创伤患者血栓预防专家共识（2025版）

创伤患者血栓预防专家共识（2025版）1.背景与流行病学创伤是全球导致死亡和致残的主要原因之一，而在创伤患者的临床救治过程中，静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），构成了极其严峻的挑战。创伤患者由于受到直接暴力打击、手术应激、长期卧床以及血液高凝状态等多重因素的叠加影响，其发生VTE的风险显著高于普通住院人群。流行病学数据显示，在未接受有效血栓预防的情况下，多发伤患者DVT的发生率可高达50%以上，致死性PE的发生率亦不容忽视。VTE的发生不仅会延长患者的住院时间，增加医疗费用，严重时更是直接导致患者死亡的关键诱因，特别是在创伤后的早期阶段。尽管近年来对于创伤后凝血病的病理生理机制有了更深入的理解，但在临床实际操作中，关于抗凝启动的最佳时机、药物的选择以及在高出血风险患者中如何平衡预防与出血风险，仍存在诸多争议。基于最新的循证医学证据，制定并更新符合当前临床实践的创伤患者血栓预防专家共识，对于规范医疗行为、改善患者预后具有至关重要的意义。本共识旨在为临床医师提供基于证据、可操作性强的推荐意见，以降低创伤患者VTE的发生率及死亡率。2.创伤相关VTE的病理生理机制与风险因素理解创伤后VTE的形成机制是制定预防策略的基础。创伤引发的VTE是Virchow三角（血液高凝状态、血流缓慢、血管壁损伤）病理机制的典型体现。首先，血液高凝状态是创伤后的直接反应。组织损伤会导致组织因子释放，激活外源性凝血途径，导致凝血酶大量生成。同时，创伤后的应激反应会引起急性期反应蛋白增加，天然抗凝途径如抗凝血酶和蛋白C系统功能受到抑制，纤溶活性在早期可能因纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）的升高而降低，即所谓的“纤溶封闭”，这种环境极其有利于血栓的形成。其次，血流缓慢与静脉淤滞。创伤患者常伴随长骨骨折、脊柱损伤或严重的脑损伤，导致长期被迫卧床，下肢肌肉泵功能丧失，加之可能存在的腹腔高压或直接静脉压迫，使得静脉回流严重受阻。最后，血管壁的直接损伤。骨折端的移位、软组织的挫伤以及手术操作中的血管牵拉，均可直接破坏血管内皮细胞的完整性，暴露内皮下胶原，诱导血小板聚集和凝血系统的激活。针对风险因素的评估，除了上述机制性因素外，临床还需关注具体的流行病学危险因素。主要包括：年龄（特别是大于60岁）、肥胖（BMI>30）、既往VTE病史、恶性肿瘤病史、高凝状态遗传易感性、严重创伤评分（如ISS评分>9）、输血史、中心静脉置管、长骨或骨盆骨折、脊髓损伤伴有截瘫、颅脑损伤伴昏迷（GCS<8）以及机械通气时间延长等。准确识别这些风险因素，是进行分层预防的前提。3.风险评估模型与工具的应用在创伤急救领域，精准的VTE风险评估是实现个体化预防的关键。虽然目前临床上存在多种VTE风险评估工具，但针对创伤患者，推荐使用专门针对创伤人群设计的评估量表，如创伤栓塞风险评分（RiskAssessmentProfileforThromboembolism,RAPT）。RAPT评分系统被广泛认为是评估创伤患者VTE风险的有效工具。该评分系统从四个维度进行考量：年龄、体重/体型、创伤类型以及实验室检查/并发症。分数越高，代表发生VTE的风险越大。通常将RAPT评分≤5分定义为低风险，6-7分为中风险，≥8分为高风险。对于高危患者，若无禁忌症，应立即启动强力的药物预防措施。此外，虽然Caprini血栓风险评估模型在外科领域应用广泛，但在单纯创伤患者中，其预测效能可能略逊于RAPT。