医院PICU医院感染管理制度2篇

医院PICU医院感染管理制度(2篇）第一篇为规范儿童重症监护病房（PICU）医院感染预防与控制工作，降低PICU医院感染发生率，保障重症患儿诊疗安全，结合PICU收治病种重、侵入性操作多、免疫功能低下患儿集中的特点，制定本制度。一、组织管理与岗位职责PICU必须设立独立的医院感染管理小组，由科主任担任组长，主治医师及以上职称医师担任专职感控医师，护士长兼任感控护士，另设1名高年资护士为兼职感控护士，所有成员职责明确，落实到人。科主任作为科室感控工作第一责任人，每月组织1次科室感控工作专题会议，分析当月医院感染发生情况、梳理存在的问题、制定针对性整改措施，保障感控物资、人员配置到位，每年安排科室所有医护人员、工勤人员参加不少于8学时的感染防控继续教育培训，对科室感控工作落实情况进行全面督导。专职感控医师负责每日排查全科所有住院患儿，对符合《医院感染诊断标准》的病例，24小时内通过国家级医院感染监测系统上报医院感染管理科，不得漏报、迟报、瞒报；每月汇总整理科室医院感染发病率、三管（中心静脉导管、呼吸机、导尿管）相关感染发病率、多重耐药菌检出率及感染率，形成数据分析报告提交科室感控小组，针对异常数据及时预警。感控护士负责每日督查科室医护人员、保洁人员、护工、探视人员的消毒隔离、手卫生执行情况，每日核对消毒用品有效期、配置浓度，每周对环境消毒效果进行不定期抽检，每月统计手卫生依从性，对发现的问题及时反馈给个人，跟踪整改落实。所有一线医护人员为分管床位感染防控的直接责任人，严格落实各项感控要求，发现异常感染情况及时上报感控医师。二、人员准入与健康管理所有进入PICU工作的医护人员、进修人员、实习人员、保洁人员、护工，必须先接受PICU专项感染防控培训，培训内容包括手卫生规范、消毒隔离要求、多重耐药菌防控、侵入性操作感控要点等，考核合格后方可进入岗位工作，未培训、考核不合格不得独立开展任何操作。所有在岗PICU工作人员每年进行一次健康体检，包括乙肝、丙肝、结核、梅毒、艾滋病等常见传染病筛查，按要求接种乙肝疫苗、流感疫苗、水痘疫苗等，提高自身免疫力。工作人员出现发热、咳嗽、腹泻、呕吐等急性感染症状，或者存在皮肤破损、化脓性感染、活动性肺结核、带状疱疹等传染性疾病，必须立即向科室负责人报备，科室根据情况安排调岗，暂不接触免疫功能低下、粒细胞缺乏、器官移植术后等高危患儿，痊愈后经医院感控科评估合格方可恢复原岗位工作，严禁隐瞒感染症状带病上岗。三、环境与物体表面消毒隔离制度PICU必须严格划分清洁区、半污染区、污染区，各区域设置清晰的标识，不同区域的保洁工具采用不同颜色标识区分，严禁跨区域交叉使用，清洁区工具为蓝色、半污染区为黄色、污染区为红色，每次使用后消毒放置在对应区域。日常消毒中，所有物体表面采用1000mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒，高频接触表面包括监护仪操作按钮、输液泵面板、床头呼叫器、门把手、床栏、听诊器、血压计袖带等，每4小时消毒一次，普通物体表面每日至少消毒2次，当受到患儿血液、体液、分泌物污染时，立即采用2000mg/L含氯消毒剂消毒清除污染，做到随时消毒。空气消毒采用循环风紫外线消毒器，在有患儿的情况下可持续消毒，每日至少定点消毒2次，每次不少于30分钟，每月对消毒器的紫外线强度进行检测，不合格的及时更换灯管。患儿转出、出院、死亡后必须对床位单元进行终末消毒：更换所有一次性用品，拆除可复用织物送洗衣房高温消毒，床垫采用床单位臭氧消毒机消毒30分钟以上，所有接触过的物体表面、设备表面进行彻底擦拭消毒，必要时采用过氧化氢雾化对整个空间进行终末消毒。每月由院感科对PICU环境微生物进行监测，要求环境物体表面菌落总数≤10cfu/cm²，空气菌落总数≤4cfu/(15min·直径9cm平皿)，医务人员手菌落总数≤10cfu/cm²，不合格的立即停产整顿，重新消毒后再次监测，合格后方可恢复使用。