫。治疗困境02单一放疗难以即刻解除压迫，且放疗后椎体塌陷与神经受压风险可能增加。外科干预03减压手术切除压迫病灶、恢复椎管容积，辅以内固定重建脊柱稳定，有效保护神经功能。循证结果04严重神经功能损害患者术后神经分级明确改善，部分截瘫患者功能分级获得提升。识别脊髓压迫并及时转诊，是骨科医师管理骨病患者的关键职责。多发性骨髓瘤骨病外科治疗循证医学指南10/25评估工具SINS评分导航脊柱手术决策SINS评分从六个维度量化脊柱稳定性，总分最高18分评估维度·六维量化病变部位疼痛性质骨破坏类型脊柱力线椎体塌陷程度后方结构受累评分区间与处理方向≥13分不稳定考虑手术干预7–12分潜在不稳定椎体成形术，疼痛评分可降

67%流程要求：放疗前完成稳定性判断，纳入骨髓瘤脊柱病变常规评估多发性骨髓瘤骨病外科治疗循证医学指南11/25手术时机手术时机强调尽早介入尽早介入身体状况允许时，优先手术而非观望。01

四个必须优先的信号剧烈疼痛骨折风险增大脊髓压迫症状内固定困难风险上升02

延迟手术的代价神经损伤不可逆骨折移位加重卧床并发症增多脊髓压迫是时间窗神经功能一旦丧失，往往难以完全恢复；早期减压是保护神经功能的关键窗口。决策不是单科判断综合年龄、全身状况、预期生存与骨髓瘤控制情况，在获益与风险之间找到最佳介入时点。骨科血液科麻醉科共同评估多发性骨髓瘤骨病外科治疗循证医学指南12/25分部位手术策略部位决定术式，稳定压倒一切03分部位手术策略·脊柱脊柱病变以微创成形与内固定为主脊柱是骨髓瘤骨病最常见的累及部位，术式按压迫来源与力学稳定需求分层选择。关键判断：压迫来源与力学稳定需求，而非单纯病灶大小。多发性骨髓瘤骨病外科治疗循证医学指南14/25无压迫、以疼痛为主椎体压缩性病变经皮椎体成形术经椎弓根穿刺注入骨水泥，即刻增强椎体强度、缓解疼痛。存在不稳定或需神经减压后路经椎弓根内固定应用最广，可同时完成减压与稳定重建。前路病灶清除减压适用于前方压迫为主，常需钛网置入联合钢板固定。术式循证·椎体成形术椎体成形术以骨水泥实现即时稳定为什么选椎体成形术骨髓瘤常为多灶性，难以多节段切除融合；放疗起效慢，需

10至14天

才缓解疼痛，且削弱骨重建能力。三重作用机制01骨水泥充填增强椎体抗压性02产热效应杀伤肿瘤细胞03抑制神经末梢疗效数据80%–95%总疼痛缓解率70%–80%骨髓瘤及转移瘤患者明显缓解率禁忌证分层绝对禁忌凝血功能障碍、椎体骨髓炎相对禁忌椎体塌陷超过

90%、椎管受压超过

20%，需谨慎评估骨水泥渗漏风险多发性骨髓瘤骨病外科治疗循证医学指南15/25循证证据·有效性与安全性脊柱内固定疗效经循证验证功能获益76.7%后路脊柱内固定术后功能改善率3.33%术前独立生活能力53.33%术后独立生活能力随访中未见内固定失败安全性20%并发症发生率最常见为伤口感染10%死亡率6.67%再手术率单中心7年研究数据白蛋白提示低白蛋白血症与住院时间无显著相关——单纯白蛋白水平低不应成为禁止手术稳定的理由多发性骨髓瘤骨病外科治疗循证医学指南16/25循证证据脊柱内固定疗效经循证验证功能获益76.7%后路脊柱内固定术后功能改善率3.33%53.33%独立生活能力（术前→术后）未见内固定失败安全性20%并发症发生率最常见为伤口感染10%死亡率6.67%再手术率白蛋白提示低白蛋白血症与住院时间无显著相关。单纯白蛋白水平低，不应成为禁止手术稳定的理由。研究基于