然而，对于合并多种内科疾病的老年创伤患者，Caprini评分仍具有重要的参考价值，可作为辅助评估手段。临床医师应在患者入院后24小时内完成首次评估，并随着病情的变化（如手术完成、出血停止、感染加重等）进行动态评估。特别是对于由低风险转为高风险的患者，应及时调整预防策略。表：创伤栓塞风险评分（RAPT）表参数指标分值年龄<40岁040-59岁160-74岁2≥75岁3体型/体重BMI<25kg/m²（正常）0BMI25-30kg/m²（超重）1BMI>30kg/m²（肥胖）2创伤类型头部/面部创伤（轻度，GCS13-15）0头部/面部创伤（重度，GCS≤12）1胸腹部创伤1脊髓损伤（截瘫/四肢瘫）2下肢/骨盆骨折2实验室及并发症无0需要输血（>4单位）1手术时间>2小时1败血症/败血症性休克1注：总分≥8分即为VTE高风险人群4.基础预防与机械预防策略基础预防和机械预防是创伤患者血栓预防的基石，特别适用于出血风险极高、暂时无法使用药物抗凝的患者。基础预防措施主要包括早期活动、适度补液和避免脱水。在病情允许的情况下，医护人员应鼓励并协助患者进行早期床上活动，如踝泵运动、股四头肌收缩等。对于有下肢骨折但固定的患者，应指导其进行未受伤肢体的主动活动。此外，应尽量避免在下肢进行静脉穿刺，特别是反复穿刺，以减少静脉内膜损伤。机械预防主要包括间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜。IPC通过周期性充气压迫下肢，促进静脉回流，增加纤溶活性，其预防效果优于GCS。对于由于严重脑损伤、脊柱损伤而不适合药物抗凝的患者，IPC是首选的预防措施。然而，机械预防也有其局限性。首先，患者必须具备适当的下肢解剖结构，对于下肢严重肿胀、皮肤破损、疑似已有DVT或下肢动脉缺血的患者，应禁忌使用IPC或GCS。其次，机械预防的依从性往往低于药物预防，需要护理人员加强监督和管理。临床研究表明，物理预防应尽可能在入院后尽早开始，并坚持每日使用时间达到18-20小时以上，除非患者正在进行下地活动或接受治疗。值得注意的是，虽然机械预防可以降低DVT发生率，但对于预防PE的效果不如药物抗凝显著。因此，一旦患者的出血风险降低，应立即过渡到药物预防，或者采用“物理+药物”的联合预防方案，特别是对于极高危患者。5.药物预防：种类、时机与剂量药物预防是降低创伤患者VTE发生率最有效的手段。目前临床上常用的抗凝药物主要包括普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠以及直接口服抗凝药。低分子肝素（LMWH）是创伤患者药物预防的首选。与普通肝素相比，LMWH具有生物利用度高、半衰期长、出血风险相对较低、无需常规监测凝血功能以及发生肝素诱导性血小板减少症（HIT）风险极低等优势。常用的药物包括依诺肝素、那屈肝素和达肝素。对于大多数创伤患者，推荐依诺肝素40mg皮下注射，每日一次；对于体重指数（BMI）>40或极度消瘦的患者，可能需要根据体重调整剂量或监测抗Xa因子活性。普通肝素（UFH）主要用于严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）的患者，因为LMWH主要经肾脏排泄。UFH通常采用5000U皮下注射，每日2-3次。但UFH在创伤患者中容易引发创伤部位的血肿扩大，且需频繁监测血小板计数，应用受到一定限制。关于预防启动的时机，这是创伤血栓预防中最为核心且争议最大的问题。