四、器械设备消毒灭菌管理制度PICU所有侵入性操作使用的一次性器械，必须做到一人一用一废弃，使用后按感染性医疗废物处置，严禁重复使用。可复用的侵入性器械包括喉镜、支气管镜、牙垫等，使用后立即密封转运至消毒供应中心，按照器械类型分别进行高水平消毒或压力蒸汽灭菌，灭菌后每批进行生物监测，合格后方可送回PICU使用，严禁未灭菌或监测不合格的器械进入诊疗区域。呼吸机管路每周更换一次，当出现明显污染、管路破损时立即更换，呼吸机湿化罐必须使用无菌注射用水，每日更换湿化水，湿化罐每周更换消毒，外置湿化瓶每日消毒。暖箱、蓝光箱、辐射抢救台等患儿常用设备，每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒内壁，暖箱水槽每日更换无菌用水，每周对水槽进行彻底消毒，患儿转出后立即对暖箱进行终末消毒，所有可拆卸部件全部拆除清洗消毒，监测合格后方可接收下一例患儿。持续床边血液净化设备，管路一次性使用，设备表面每次治疗后彻底消毒，复用的滤器按照要求进行灭菌处理，严禁交叉使用。五、手卫生管理制度PICU所有诊疗区域每床单元必须配备速干手消毒剂，放置在医护人员随手可及的位置，医生办公室、护士站、治疗室、污物间、病房入口处必须配备速干手消毒剂及流动水洗手设施，洗手池必须采用非接触式感应水龙头，配备一次性擦手纸，严禁使用共用毛巾擦手。所有工作人员必须严格遵守手卫生五个时刻：接触患儿前、无菌操作前、接触患儿后、接触患儿周围环境后、接触血液体液后，必须严格执行手卫生；接触多重耐药菌感染患儿、免疫低下患儿前后必须执行手卫生，脱手套后必须立即进行手卫生，严禁戴手套接触公共物品。感控护士每月随机抽查不少于30个手卫生时机，统计手卫生依从性与正确率，要求PICU医护人员手卫生依从性不低于95%，正确率不低于90%，对连续两次依从性不达标的个人，进行针对性再培训再考核，考核不合格扣除当月绩效。六、侵入性操作相关感染防控制度中心导管相关血流感染（CLABSI）防控要求：置管时必须落实最大化无菌屏障，操作人员佩戴圆帽、医用外科口罩，穿无菌手术衣，戴无菌手套，穿刺部位铺覆盖患儿整个身体的大无菌单，仅暴露穿刺区域；年长儿及成人优先选择锁骨下静脉穿刺，尽量避免股静脉穿刺置管，降低感染风险；置管后每日用碘伏消毒穿刺部位，更换无菌敷料，透明敷料每7天更换一次，纱布敷料每2天更换一次，敷料出现潮湿、渗血、污染立即更换；每日评估中心静脉导管留置必要性，治疗结束后立即拔管，不得为了方便输液常规留置导管，不推荐为预防感染定期更换中心静脉导管，不推荐常规全身使用抗菌药物预防CLABSI。呼吸机相关性肺炎（VAP）防控要求：无禁忌症的情况下，留置气管插管的患儿床头抬高30°-45°，减少胃内容物反流误吸；每日评估撤机与拔管指征，尽早脱机拔管，减少机械通气时间；采用声门下分泌物持续吸引，减少分泌物在气囊上方积聚；每周更换一次呼吸机管路，污染时随时更换，不推荐常规使用抗菌药物冲洗管路，不推荐局部使用抗菌药物预防VAP。导尿管相关尿路感染（CAUTI）防控要求：严格掌握导尿管留置指征，尽早拔除导尿管；留置时严格无菌操作，保持引流系统密闭通畅，每日清洁尿道口，不推荐常规进行膀胱冲洗预防感染，引流袋低于膀胱水平，避免逆行感染。七、多重耐药菌感染防控制度对所有从外院转入PICU、近期有抗生素使用史、既往有多重耐药菌定植或感染史的患儿，入院时常规进行多重耐药菌筛查，筛查结果出来前安置在过渡病房，采取接触隔离措施，筛查阴性转入普通床位。检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药鲍曼不动杆菌等多重耐药菌的患儿，立即实施接触隔离，优先安排单间隔离，没有条件单间隔离的，将同一种多重耐药菌感染/定植患儿安置在同一房间，严禁将多重耐药菌患儿与免疫功能低下、有侵入性操作的患儿安置在同一房间。隔离房间门口放置快速手消毒剂、一次性隔离衣、手套，设置清晰的隔离标识，所有物品专用，血压计、听诊器等器械不得与其他患儿共用，必须共用的器械使用后彻底消毒灭菌。