7年单中心回顾、30例患者，为合并症较多的骨髓瘤患者开展脊柱稳定手术提供安全性依据。多发性骨髓瘤骨病外科治疗循证医学指南17/25手术治疗·四肢长骨四肢长骨以固定与假体置换应对四肢长骨病理性骨折以股骨上端股骨干肱骨为高发部位，直接影响负重与活动能力固定为主股骨近端：髓内钉或动力髋螺钉联合骨水泥填充高骨折风险承重骨：预防性内固定，减少后续处理的复杂性与失血置换为主近关节溶骨性破坏：肿瘤刮除后人工假体置换，一次性解决病灶与力学重建决策依据病灶部位破坏范围剩余骨质质量预期生存必要时结合术后局部放疗，降低局部复发风险手术目标：尽早恢复负重与行走，避免长期卧床多发性骨髓瘤骨病外科治疗循证医学指南18/25手术治疗要点骨盆与骶骨病变强调局部控制手术目标不是根治，而是局部控制病灶处理刮除·减压·稳定以刮除、减压、稳定为主，广泛切除常不可行单中心数据29例6例

骶骨5例

骨盆多数行单纯病灶清除术后结果疼痛均获减轻3例

局部复发骨盆承重区骨水泥填充结合内固定恢复稳定骶骨病变以减压与疼痛控制为主术后必须配合放疗与全身化疗降低复发，同时关注伤口愈合与感染风险。多发性骨髓瘤骨病外科治疗循证医学指南19/25综合治疗与随访骨髓瘤控制与骨保护同步推进04治疗根基系统性治疗是外科疗效的根基手术非孤立手段规范的化疗、靶向治疗与骨改良药物是治疗骨病的基础；手术只处理急性并发症。缺系统治疗，内固定难持久缺乏有效抗骨髓瘤治疗时，局部病灶持续进展，内固定周围再发溶骨破坏，手术效果难以持久。骨科医师的确认动作决定手术的同时，必须确认患者系统性治疗已启动或正在优化。双重屏障免疫调节剂兼具刺激成骨细胞分化作用，蛋白酶体抑制剂直接抑制破骨细胞生成，与骨保护治疗共同为外科干预赢得时间与空间。外科与血液科的无缝衔接，是保证手术疗效的前提条件。多发性骨髓瘤骨病外科治疗循证医学指南21/25骨改良药物管理双膦酸盐与地舒单抗构成骨保护基石唑来膦酸诊断前后

2年内

每月一次，2年后

每3个月一次；出现新骨相关事件则重新开始至少

2年

治疗。41%足疗程可使骨相关事件风险降低地舒单抗肾功能不全者优先，不经肾脏代谢；但可能发生严重持久的低钙血症。需监测血钙静脉双膦酸盐严格掌握输注速度并监测肾功能；肾功能恶化者暂停使用，直至肌酐清除率恢复。肾功能恢复后再评估骨科医师应在术后随访中与血液科共同管理骨保护治疗。多发性骨髓瘤骨病外科治疗循证医学指南22/25安全性管理骨改良药物的安全性管理颌骨坏死最受关注的并发症唑来膦酸≈1.26

%发生率氯膦酸二钠≈0.36

%发生率术前牙科评估3.2

%发生率可降至口腔侵袭性操作前后停用双膦酸盐或地舒单抗3

个月并加强抗感染肾功能损伤：双膦酸盐使用前后监测肌酐，按肾功能调整剂量。骨科医师安排手术时，涉及口腔、颌面部或植骨者，术前务必完成牙科与肾功能评估，避免药物累积毒性增加术后骨愈合不良与感染风险。多发性骨髓瘤骨病外科治疗循证医学指南23/25多学科协作·MDT多学科协作贯穿全程管理首部整合血液学、影像学、骨科学策略的专家共识提出：建立覆盖诊断、治疗、康复的全链条管理路径。核心治疗理念骨髓瘤控制与骨保护同