原发性肝癌诊疗指南（2025版）

原发性肝癌诊疗指南（2025版）1.概述与流行病学原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的身体健康和生命安全。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA），其中肝细胞癌占75%~85%，本指南重点阐述肝细胞癌的相关诊疗规范。近年来，随着乙肝疫苗的普及、抗病毒治疗的广泛应用以及早期筛查的推进，我国肝癌的发病率增速有所放缓，但由于庞大的慢性肝病基础疾病患者基数，肝癌的疾病负担依然沉重。肝癌的发生是一个多步骤、多阶段的复杂过程，通常在慢性肝病（如乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎）及肝硬化的背景下发展而来。因此，对肝癌高危人群的早期筛查、早期诊断、早期治疗，是提高患者生存率的关键。在诊疗理念方面，随着医学技术的飞速发展，肝癌的诊疗模式已从单一学科治疗转变为多学科团队（MDT）综合治疗模式。MDT模式能够整合外科、内科、介入科、影像科、病理科、放疗科等多个学科的专业优势，为患者制定个体化的最佳治疗方案，从而最大程度地延长患者生存期，提高生活质量。2.筛查与监测肝癌的早期筛查与监测是降低病死率的重要策略。对于肝癌高危人群，必须进行定期的专项检查。2.1高危人群的界定符合以下条件之一者，即为肝癌高危人群：1.具有乙型肝炎病毒（HBV）感染和（或）丙型肝炎病毒（HCV）感染；2.过度饮酒；3.非酒精性脂肪性肝炎；4.长期食用被黄曲霉毒素污染的食物；5.各种原因引起的肝硬化；6.有肝癌家族史（尤其是一级亲属）；7.年龄大于40岁（男性风险高于女性）。2.2筛查手段目前推荐的筛查指标主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查（US）。对于高危人群，建议至少每隔6个月进行一次检查。甲胎蛋白（AFP）：AFP是目前诊断肝细胞癌特异性最强的标志物。然而，AFP对肝癌的诊断敏感度仅为60%~70%，约30%~40%的肝癌患者AFP呈阴性。因此，单纯依靠AFP可能会造成漏诊。肝脏超声检查（US）：超声检查操作简便、实时、无创、无辐射，是肝脏影像学检查的首选方法。它可以检测出直径大于1cm的肝脏占位性病变，但对于微小病灶（<1cm）或位于膈顶、肋骨遮挡等部位的病变，检出率受限。2.3新兴筛查指标的应用为了提高早期诊断率，近年来一些新型血清标志物逐渐应用于临床，如甲胎蛋白异质体（AFP-L3）、异常凝血酶原（DCP，又称PIVKA-II）及七种自身抗体等。对于AFP阴性或超声检查发现可疑结节的患者，联合检测这些指标可以提高早期肝癌的检出效能。此外，基于液体活检技术的循环肿瘤DNA（ctDNA）、微小RNA（miRNA）等检测技术也在研究中展现出良好的前景，有望成为未来的辅助筛查工具。3.诊断与鉴别诊断3.1临床诊断标准肝癌的临床诊断主要依据典型的影像学特征和（或）血清标志物水平。对于具有慢性肝病背景（特别是肝硬化）的患者，若影像学检查发现肝脏占位性病变，且具有肝癌典型的“快进快出”强化特征，即可临床诊断为肝癌，无需病理学证实。3.2影像学检查影像学检查在肝癌的诊断、分期及疗效评估中发挥着核心作用。检查方法原理与优势局限性临床适用场景动态增强CT空间分辨率高，受呼吸运动影响小，能清晰显示病变的大小、数目、形态及与血管的关系。辐射剂量，对微小病灶的检出敏感性略低于MRI。常规检查、术前评估、肿瘤分期。动态增强MRI软组织分辨率高，多参数、多序列成像，对肝癌的检出敏感性优于CT，特别是使用肝细胞特异性对比剂（如钆塞酸二钠）时。检查时间较长，对幽闭恐惧症患者不适用，金属植入物禁忌。早期病灶检测、鉴别诊断、肝功能评估。数字减影血管造影（DSA）诊断金标准之一，可清晰显示肿瘤供血动脉及血管侵犯情况。有创检查，仅在计划进行介入治疗时同步进行。介入治疗前评估、疑难病例确诊。超声造影（CEUS）实时动态观察病变的血流灌注情况，无创、便捷。受操作者经验影响大，深部病变显示不佳。常规超声发现占位后的进一步定性。3.3病理学诊断病理学检查是肝癌确诊的金标准，尤其适用于影像学检查不能明确诊断的病例，或需要进行分子分型指导靶向治疗的病例。穿刺活检：对于影像学特征不典型的肝脏占位性病变，推荐在超声或CT引导下进行粗针穿刺活检。需注意穿刺出血和种植转移的风险，因此穿刺路径应经过正常的肝组织，并尽可能避开大血管。病理分级：推荐采用WHO消化系统肿瘤分类标准，主要依据肿瘤细胞的分化程度（高分化、中分化、低分化）进行分级。