银屑病关节炎分层治疗中国专家共识（2026版）

银屑病关节炎分层治疗中国专家共识（2026版）银屑病关节炎是一种具有高度异质性的慢性、系统性炎症性疾病，其临床表现涵盖了外周关节炎、中轴关节受累、皮肤及指甲病变、附着点炎以及指（趾）炎等多个维度。随着对PsA发病机制研究的不断深入，特别是IL-23/Th17轴及TNF-α等关键细胞因子通路的阐明，PsA的治疗手段在过去十年间取得了突破性进展。然而，面对临床表现各异、疾病进展速度不一以及合并症错综复杂的患者群体，传统的“阶梯式”治疗模式已难以满足现代风湿病学的精准医疗需求。为此，中国风湿免疫病学专家结合国际最新研究进展与中国人群临床实践数据，制定本版银屑病关节炎分层治疗专家共识，旨在为临床医师提供科学、实用、可落地的规范化治疗路径。一、分层治疗的核心原则与总体战略PsA的分层治疗不仅仅基于疾病活动度，更需要综合评估临床亚型、结构破坏风险、关节外表现以及患者的个体特征。本共识强调“达标治疗”作为总体战略核心，即通过定期、动态的评估，调整治疗方案以达到并维持临床缓解或低疾病活动度，最终阻断结构破坏、改善功能并提高生活质量。分层治疗的核心原则包括：1.多维度评估原则：在治疗前及治疗过程中，必须采用标准化工具对外周关节、中轴关节、皮肤、附着点等结构进行全面评估。2.个体化目标原则：根据患者的预后不良因素（如骨侵蚀、指趾炎、炎症性肠病等）设定不同的治疗目标。存在多个预后不良因素的患者应采取更为积极的一线治疗方案。3.多学科协作原则：PsA的管理需要风湿科、皮肤科、影像科、康复科及消化科等多学科紧密配合，特别是在皮肤与关节症状不平行时，需协同制定用药方案。4.安全性与经济性并重：在选择靶向药物时，需充分考量患者的心血管风险、严重感染风险、结核及肝炎筛查结果，结合医保政策与患者经济承受能力，选择最适宜的干预手段。二、疾病活动度与预后因素的分层标准实施分层治疗的前提是准确划分患者的疾病状态与风险层级。本共识将PsA患者分为低疾病活动度、中疾病活动度、高疾病活动度，并单独列出“预后不良因素”作为跨层级升级治疗的重要依据。（一）疾病活动度分层1.低疾病活动度：关节疼痛数≤1，肿胀数≤1；皮肤PASI评分≤1；患者整体评估（PtGA）≤20；附着点炎和指（趾）炎阴性；影像学提示无新发骨侵蚀或骨质增生。此类患者通常对日常生活影响较小。2.中疾病活动度：介于低与高疾病活动度之间。通常表现为少数关节肿痛（2-4个），伴有轻度皮肤病变（PASI2-5），或存在局部轻度的附着点炎，无明显全身炎症指标异常，影像学未见进行性破坏。3.高疾病活动度：关节肿痛数≥5；PASI评分＞5；存在明显的附着点炎或指（趾）炎（如LEI评分≥3或DAPSA评分高）；全身炎症指标（CRP、ESR）显著升高；影像学提示存在进行性骨破坏或新生骨形成。（二）预后不良因素（决定治疗升级的关键）无论患者处于何种疾病活动度，若存在以下任一预后不良因素，均应考虑提高治疗级别，直接起始传统合成改善病情抗风湿药联合或直接使用靶向药物：影像学证实的骨侵蚀或迅速进展的结构破坏。多个指（趾）炎或显著影响功能的附着点炎。累及中轴关节且伴有影像学骨髓水肿或结构破坏。伴发炎症性肠病（IBD）或反复发作的葡萄膜炎。存在严重影响生活质量的严重银屑病皮损（如BSA＞10%或发生于特殊部位）。