急性缺血性脑卒中急诊救治中国专家共识（2026版）

急性缺血性脑卒中急诊救治中国专家共识（2026版）急性缺血性脑卒中（AIS）具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，是导致我国居民死亡和残疾的首要病因。随着医学技术的不断进步，特别是静脉溶栓药物的更新、血管内治疗适应证的拓展以及多模态影像技术的广泛应用，AIS的急诊救治理念与方法在过去几年中发生了深刻变革。为了进一步规范和优化我国AIS的急诊救治流程，提高救治效率，改善患者预后，特制定本共识。本共识在既往版本的基础上，结合最新的国际临床研究证据和国情，对院前急救、院内绿色通道、影像学评估、再灌注治疗及综合管理等关键环节进行了全面更新和推荐。第一章院前急救与卒中系统建设卒中救治是一场与时间的赛跑，院前急救是卒中系统建设的“第一公里”，其效率直接决定了后续治疗的启动时间和效果。建立高效的区域卒中救治网络，实现院前与院内的无缝衔接，是提高再灌注率的关键。1.1公众教育与卒中识别加强公众健康教育，提高对卒中症状的识别能力是缩短发病至就诊时间（ONT）的基础。推荐继续推广“BEFAST”或中文版“中风120”等简易识别工具。教育内容应强调一旦出现卒中症状，立即拨打急救电话，避免自行驾车或观察等待，以免延误最佳治疗时机。社区层面应定期开展卒中高危人群筛查及健康讲座，提升人群对高血压、房颤等卒中危险因素的管控意识。1.2院前调度与派遣急救调度中心应作为卒中救治系统的启动枢纽。调度员在接到呼救电话时，应优先使用经过验证的卒中筛查工具（如CPSS）进行远程识别。对于疑似卒中患者，应执行最高优先级的派遣原则，并在调度单上标记“疑似卒中”，提醒急救人员做好相应准备。同时，调度中心应利用车载通讯系统，实时将患者信息传输至目标接诊医院，启动预警机制。1.3现场评估与转运决策急救人员到达现场后，应立即进行生命体征评估（气道、呼吸、循环）并给予必要支持。在确保生命体征平稳的前提下，迅速进行神经系统检查，确认发病时间（最后看起来正常的时间）。对于发病时间在4.5小时内的疑似患者，应优先转运至具备静脉溶栓能力的卒中中心；对于怀疑大血管闭塞（LVO）且发病时间在6-24小时内的患者，若有条件，应直接转运至具备血管内治疗能力的综合卒中中心，避免逐级转院造成的延误。转运途中，急救人员应持续监测生命体征，建立静脉通道，预先通知医院急诊科，并采集血液标本（如不需抗凝治疗），确保到院后能立即送检。1.4移动卒中单元（MSU）的应用移动卒中单元配备了CT扫描设备及实验室检测功能，能够在院前完成影像学检查和血糖测定，实现“边走边治”的模式。对于人口密集且交通拥堵的大城市，推荐建立MSU网络。研究表明，MSU能显著缩短DNT（进门至溶栓时间），提高静脉溶栓率，并改善部分患者的预后。但考虑到成本效益，各地应根据实际情况合理配置。第二章院内绿色通道优化流程院内绿色通道是卒中救治的核心环节，其目标是缩短DNT和DPT（进门至穿刺时间）。通过多学科协作（MDT）和流程再造，最大程度减少院内延误。2.1预通知与接诊流程医院急诊科在接到院前预警后，应立即启动卒中绿色通道。急诊科医生、护士、影像科技师及实验室检验人员应提前待命。患者到达后，实行先诊疗后付费原则。分诊护士应在患者进门后立即进行快速评估（生命体征、NIHSS评分），并在10分钟内完成初步分诊。对于生命体征不稳定的患者，应立即送入抢救室进行复苏；对于生命体征平稳且符合溶栓指征的患者，应直接护送至CT室进行影像学检查。2.2急诊科与影像科的协同影像学评估是诊断和决策的基石。推荐实行“单一路径”管理模式，即患者从急诊入口直接进入CT室，无需在急诊室停留等待。CT室应预留专用机位，确保24小时待命。对于疑似卒中患者，首选平扫CT（NCCT）以排除脑出血。在排除出血后，对于符合静脉溶栓指征的患者，无需等待血液检测结果，应立即在CT室旁或专用溶栓室签署知情同意书并开始溶栓治疗，即“CT旁溶栓”模式，可有效将DNT缩短至20分钟以内。