同时，建议检测免疫组化标志物如HepPar-1、Arg-1、GPC-3等以辅助鉴别诊断。3.4鉴别诊断肝癌需与以下疾病进行鉴别：1.肝血管瘤：常见良性肿瘤，增强扫描表现为“快进慢出”，向心性填充，通常无肝硬化背景，AFP正常。2.转移性肝癌：多有消化道等原发肿瘤病史，常为多发，典型表现为“牛眼征”，AFP大多正常（除少数胃癌肝转移外）。3.肝脓肿：常有发热、白细胞升高等感染中毒症状，影像学可见环形强化，脓腔内可见气液平。4.肝硬化结节：需区分再生结节（RN）、低级别异型增生结节（LGDN）和高级别异型增生结节（HGDN）。HGDN为癌前病变，影像学表现与早期肝癌相似，需密切随访或穿刺确诊。4.分期系统准确的分期对于治疗方案的选择和预后判断至关重要。目前国际上常用的分期系统包括BCLC分期、TNM分期、CUPI分期等。在中国，中国肝癌分期方案（CNLC）结合了国情及患者体力状态、肝功能及肿瘤情况，被广泛应用。4.1CNLC分期概要CNLC分期主要依据肿瘤数量与大小、血管侵犯、肝外转移、肝功能分级（Child-Pugh评分）及体力状态（PS评分）进行划分，具体如下表所示：分期肿瘤状况肝功能状态推荐治疗方向CNLCIa期单个肿瘤，直径≤2cmChild-PughA/B级手术切除、消融治疗、肝移植CNLCIb期单个肿瘤，2cm<直径≤5cmChild-PughA/B级手术切除、肝移植、TACE（部分）CNLCIIa期单个肿瘤，直径>5cm；或2-3个肿瘤，最大直径≤3cmChild-PughA/B级手术切除、TACE、肝移植、系统治疗CNLCIIb期2-3个肿瘤，最大直径>3cm；或≥4个肿瘤Child-PughA/B级TACE、系统治疗、手术切除（严格筛选）CNLCIIIa期肿瘤数目不论，有血管侵犯Child-PughA/B级系统治疗、TACE、放疗、手术切除（少数）CNLCIIIb期肿瘤数目不论，有肝外转移Child-PughA/B级系统治疗、放疗、对症支持治疗5.治疗原则与方法肝癌的治疗应遵循多学科综合治疗（MDT）的原则。治疗方案的选择需依据肿瘤分期、肝功能储备、患者全身状况及经济条件综合考虑。5.1外科治疗外科手术切除是肝癌患者获得长期生存的最重要手段。手术适应证：1.患者一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变。2.肝功能分级（Child-Pugh）A级或B级，经短期护肝治疗后恢复至A级者。3.ICG-R15<15%（正常值），或通过三维重建技术评估剩余肝脏体积（FLR）足够（标准肝体积的40%以上，肝硬化患者需>50%）。4.肿瘤局限于肝脏一叶或一段，且无不可切除的大血管侵犯或肝外转移。手术方式：解剖性肝切除：按照肝段、肝叶的解剖边界进行切除，有助于减少术后复发，是目前推荐的切除方式。腹腔镜肝切除术：具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，对于位于外周部位的肿瘤，腹腔镜手术已逐步成为首选。达芬奇机器人手术系统：在复杂部位切除和精细操作方面具有潜在优势。术后辅助治疗：对于术后具有高危复发因素（如微血管侵犯、肿瘤数目多、分化差等）的患者，推荐进行TACE、靶向药物或免疫检查点抑制剂辅助治疗，以降低复发风险。5.2肝移植肝移植是治疗肝癌合并终末期肝病的最佳手段，它同时去除了肿瘤和硬化的肝脏。移植标准：国际通用的米兰标准（单个肿瘤直径≤5cm，或多发肿瘤数目≤3个且最大直径≤3cm，无大血管侵犯和肝外转移）最为严格。中国学者提出了杭州标准（AFP≤400ng/mL，肿瘤直径≤8cm；或AFP>400ng/mL，肿瘤直径≤8cm且组织学分级为高/中分化）和复旦标准等，适度扩大了适应证，且取得了与米兰标准相似的生存获益。等待期处理：患者在肝移植等待期间，可采用桥接治疗（如TACE、消融等）控制肿瘤进展，防止因肿瘤恶化而失去移植机会。5.3局部消融治疗消融治疗是借助影像技术的引导，对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段。主要包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）和冷冻消融（Cryoablation）。适应证：通常适用于单发肿瘤，最大直径≤5cm；或肿瘤数目≤3个，且最大直径≤3cm。对于位置深在或中央型小肝癌，消融治疗可达到类似手术切除的效果。技术要点：消融应力求达到“安全边缘”，即消融范围应至少覆盖肿瘤周围0.5~1.0cm的正常肝组织，以确保彻底杀灭肿瘤。对于邻近膈肌、胃肠、胆囊等重要器官的肿瘤，可采用人工胸水、人工腹水等技术保护周围脏器，或选择联合TACE治疗。