过早启动抗凝可能导致出血增加，过晚启动则失去预防窗口期。目前的共识倾向于根据出血风险进行分层决策：对于低出血风险患者（如单纯性下肢骨折、软组织挫伤），建议在入院24小时内或术后12-24小时内开始LMWH预防。对于高出血风险患者（如严重颅脑损伤、实质脏器破裂、脊柱损伤伴有血肿），建议延迟药物预防，通常在创伤后24-48小时，甚至72小时后，待出血得到确切控制、复查CT显示无明显进展后再开始。在此期间，应持续使用IPC进行过渡。直接口服抗凝药（DOACs）（如利伐沙班、阿哌沙班）在骨科大手术（如髋膝关节置换）中的地位已确立，但在多发伤患者中的证据仍在积累中。由于DOACs无特异性拮抗剂（虽然Andexanetalfa已上市但普及度低），对于可能需要紧急手术的创伤患者，目前不作为一线推荐。仅在特定情况下，如患者拒绝注射给药或因HIT不能使用肝素类药物时，可谨慎考虑。表：创伤患者常用抗凝药物特点对比药物名称给药途径常用预防剂量肾功能调整要求监测指标主要优势主要劣势依诺肝素皮下注射40mgqdCrCl<30ml/min禁用或减量一般无需监测出血风险较低，每日一次严重肾功能不全受限那屈肝素皮下注射2850IUqdCrCl<30ml/min禁用一般无需监测疗效确切每日一次频率普通肝素(UFH)皮下注射5000Uq8h或q12h无需调整APTT、血小板价格低廉，可被鱼精蛋白中和HIT风险高，监测频繁，易出血磺达肝癸钠皮下注射2.5mgqdCrCl<20-30ml/min禁用一般无需监测HIII风险极低出血不可逆，半衰期长利伐沙班(DOAC)口服10mgqdCrCl15-49ml/min慎用无需常规监测服用方便，无需注射缺乏拮抗剂，多发伤数据少6.特殊人群与特殊损伤的预防策略创伤患者的伤情复杂多变，针对不同类型的损伤，需要制定差异化的血栓预防方案。6.1创伤性脑损伤（TBI）TBI患者是血栓预防的难点。一方面，脑损伤本身会导致高凝状态；另一方面，抗凝药物可能增加颅内出血（ICH）扩大的风险。目前的循证医学证据表明，对于TBI患者，在颅内出血稳定（通常指CT复查显示血肿无扩大，且已超过24-48小时）后启动LMWH预防是安全且获益的。对于重型TBI（GCS≤8）或弥漫性轴索损伤的患者，建议延迟至72小时后，或在植入颅内压监测导管且确认无活动性出血后开始。预防剂量建议采用标准剂量，无需为了“安全”而盲目减量，因为低剂量可能无法达到预防效果。6.2脊髓损伤（SCI）脊髓损伤患者发生VTE的风险极高，尤其是在伤后的前两周。SCI导致的下肢瘫痪和静脉淤滞是主因。对于SCI患者，若无抗凝禁忌，应立即开始LMWH预防。关于预防的持续时间，建议至少持续3个月，这是由于SCI后的高凝状态持续时间较长。在使用IPC时，需注意避免在伴有脊柱不稳或需要严格制动的患者中造成干扰。值得注意的是，对于脊髓损伤伴有脊柱骨折需手术的患者，术后抗凝的启动时机应权衡切口引流情况，通常在引流管拔除后24小时重启。6.3骨盆与下肢骨折骨盆骨折和下肢长骨骨折本身就是VTE的独立危险因素。对于此类患者，若采用非手术治疗，一旦出血迹象消失，应尽早启动LMWH。对于拟行手术治疗的患者，目前的共识倾向于术前12小时停用LMWH，术后12-24小时（视引流情况）恢复用药。对于髋部骨折的老年患者，若无法在48小时内进行手术，建议在入院期间即给予LMWH预防，直至手术前12小时停药。术后若无严重出血，应尽快恢复药物预防。6.4腹部实质脏器损伤肝、脾、肾等实质脏器破裂出血的患者，预防策略取决于治疗方式（手术vs保守治疗）。