2.3多模态影像评估流程随着再灌注治疗时间窗的扩展，多模态影像（如CT灌注CTP、磁共振成像MRI）的应用日益重要。对于发病时间不明或醒后卒中，以及超过常规时间窗但临床怀疑存在半暗带的患者，应立即进行CTP或MRI检查。影像科医生应具备快速判读能力，并在检查完成后10-15分钟内出具初步报告，自动化后处理软件（如RAPID软件）的应用有助于提高判读速度和准确性，为临床决策提供客观依据。2.4实验室检测与快速通道虽然静脉溶栓不依赖凝血功能检测结果，但为了后续治疗评估，仍需尽快完善血常规、凝血功能、生化全项及心电图检查。推荐急诊科与检验科建立卒中样本快速送检通道，使用POCT（床旁检测）设备快速测定血糖和血红蛋白，确保关键结果在20-30分钟内报告。对于口服华法林的患者，若无法快速获得INR结果，在排除出血风险后，不应延迟静脉溶栓治疗。第三章诊断与影像学评估策略精准的诊断是精准治疗的前提。2026版共识强调了基于病理生理学和影像学特征的个体化评估策略，不再单纯依赖时间窗，而是更加关注“组织窗”。3.1临床评估量表在急诊环境下，快速评估神经功能缺损程度对于筛选血管内治疗患者至关重要。推荐使用NIHSS量表进行评分，分数越高提示大血管闭塞的可能性越大。对于院前和急诊分诊，可使用快速筛查量表，如LAMS（洛杉矶运动评分）、RACE（院前卒中急性严重程度评分）或CPSS（辛辛那提院前卒中评分）。若LAMS≥4分或NIHSS≥6分，应高度怀疑前循环大血管闭塞。3.2基础影像学检查：平扫CT平扫CT（NCCT）依然是卒中急诊评估的首选和必查项目。其主要目的是排除颅内出血，并评估早期缺血征象（如大脑中动脉高密度征、岛带征、皮层灰白质界限模糊等）。对于发病时间在4.5-6小时内的患者，若NCCT显示早期缺血征象超过大脑中动脉（MCA）供血区的1/3，提示溶栓风险增加，需谨慎评估。NCCT还能显示脑室大小、中线结构移位情况，为排除脑肿瘤或脑积水提供依据。3.3血管影像学检查：CTA/MRA对于怀疑大血管闭塞且适合血管内治疗的患者，必须进行脑血管造影。CTA（CT血管造影）因其快速、普及率高，应作为首选。CTA可准确显示颈内动脉、大脑中动脉、基底动脉等主要血管的闭塞部位及侧支循环情况。对于颈动脉串联病变（颅内外同时闭塞），CTA能提供清晰的解剖信息，指导手术策略。MRA（磁共振血管造影）也是有效的替代手段，但检查时间相对较长，急诊应用受限。3.4灌注影像学检查：CTP/MRP灌注成像的核心价值在于评估缺血半暗带（可挽救脑组织）与核心梗死区的匹配关系。对于发病时间超过6小时的前循环卒中患者，或发病时间不明、醒后卒中患者，必须进行CTP或MRP检查。核心梗死区判定：通常采用rCBF（相对脑血流量）低于正常值的30%作为阈值。半暗带判定：通常采用Tmax（达峰时间）大于6秒作为mismatchvolume的指标。治疗指征：当核心梗死区较小（如ASPECTS评分≥6分），且存在显著的半暗带（Mismatchratio≥1.2或Mismatchvolume≥10ml）时，即使发病时间超过24小时，仍可考虑血管内治疗。3.5影像评估自动化与AI辅助人工智能（AI）在卒中影像分析中的应用已逐渐成熟。AI软件能够自动识别出血、计算ASPECTS评分、测定核心梗死区和半暗带体积，并自动生成结构化报告。推荐有条件的中心应用AI辅助诊断系统，以减少人为判读误差，提高诊断效率，特别是在非工作时间或低年资医生值班时，AI可作为强有力的决策支持工具。第四章再灌注治疗策略再灌注治疗是AIS最有效的治疗手段，包括静脉溶栓（IVT）和血管内治疗（EVT）。本章将对药物选择、适应证、操作细节及特殊人群治疗进行详细阐述。4.1静脉溶栓治疗静脉溶栓依然是AIS的基础治疗，所有符合指征的患者均应在第一时间接受治疗。药物选择与剂量目前国内主要推荐的溶栓药物为重组组织型纤溶酶原激活剂和阿替普酶。此外，替奈普酶作为一种新型溶栓药，因其单次推注、操作简便、半衰期长及出血风险低的优势，在2026版共识中的推荐级别显著提升。