5.4经动脉化疗栓塞术（TACE）TACE是不可切除中期肝癌（CNLCIIb期）的标准治疗方法。原理：阻断肿瘤的血供（栓塞），同时使高浓度的化疗药物直接作用于肿瘤（化疗），导致肿瘤缺血坏死。分类：1.传统TACE：使用碘化油作为载体，混合化疗药物，再联合明胶海绵颗粒栓塞。2.药物洗脱微球TACE：采用负载化疗药物的微球进行栓塞，可缓慢释放药物，降低全身毒副作用。疗效评估：TACE术后需定期复查增强CT或MRI，采用mRECIST标准评估肿瘤坏死情况。若残存肿瘤存活，可考虑行重复TACE治疗。5.5放射治疗随着放疗技术的进步，特别是立体定向放疗（SBRT）和图像引导放疗（IGRT）的应用，放疗在肝癌治疗中的地位逐渐提升。适应证：1.伴有门静脉癌栓（PVTT）或下腔静脉癌栓的患者，放疗可缓解症状，延长生存。2.肝移植前的桥接治疗。3.无法手术或消融的局限性肿瘤。4.肝外转移灶（如骨转移、淋巴结转移）的姑息放疗，缓解疼痛。注意事项：肝脏对射线耐受性较差，放疗需严格控制正常肝脏的受照剂量，避免放射性肝病的发生。5.6系统抗肿瘤治疗系统治疗是晚期肝癌（CNLCIIIa期、IIIb期）及TACE治疗后进展患者的主要治疗手段。近年来，靶向药物和免疫治疗的突破彻底改变了晚期肝癌的治疗格局。5.6.1一线治疗1.阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗：简称“T+A”方案，是国际公认的一线标准治疗方案。相比索拉非尼，该方案显著延长了患者的总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）。2.信迪利单抗联合贝伐珠类似物（达伯华）：中国原研的PD-1抑制剂联合抗血管生成药物，在中国人群中显示出优异的疗效和安全性。3.多靶点TKI药物：仑伐替尼、索拉非尼、多纳非尼等单药治疗，适用于无法或不耐受免疫联合治疗的患者。4.双免疫治疗：如度伐利尤单抗联合替西木单抗，为晚期肝癌提供了新的无化疗选择。5.6.2二线治疗一线治疗失败后，可根据患者既往用药情况选择二线药物，包括瑞戈非尼、阿帕替尼、卡博替尼以及免疫检查点抑制剂单药（如帕博利珠单抗）等。系统治疗药物选择参考表：线别药物/方案作用机制适用人群特征一线阿替利珠单抗+贝伐珠单抗免疫检查点抑制剂+抗血管生成肝功能Child-PughA级，无胃肠道出血风险一线信迪利单抗+IBI305免疫检查点抑制剂+抗血管生成经济性较好，肝功能Child-PughA级一线仑伐替尼多靶点TKI乙肝相关肝癌疗效较好，需关注高血压、蛋白尿副作用一线索拉非尼多靶点TKI传统标准方案，耐受性相对较好二线瑞戈非尼多靶点TKI索拉非尼耐药后的标准选择二线阿帕替尼VEGFR-2抑制剂中国原研，经济性较好二线卡博替尼多靶点TKI针对MET、AXL等靶点，既往经多线治疗患者5.6.3不良反应管理系统治疗，尤其是免疫联合治疗，可能会引起独特的免疫相关不良反应，如免疫性肺炎、结肠炎、肝炎、内分泌功能紊乱等。临床医生需密切关注患者治疗期间的身体变化，做到早期识别、早期干预。对于轻度不良反应，可使用糖皮质激素对症处理；对于重度不良反应，需永久停药并大剂量激素冲击治疗。6.全程管理与随访6.1抗病毒治疗对于HBV相关的肝癌患者，在接受抗肿瘤治疗（如手术、TACE、放疗、靶向药物治疗）的同时，应积极进行核苷（酸）类似物抗病毒治疗。强效、快速的病毒抑制能够改善肝功能，降低肿瘤复发风险，减少因抗肿瘤治疗导致的病毒再激活。对于HCV感染者，应在病毒治愈或持续控制的基础上再进行肝癌的针对性治疗。6.2护肝治疗肝癌患者常伴有不同程度的肝功能损害。在治疗过程中，应酌情使用异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等保肝药物，维护肝功能稳定，提高患者对治疗的耐受性。6.3中医中药治疗中医药在肝癌的辅助治疗中具有独特优势，可用于改善临床症状、减轻放化疗毒副作用、提高机体免疫力。一些现代中药制剂（如槐耳颗粒、康莱特注射液等）在临床研究中显示出一定的抗肿瘤复发转移作用，可作为综合治疗的一部分。6.4随访监测肝癌治疗后极易复发转移，严格的随访监测至关重要。术后随访：术后2年内，应每3-4个月复查一次；2年以后，可每6个月复查一次。复查项目：包括肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物（AFP、DCP等）、腹部超声、增强CT或MRI。对于怀疑骨转移的患者，应进行全身骨扫描或PET-CT检查。7.特殊人群的处理7.1合并门静脉癌栓（PVTT）的肝癌PVTT是肝癌预后不良