对于接受保守治疗的患者，应密切监测血流动力学，一旦血流动力学稳定且无活动性出血迹象（通常为伤后3-5天），即可开始LMWH预防。对于接受手术治疗的患者，建议术后确认腹腔引流无活动性出血后开始预防。7.抗凝与手术操作的平衡管理创伤患者往往需要经历多次手术（如清创、内固定、ICP监测置入等），如何在围手术期管理抗凝药物是临床医师必须掌握的技能。急诊手术：对于正在接受药物预防但需进行急诊手术的患者，由于LMWH的半衰期约为4-5小时，若距离最后一次给药时间超过12小时，手术出血风险相对较低。若在12小时以内，应紧急评估出血风险，必要时可使用鱼精蛋白部分逆转LMWH的抗凝活性（主要针对抗IIa因子活性，对抗Xa因子活性逆转有限）。对于DOACs，若需紧急手术，需依赖凝血酶原复合物（PCC）或特异性拮抗剂（如Idarucizumab用于达比加群）。择期/限期手术：对于已知需进行择期手术的创伤患者，建议术前24小时停用LMWH，术前48-72小时停用DOACs（根据肾功能调整）。术后恢复抗凝的时间应基于手术止血情况。对于骨科大手术，通常建议在术后12-24小时恢复用药；对于脊髓手术或脑部手术，建议延后至术后48-72小时，且需复查CT/MRI确认无术区出血。椎管内麻醉与穿刺：对于需要实施椎管内麻醉（如硬膜外麻醉、腰麻）或放置硬膜外导管的疼痛管理患者，严格遵循指南至关重要。推荐在椎管内穿刺前12小时停用LMWH，或在拔除硬膜外导管后4小时再恢复给药，以避免椎管内血肿这一灾难性并发症。8.下腔静脉滤器（IVCF）的植入指征下腔静脉滤器曾是预防PE的重要手段，但随着证据的更新，其滥用问题日益受到关注。目前的专家共识严格限制IVCF在创伤患者中的适应症，仅推荐用于以下情况：1.绝对抗凝禁忌证：患者具有极高的VTE风险（如确诊DVT、近端静脉血栓、或RAPT评分极高），且存在活动性出血且无法在短期内纠正，使得药物抗凝绝对禁忌。2.抗凝治疗失败：尽管已经足量、规范使用了抗凝药物，患者仍反复发生PE或血栓进展。3.特殊情况：如严重的肺动脉高压，若发生轻微PE即可能导致致死性后果；或预计近期将进行涉及大量出血的手术，需在围手术期短期阻断PE风险。对于创伤患者，推荐首选可回收型滤器。一旦出血风险消除、患者能够耐受抗凝治疗，应尽快启动抗凝，并在滤器植入后的数周至数月内（通常不超过14-29天）尝试取出滤器，以避免滤器长期留置导致的下腔静脉血栓形成、滤器穿透等远期并发症。必须强调，IVCF仅能预防肺栓塞，并不能预防DVT的形成，甚至可能增加下肢DVT的发生率。因此，IVCF植入不能替代抗凝治疗，一旦条件允许，必须尽快过渡到规范的药物抗凝。9.疑似VTE的诊断流程与筛查尽管预防措施不断完善，仍有部分患者会发生VTE。由于创伤患者常因制动、石膏固定或疼痛而掩盖DVT的症状，因此保持高度的临床警惕性至关重要。对于临床上出现不对称下肢肿胀、疼痛、皮温升高或不明原因的呼吸困难、胸痛、低氧血症、血流动力学不稳定的患者，应立即启动VTE排查。辅助检查：D-二聚体：在创伤急性期，由于组织损伤本身会导致D-二聚体显著升高，因此其阴性预测价值较高（正常值可基本排除急性VTE），但阳性预测价值极低。不建议对创伤患者常规进行高频率的D-二聚体筛查来预测血栓。多普勒超声：是诊断DVT的首选影像学检查，具有无创、便捷、可床旁进行的优势。对于无法搬运的危重患者，床旁超声是最佳选择。建议对近端静脉（股静脉、腘静脉）进行重点检查。CT肺动脉造影（CTPA）：是诊断PE的金标准。对于高度怀疑PE的患者，在肾功能允许且血流动