三、传统治疗药物的分层定位与优化传统合成改善病情抗风湿药物在PsA的治疗中仍占据基础地位，但其应用需根据受累模式进行精准分层。（一）外周关节受累为主的患者对于低至中度疾病活动度且无预后不良因素的患者，csDMARDs仍是一线选择。1.甲氨蝶呤（MTX）：作为中国最常用的首选药物，MTX对改善外周关节滑膜炎及部分皮肤病变有效。推荐起始剂量为10-15mg/周，可逐渐增加至20-25mg/周，需配合叶酸补充以降低胃肠道及肝脏不良反应。对于轻度转氨酶升高者，可采用皮下注射途径。2.柳氮磺吡啶（SSZ）：适用于对MTX不耐受或存在轻中度外周关节受累的患者，尤其适用于HLA-B27阳性伴有轻度中轴症状者。起始剂量应小剂量逐渐递增至2-3g/日。3.来氟米特（LEF）：可用于MTX禁忌者，对抑制骨破坏有一定作用，但需警惕高血压及周围神经病变风险。（二）传统药物的治疗时限与转换节点csDMARDs的疗效评估不应过长。本共识建议：对于低活动度患者，csDMARDs单药治疗3个月未达到低疾病活动度（LDAS）目标，或中度活动度患者治疗3个月未达到临床显著改善（如DAPSA改善未超过50%），应直接跨入靶向治疗阶段。盲目延长单药治疗时间可能导致不可逆的关节结构损伤。四、靶向药物的分层应用策略随着靶向合成DMARDs及生物制剂的普及，PsA的治疗进入了精准干预时代。针对不同受累维度及预后不良分层，靶向药物的选择需遵循“对症下药”的原则。（一）肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）TNFi在中国上市时间长、临床数据丰富。其对缓解外周关节炎、中轴病变、附着点炎及指（趾）炎均有显著疗效。1.适用分层：高疾病活动度且无TNFi禁忌者；伴有葡萄膜炎或炎症性肠病的患者优选单克隆抗体类TNFi（如阿达木单抗、英夫利西单抗）。2.亚类选择：对于以中轴受累为主的患者，受体融合蛋白类（如依那西普）对外周关节效果良好，但在中轴受累及葡萄膜炎预防上略逊于单克隆抗体类。3.中国人群用药考量：中国是结核和乙肝高发地区，使用TNFi前必须完善T-SPOT/PPD及乙肝五项筛查。潜伏性结核感染者需预防性抗结核治疗1个月后方可启动TNFi。（二）IL-17抑制剂IL-17在PsA的骨破坏及异常新生骨形成中扮演关键角色，同时针对皮肤病变具有卓越疗效。1.适用分层：伴有严重银屑病皮损的患者优先考虑；中轴受累且对NSAIDs或TNFi应答不佳者；存在指（趾）炎和附着点炎的患者。2.代表药物：司库奇尤单抗、依奇珠单抗。此类药物起效迅速，对指尖炎的改善尤为突出。3.临床限制：合并炎症性肠病者应慎用或禁用IL-17抑制剂，因其可能加重肠道炎症；伴有反复真菌感染的患者需加强局部护理。（三）IL-12/23及IL-23抑制剂此类药物通过阻断IL-23通路，调控Th17细胞分化，对皮损及外周关节炎疗效显著，但在中轴关节受累中的疗效存在争议。1.适用分层：以广泛银屑病皮损为主要诉求且伴有外周关节受累者；对TNFi或IL-17抑制剂不耐受的患者。2.代表药物：乌司奴单抗（靶向IL-12/23p40）、古塞奇尤单抗（靶向IL-23p19）、瑞莎珠单抗（靶向IL-23p19）。对于中国患者而言，此类药物在维持治疗期间给药间隔较长，便利性高，有助于提升长期依从性。（四）JAK抑制剂（JAKi）JAKi为口服小分子靶向药物，通过阻断JAK-STAT信号通路抑制多种炎症因子的下游传导。