医护人员接触患儿前后必须手卫生，接触患儿伤口、黏膜、血液体液时必须戴手套，进入隔离房间必须穿隔离衣，离开房间时脱去防护用品，放置在指定位置，立即手卫生。患儿转出PICU时，必须在转诊单上标注多重耐药菌感染/定植情况，告知接收科室做好隔离防控，患儿出院后对床位单元进行彻底终末消毒。每月统计PICU多重耐药菌检出率、感染率，分析耐药变化趋势，反馈给临床医师，指导抗菌药物合理使用。八、探视陪护与医疗废物管理制度PICU原则上实行无陪护管理，病情需要家属陪护的，陪护人员必须提前完成传染病筛查，包括新冠、流感、结核等，无感染症状方可进入，陪护期间必须全程佩戴口罩，不得串病房，不得随意触摸医疗设备，每日监测体温，出现感染症状立即离开病房。探视人员必须遵守PICU探视规定，探视前洗手，更换隔离衣、戴口罩帽子，不得随意走动，接触患儿前必须手卫生，有感染症状不得探视。医疗废物严格分类收集，锐器放入专用锐器盒，锐器盒装满三分之四立即封口转运，感染性废物放入双层黄色医疗废物袋，密封标识清楚后交由医院指定部门转运处置。病原学标本放在防漏密封容器中转运，转运过程中发生标本溢出时，立即用2000mg/L含氯消毒剂消毒污染区域，按流程处置污染废物。第二篇PICU作为全院重症患儿集中诊疗区域，医院感染防控直接关系到医疗质量与患儿生命安全，为进一步明确各级人员感染防控责任，完善感染暴发应急处置与质量持续改进机制，特制定本管理制度。一、层级化感染防控责任落实制度建立“医院-职能部门-PICU科室-个人”四级感染防控责任体系，实现责任全覆盖，落实到人。院长作为医院感染防控工作第一责任人，负责保障PICU感染防控工作的经费、人员、物资投入，协调多部门开展PICU感控工作，解决感控工作推进中的重大问题；分管医疗的副院长负责定期督导PICU感控工作落实情况，每季度组织一次PICU感控工作专题调研，协调解决感控工作中存在的实际困难，推动各项制度落地。医院感染管理科作为职能管理部门，负责每季度对PICU开展至少1次全面的感控专项督导，采用盲查法检查手卫生依从性、消毒隔离落实情况，对发现的问题下达整改通知书，明确整改时限与整改要求，跟踪整改效果，指导PICU开展感染监测、暴发处置工作，每月反馈PICU医院感染监测数据，分析感染变化趋势，提出防控建议。PICU科主任作为科室感控工作第一责任人，对科室所有感染防控工作负总责，必须将感控工作纳入科室日常管理，保障科室感控防护物资、消毒用品供应充足，不得因节约成本削减感控物资配备，督促科室所有人员落实各项感控制度，对违反制度的行为及时纠正处理。PICU护士长负责科室消毒隔离工作的日常管理，督导保洁、护理人员落实各项消毒措施，做好物资管理，保障消毒浓度、消毒频率符合要求，定期对保洁人员进行感控知识培训考核，提高工勤人员感控意识。专职感控医师对科室感染病例监测、上报、预警工作负直接责任，必须每日排查所有住院患儿，不得漏报迟报医院感染病例，对异常感染情况及时预警。每一位一线医护人员为自己分管患儿感染防控的直接责任人，严格落实各项感控要求，落实分管床位的消毒隔离、手卫生制度，发现异常感染情况及时上报。二、高危易感患儿专项感染防控制度针对极低出生体重早产儿、造血干细胞移植术后患儿、实体肿瘤化疗后粒细胞缺乏患儿、先天性免疫缺陷患儿、长期使用糖皮质激素患儿等高危易感人群，实施专项保护性隔离，降低感染风险。所有高危患儿必须安置在单间隔离病房，病房门口设置二次换鞋区、手消毒设施，进入病房的医护人员必须更换专用隔离衣、戴帽子口罩，接触患儿前严格手卫生，所有进入病房的器械物品必须达到灭菌级别，不得使用未灭菌的物品接触患儿。每日对高危患儿体温、炎症指标进行监测，每周定期进行病原学筛查，包括鼻咽拭子、肛拭子、血培养，尽早识别早期感染，避免延误处置。对于粒细胞缺乏伴发热患儿，立即启动经验性抗菌药物治疗，1小时内给予抗菌药物，明确病原后根据药敏结果调整用药，避免感染进展为脓毒症。新入院的高危患儿，必须常规筛查多重耐药菌、病毒、结核等病原体，排除外源性感染后方可转入普通隔离病房。对于接受器官移植、造血干细胞移植的患儿，移植前对PICU病房进行彻底消毒，移植期间限制探视，所有陪护人员必须固定，每日监测体温与呼吸道症状，避免带入病原体。