阿替普酶：标准剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg，其中总剂量的10%在最初1分钟内静脉推注，剩余90%在随后60分钟内持续静脉泵注。替奈普酶：推荐剂量为0.25mg/kg（最大剂量25mg），单次静脉推注，时间超过5-10秒。多项研究证实，对于轻型卒中或大血管闭塞患者，替奈普酶的效果不劣于甚至优于阿替普酶。适应证与禁忌证更新适应证：年龄≥18岁；诊断为缺血性脑卒中，具有可测量的神经功能缺损；症状出现在4.5小时内（阿替普酶）或根据最新研究可延长至24小时内（特定影像筛选下）；患者或家属签署知情同意书。相对禁忌证的放宽：对于年龄>80岁的患者，若无严重合并症，仍可获益；对于既往有脑出血史、近期心肌梗死史的患者，需经过严格的风险获益比评估；正在服用直接口服抗凝药（DOAC）的患者，若实验室检查显示凝血功能正常或肾功能正常且停药时间>48小时，可考虑溶栓；若实验室检查不可及，且无明显出血倾向，也可慎重给予低剂量溶栓。溶栓后监测溶栓期间及溶栓后24小时内，应密切监测生命体征、神经功能变化。若出现剧烈头痛、恶心呕吐、血压急剧升高或神经功能恶化，应立即暂停输注，复查头颅CT排除出血。溶栓后24小时内一般不进行抗血小板或抗凝治疗，除非发生血管再闭塞或存在其他明确指征。4.2血管内治疗血管内治疗包括机械取栓、动脉溶栓和血管成形术，针对的是大血管闭塞（LVO）导致的重症卒中。患者筛选标准年龄：≥18岁。术前mRS评分：0-1分（功能独立）。闭塞部位：颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1/M2段、大脑前动脉A1段、基底动脉及椎动脉颅内段。时间窗：发病6小时内：推荐直接进行取栓治疗（DAWN,DEFUSE-3等研究证据）。发病6-24小时：需经过严格的影像学筛选，存在可挽救的半暗带组织。NIHSS评分：通常要求NIHSS≥6分，对于后循环卒中，即使评分较低，若临床病情进行性加重，也应积极考虑。治疗模式直接取栓vs桥接治疗：对于发病时间在4.5小时内的LVO患者，是先静脉溶栓再取栓（桥接）还是直接取栓，一直是争议热点。最新的多项荟萃分析显示，对于静脉溶栓敏感的患者，桥接治疗获益更大；但对于高龄、极高危出血风险或静脉溶栓可能延误取栓启动的患者，可考虑直接取栓。具体策略应由多学科团队根据患者情况决定。取栓器械：首选支架取栓器，其再通率高。对于血栓负荷大或支架取栓困难者，可结合抽吸导管进行“Solumbra”技术（支架结合抽吸）或单纯抽吸技术。麻醉管理血管内治疗过程中的麻醉方式（全身麻醉vs意识镇静）应个体化。对于意识不清、躁动、气道保护能力差的患者，推荐使用全身麻醉（插管）；对于配合良好、气道通畅的患者，可使用意识镇静以减少血流动力学波动。关键是术中维持血压稳定，避免低血压导致灌注不足。4.3抗血小板治疗对于不符合溶栓或取栓指征的AIS患者，应尽早启动抗血小板治疗。单抗：阿司匹林（150-300mg负荷量，随后75-100mg/d）或氯吡格雷（300-600mg负荷量，随后75mg/d）。双抗：对于轻型卒中（NIHSS≤3分）和高危TIA（ABCD2评分≥4分），推荐在发病24小时内启动阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续21天，随后改为单抗长期治疗，以降低早期复发风险。静脉抗血小板药物：对于无法口服且不适合溶栓的患者，可考虑使用替罗非班等GPIIb/IIIa受体拮抗剂，但需严格评估出血风险。第五章综合管理与并发症防治再灌注治疗仅仅是卒中救治的开始，系统的综合管理对于预防并发症、改善神经功能恢复同样重要。5.1血压管理血压管理贯穿于AIS救治的全过程，不同阶段目标不同。溶栓前/取栓前：若SBP>185mmHg或DBP>110mmHg，应使用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物降压，使血压维持在180/105mmHg以下。