1.适用分层：对生物制剂难治或不耐受的外周关节炎患者；存在多维度受累且亟需快速起效控制全身炎症的患者。由于目前缺乏在中轴型PsA中的明确循证医学支持，暂不推荐其作为中轴受累的首选用药。2.代表药物：托法替布、乌帕替尼。3.安全性分层管理：2026版共识特别强调，使用JAKi需严格进行心血管及血栓风险分层。对于年龄大于65岁、有心血管事件史、存在恶性肿瘤高危因素或静脉血栓栓塞症（VTE）高危的患者，应尽量避免使用JAKi，或在充分评估获益风险比后谨慎使用，并定期监测血常规与肝肾功能。五、基于临床表型的分层治疗路径PsA的异质性要求我们在治疗时必须以“临床表型”为导向，不同表型对药物的反应存在明显差异。（一）寡关节型（受累关节数≤4）初始治疗：可首选NSAIDs局部消炎止痛，若疗效不佳，可在受累关节局部注射糖皮质激素（如复方倍他米松），避免全身使用激素。升级治疗：若3个月内关节症状未完全缓解或出现皮损加重，应及早启动MTX等csDMARDs；存在预后不良因素者，直接启动TNFi或IL-17i。（二）多关节型（受累关节数≥5）初始治疗：直接起始csDMARDs（优选MTX），通常建议联合NSAIDs短期过渡。升级治疗：若csDMARDs治疗3个月未达标，或初次评估即为高活动度、存在多发骨侵蚀，应直接起始靶向药物。由于TNFi与IL-17i在中国此类患者中积累了广泛真实世界数据，可作为优选靶向方案。对于皮损严重者，可考虑IL-23i或IL-17i。（三）中轴病变为主型初始治疗：首选非甾体抗炎药（NSAIDs）足量、足疗程治疗（通常评估2-4周），并联合康复理疗。升级治疗：若NSAIDs应答不足，优先选择TNFi单抗或IL-17i。由于IL-23i在中轴受累患者的临床试验中未能达到主要终点，不推荐用于此类表型。JAKi在该表型中的数据尚不充分，目前作为二线或三线选择。（四）严重指（趾）炎与附着点炎为主型指（趾）炎和附着点炎对传统DMARDs反应通常较差，且常预示严重的结构破坏。治疗策略：对于超声或MRI证实存在明显炎症活动者，可直接启动靶向药物。研究提示IL-17i在消退附着点炎水肿及改善指趾炎方面具有独特优势。必要时可联合局部糖皮质激素注射。六、核心治疗药物一览与层级管理矩阵为便于临床决策，本共识制定以下治疗层级矩阵，明确不同阶段的首选、次选及联合方案：治疗层级目标患者群体首选推荐方案替代/升级方案注意事项与监测重点L1:基础干预低活动度，无预后不良因素NSAIDs，局部激素注射csDMARDs单药(MTX/SSZ)监测肝肾功能及胃肠道反应；NSAIDs需注意心血管风险L2:传统治疗中活动度，外周受累为主csDMARDs单药或联合(MTX+SSZ)转换csDMARDs评估3个月DAPSA改善率，不达标应果断升级L3:靶向单药高活动度，csDMARDs难治，伴预后不良因素TNFi(单抗/受体)或IL-17iIL-23i或JAKi依据受累表型选择：中轴受累优选TNFi/IL-17i，皮损重优选IL-23i/IL-17iL4:靶向联合或换药靶向单药原发或继发失效转换其他类别的靶向药物csDMARDs+靶向药物联用注意换药洗脱期；评估继发失效原因（如抗药抗体产生）七、特殊人群的分层管理策略特殊人群的治疗不仅需要关注疾病本身的控制，更要平衡药物对基础疾病及特殊生理期的影响。