三、常态化感染监测与预警机制PICU实行主动监测与被动监测结合的感染监测模式，针对三管相关感染开展持续目标性监测，对所有留置中心导管、机械通气、留置导尿管超过48小时的患儿，每日登记相关指标，每月统计三管感染发病率，与全国PICU医院感染监测基线数据对比，寻找防控差距。每月对所有医院感染病例进行汇总分析，梳理感染部位、病原学类型，分析感染发生的危险因素，针对高危因素制定防控措施。建立感染预警机制，当出现以下情况时启动预警：同一科室一周内出现2例及以上相同病原体感染病例；同一病原体感染发病率连续两个月超过基线水平的2倍；检出我国少见或已经消灭的病原体；出现不明原因的聚集性发热病例。预警启动后，感控医师立即开展核实调查，排查感染来源，采取控制措施，防止感染扩散。主动监测中要求对环境、器械定期抽样监测，除了每月常规微生物监测外，对暖箱、呼吸机、血液净化设备等重点设备每半月抽检一次，对水源、中央空调出风口定期监测，防止军团菌、铜绿假单胞菌等水源性病原体污染。四、医院感染暴发应急处置管理制度明确PICU医院感染暴发判定标准：一周内出现3例及以上相同临床症状、相同病原学诊断的医院感染病例；一周内出现2例及以上同种同源的多重耐药菌感染病例；出现特殊病原体或者新发病原体导致的医院感染，可能造成重大公共卫生影响；发生3例及以上与手术、侵入性操作相关的感染，可能与器械污染、操作不当有关。发现可疑医院感染暴发后，首诊发现的医护人员必须立即报告科主任、感控医师及医院感染管理科，不得隐瞒、拖延上报，任何个人不得私自处置，严禁封锁消息。科主任接到报告后，立即采取初步控制措施：暂停接收新的高危患儿，对所有可疑感染患儿立即实施单间隔离，划分污染区与清洁区，实施分组护理，安排专人护理感染患儿，专人护理普通患儿，避免交叉感染，对所有接触过的环境物体表面进行初步消毒。医院感染管理科接到报告后，立即组织流行病学调查专家组开展调查，对所有环境物体表面、器械设备、医护人员手、空气、水源进行采样检测，查找感染源与传播途径，对所有相关病历进行回溯分析，梳理感染发病时间线，确定感染暴发的范围与涉及人员，针对感染源采取针对性控制措施：如果证实为水源污染导致的军团菌暴发，立即关闭污染的供水系统，全面消毒水管路，对所有储水设施进行清洗消毒，连续三次监测合格后方可重新启用；如果为环境污染导致的多重耐药菌暴发，立即对整个PICU病房进行终末消毒，采用过氧化氢雾化对整个空间进行气溶胶消毒，对所有器械进行重新清洗灭菌，隔离所有定植或感染患儿；如果为一次性耗材污染导致的感染暴发，立即封存同批次耗材，送检溯源，召回所有同批次产品，对使用过该耗材的患儿进行密切监测。如果暴发规模较大，出现5例以上感染病例，或者出现死亡病例、重症病例，立即上报医院感染暴发应急指挥部，由指挥部启动全院级应急预案，必要时封闭整个PICU，暂停接收新病人，对所有工作人员进行健康筛查，控制传播范围。暴发得到控制后，连续14天没有新发病例，经专家组评估合格后，终止应急响应，组织全科室开展根本原因分析，查找制度漏洞、执行漏洞，修订完善感控制度，对相关责任人进行责任追究，对全体人员进行培训，避免再次发生类似事件。五、多部门协作感染防控机制建立PICU与相关部门的常态化协作机制，形成感控合力。与消毒供应中心建立PICU复用器械优先处置制度，PICU退回的复用器械优先清洗消毒灭菌，每批进行生物监测，灭菌不合格立即反馈PICU，不得流入诊疗环节，消毒供应中心每季度反馈PICU器械清洗灭菌质量，提出改进建议。与检验科建立PICU标本优先检测制度，PICU送检的病原学标本优先检测，24小时内出具检测结果，检出多重耐药菌、特殊病原体后立即电话通报PICU，不得延迟通报，检验科每季度向PICU反馈科室病原体耐药谱，指导临床合理选用抗菌药物。与后勤保障部门建立PICU保洁专人负责制度，PICU安排固定的保洁人员，不得频繁更换，保洁人员上岗前必须接受PICU专项感控培训，考核合格后方可上岗，后勤部门每季度