溶栓后24小时内：维持血压<180/105mmHg。不进行再灌注治疗的患者：除非血压极高（如>220/120mmHg）或伴有急性心衰、主动脉夹层等并发症，否则建议早期不干预，维持自动调节功能以保证脑灌注。血管内治疗后：对于成功再通的患者，建议将血压控制在较低水平（如<140/90mmHg），以防高灌注综合征；对于未再通者，允许血压稍高以维持侧支循环。5.2血糖管理高血糖和低血糖均会加重脑损伤。入院后应常规监测血糖。高血糖：若血糖>10mmol/L，应使用胰岛素皮下或静脉输注控制血糖，目标值维持在7.8-10.0mmol/L。避免血糖降得过快过低。低血糖：若血糖<3.3mmol/L，应立即补充50%葡萄糖溶液，目标维持在正常范围。5.3他汀类药物的使用对于非心源性栓塞性卒中患者，无论胆固醇水平如何，均推荐尽早启动高强度他汀治疗（如阿托伐他汀40-80mg或瑞舒伐他汀20mg）。他汀类药物不仅降脂，还具有神经保护、稳定斑块和改善血管内皮功能的作用。5.4并发症防治脑水肿与颅内压增高：多见于大面积脑梗死（通常累及半球的50%以上）。症状通常在发病后2-5天达到高峰。治疗措施包括抬高床头、渗透性脱水剂（甘露醇、高渗盐水）。对于恶性大脑中动脉梗死，经药物控制无效且意识进行性恶化者，应尽早评估去骨瓣减压手术的指征。出血转化：是溶栓和取栓后的主要风险。一旦发生症状性颅内出血（sICH），应立即停用抗栓药物，输注凝血因子（如新鲜冰冻血浆、血小板），并咨询神经外科是否需要手术干预。深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）：对于卧床、无出血风险的患者，应使用间歇充气加压装置（IPC）预防DVT。对于高危患者，可给予低分子肝素皮下注射。吸入性肺炎：卒中后吞咽障碍是误吸的主要原因。所有患者应在进食饮水前进行吞咽功能筛查（如洼田饮水试验）。对于吞咽困难者，应暂禁食，留置胃管或行鼻肠管营养，待吞咽功能恢复后再经口进食。5.5早期康复与二级预防在生命体征平稳、病情不再进展后的24-48小时内，即可开始床边康复治疗，包括良肢位摆放、关节被动活动、坐位平衡训练等。早期康复有助于减少压疮、关节挛缩等并发症，促进神经功能重塑。同时，应尽早启动二级预防评估：包括针对心源性卒中的抗凝治疗（如房颤患者服用新型口服抗凝药NOAC），针对颈动脉狭窄的内膜剥脱术（CEA）或支架植入术（CAS），以及生活方式的干预（戒烟限酒、控制体重、低盐低脂饮食）。第六章质量控制与持续改进建立科学的质量控制体系是保障卒中救治水平持续提升的机制。6.1关键绩效指标各卒中中心应定期追踪并公示以下核心指标：DNT（进门至溶栓时间）：目标≤50%，理想≤30分钟。DPT（进门至穿刺时间）：目标≤90分钟。ONT（发病至溶栓时间）：尽可能缩短。静脉溶栓率：占所有缺血性卒中患者的比例。血管内治疗再通率：mTICI2b/3级比例。sICH（症状性颅内出血）发生率。出院时mRS评分：预后良好率。6.2卒中数据库建设建立覆盖全区域的卒中登记数据库，录入患者的流行病学特征、临床数据、治疗过程及随访结果。利用大数据分析，识别救治流程中的瓶颈环节，针对问题进行持续改进（PDCA循环）。6.3多学科协作与人才培养定期组织急诊科、神经内科、神经外科、影像科、检验科及康复科进行联合查房和病例讨论。加强医护人员专业技能培训，特别是对最新指南和共识的解读与执行力培养，确保同质化医疗服务。6.4区域协同救治网络强化综合卒中中心与基层医院的联动机制。通过远程医疗系统，实现基层医院对急性卒中患者的远程会诊和指导转运。建立双向转诊制度，确保急性期患者在高级别中心接受治疗，稳定期患者转回基层进行康复和随访，形成闭环管理体系。综上所述，急性缺血性脑卒中的急诊救治是一项系统工程，涉及院前、院内、康复及二级预防全过程。本共识旨在为临床医生提供基于最新证据的规范化指导，但在实际临床应用中，仍需结合患者的具体情况、医疗资源及技术水平，制定个体化的治疗方案。随着更多临床研究的开展，我们将