（一）合并代谢综合征与心血管高危患者PsA患者合并肥胖、高血压、糖尿病及高脂血症的比例显著高于普通人群。此类患者处于心血管事件高风险分层。策略调整：由于csDMARDs如MTX具有一定的心血管保护作用，可考虑作为基础用药。在选择生物制剂时，TNFi在控制全身炎症的同时，对改善胰岛素抵抗及血管内皮功能有潜在益处。对于重度肥胖（BMI＞30）患者，某些靶向药物的血药浓度可能受影响，建议优选足量单克隆抗体类药物，并强烈建议同时启动生活方式干预与减重计划。禁忌规避：对于合并重度心衰（NYHAIII/IV级）的患者，禁用TNFi；合并高血栓风险的老年患者，慎用JAKi。（二）育龄期及妊娠期患者PsA在育龄期女性中发病率较高，备孕、妊娠及哺乳期的用药安全是临床医生面临的重大挑战。1.备孕期：建议停用具有潜在致畸风险的药物（如MTX、来氟米特、JAKi）。来氟米特需进行消胆胺洗脱。建议在受孕前转换为安全性较高的药物。2.妊娠期：NSAIDs在妊娠早中期可谨慎使用，妊娠晚期禁用。TNFi中，培塞利珠单抗由于不含Fc段，不通过胎盘主动转运，可全程使用。阿达木单抗、英夫利西单抗在妊娠早中期可继续使用，妊娠晚期需停药以避免新生儿免疫抑制。3.哺乳期：TNFi尤其是单克隆抗体类在母乳中浓度极低，哺乳期使用相对安全。JAKi及多数csDMARDs由于缺乏可靠的人类安全性数据，哺乳期不推荐使用。（三）老年PsA患者（年龄＞65岁）老年患者往往伴随多重用药、器官功能衰退及感染风险增加。策略调整：对于轻度活动度老年患者，首选局部理疗、康复训练及关节腔局部注射激素。若需全身用药，NSAIDs需采用最低有效剂量、最短疗程，并联合质子泵抑制剂保护胃黏膜。靶向药物选择：老年患者发生严重细菌感染、结核复发及带状疱疹风险随年龄增长而急剧上升。启动生物制剂前需进行更为严格的风险评估。相比于TNFi，IL-17i及IL-23i在老年患者中的总体感染风险较低，可作为此类人群高疾病活动度时的优先考虑方案。八、影像学评估与达标治疗的动态监测分层治疗并非一成不变，而是一个动态调整的过程。准确的评估工具是实现治疗目标的基石。（一）临床评估工具的选择与应用对于外周关节受累，推荐使用疾病活动度指数（DAPSA）进行量化评分，DAPSA≤4为缓解，≤14为低疾病活动度。若要全面评估皮肤、关节等多维度，可采用最小疾病活动度（MDA）标准，该标准涵盖关节压痛数、肿胀数、PASI、PtGA等7个维度，满足其中5项即为达标。对于中轴受累，推荐使用ASDAS-CRP进行评估。（二）影像学在分层中的关键作用PsA的骨破坏往往在临床症状出现前即已发生。传统X线仅能在疾病晚期发现骨侵蚀及骨性强直，无法满足早期分层的需求。1.肌骨超声（MSUS）：推荐作为PsA一线影像学评估手段。超声能够敏锐探测到亚临床滑膜炎、附着点炎的能量多普勒信号，并定量评估滑膜增生程度，对判定疾病活动度和调整靶向药物剂量极具价值。2.磁共振成像（MRI）：在诊断早期中轴关节受累及骶髂关节炎方面具有不可替代的作用，能够清晰显示骨髓水肿、骨炎及脂肪沉积。对于临床高度怀疑PsA而常规影像学阴性者，应行骶髂关节MRI以明确分层。（三）药物减量与停药策略当患者持续达标（MDA维持至少6个月）后，可进入降阶梯治疗阶段。减量原则：遵循“先减药次数，后减药剂量”的原则。例如，生物制剂可从每2周一次延长至每3周或每4周一次；csDMARDs可逐渐减量至维持剂量。停