痤疮分级诊疗专家共识（2026版）

痤疮分级诊疗专家共识（2026版）一、前言痤疮是一种发生于毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，各年龄段人群均可患病，但以青少年发病率最高。作为皮肤科最常见的疾病之一，痤疮不仅影响面部美观，若处理不当或不及时，常会遗留色素沉着、持久性红斑及瘢痕，给患者带来巨大的心理压力和生活质量下降。随着我国医疗卫生体制改革的深化，分级诊疗制度在优化医疗资源配置、提升医疗服务效率方面的重要性日益凸显。为了规范各级医疗机构对痤疮的诊疗行为，建立科学、有序的痤疮分级诊疗体系，实现不同级别医疗机构之间的顺畅转诊，特组织国内皮肤科领域权威专家，结合最新的临床研究证据和我国实际情况，制定本专家共识。本共识旨在明确基层医疗机构、二级医院和三级医院在痤疮诊疗中的职责定位，规范痤疮的严重程度分级标准，优化治疗方案，强化健康教育与长期管理，以期提高我国痤疮的整体诊疗水平，降低复发率，减少并发症，改善患者预后。二、痤疮的病理生理与发病机制痤疮的发病机制复杂，主要涉及四大关键环节，这四大环节相互影响，共同构成了痤疮发生的病理基础。深入理解这些机制对于临床精准用药和分级治疗至关重要。1.皮脂腺过度分泌皮脂腺的发育和分泌受雄激素（主要是睾酮和双氢睾酮）的调控。在青春期，由于性腺发育成熟，体内雄激素水平升高，或者皮脂腺单位对雄激素的敏感性增加，导致皮脂腺体积增大，皮脂分泌显著增多。过多的皮脂为毛囊内定植的微生物提供了丰富的培养基，是痤疮发生的始动因素。此外，高糖饮食、乳制品摄入以及精神压力等因素也被证实可通过胰岛素样生长因子-1（IGF-1）等通路刺激皮脂分泌。2.毛囊皮脂腺导管角化异常正常情况下，毛囊漏斗部的角质形成细胞脱落并排出至皮肤表面。在痤疮患者中，由于维A酸代谢异常、炎症因子刺激或遗传因素，导致毛囊口角质形成细胞过度增殖且角化过程紊乱，细胞不能正常脱落，从而形成微粉刺。微粉刺进一步增大即形成肉眼可见的粉刺（白头粉刺和黑头粉刺）。这种角化异常导致毛囊口堵塞，皮脂排泄受阻，为后续的炎症反应创造了封闭环境。3.微生物定植与免疫炎症反应痤疮丙酸杆菌是毛囊皮脂腺单位内的主要定植菌。在缺氧、富含皮脂的毛囊环境中，痤疮丙酸杆菌大量繁殖，激活Toll样受体（TLR），特别是TLR2和TLR4，进而启动先天免疫反应。细菌分泌的脂酶分解皮脂中的甘油三酯，产生游离脂肪酸，后者进一步刺激毛囊壁引起化学性炎症。同时，痤疮丙酸杆菌激活补体系统并招募中性粒细胞、单核细胞等炎症细胞浸润，释放IL-1α、IL-8、TNF-α等多种炎症因子，导致毛囊壁破裂，炎症向真皮扩散，形成丘疹、脓疱、结节和囊肿。4.遗传与内分泌因素遗传因素在痤疮的发病中起重要作用，重度痤疮往往有家族聚集倾向。某些遗传性疾病如高雄激素血症等也会伴发严重痤疮。内分泌方面，除了青春期雄激素波动外，多囊卵巢综合征（PCOS）等疾病导致的高雄激素状态也是女性青春期后及成年痤疮的重要原因。三、痤疮的严重程度分级标准为了指导临床治疗和分级转诊，本共识推荐采用国际通用的“Pillsbury4级分级法”结合中国痤疮治疗指南的改良分级标准。该分级依据皮损性质（炎性或非炎性）及数量，将痤疮分为轻度（Ⅰ级）、中度（Ⅱ级、Ⅲ级）和重度（Ⅳ级）。级别严重程度主要皮损表现皮损数量（参考）Ⅰ级轻度主要是粉刺（黑头粉刺、白头粉刺），可有少量丘疹粉刺数量较多，丘疹少于20个Ⅱ级中度除粉刺外，还有较多的炎性丘疹炎性丘疹多于20个，脓疱少于10个Ⅲ级中度（偏重）除粉刺、炎性丘疹外，还伴有脓疱大量脓疱和丘疹，结节少于3个Ⅳ级重度结节、囊肿或聚合性痤疮结节、囊肿多于3个，易留瘢痕注：在进行分级评估时，应综合考虑面部、颈部、前胸、后背等部位的皮损情况。若存在不同级别的皮损，原则上以最高级别的皮损作为总体分级依据，但在制定治疗方案时需兼顾低级别皮损的处理。四、分级诊疗服务流程与机构职责痤疮的分级诊疗体系旨在通过明确一级、二级、三级医疗机构的功能定位，实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。各级医疗机构应严格按照本共识界定的诊疗范围开展工作。1.基层医疗卫生机构（一级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院）职责定位：负责痤疮的初步筛查、轻度痤疮的规范诊疗、健康宣教及随访管理。对于中重度痤疮或伴有严重全身症状的患者，应及时向上级医院转诊。诊疗范围：诊断：典型的轻度（Ⅰ级）痤疮。治疗：外用药物治疗：如维A酸类（阿达帕林、他扎罗汀）、过氧化苯甲酰、外用抗生素（克林霉素、红霉素）等。基础护肤指导：清洁、保湿、防晒。健康管理：开展生活方式干预教育（饮食、睡眠、情绪管理），指导患者正确使用药物，识别早期加重反应。转诊标准：经规范治疗4-8周无效或加重的轻度痤疮。初诊即为中度（Ⅱ级、Ⅲ级）及以上痤疮。怀疑伴有内分泌异常（如女性月经紊乱、多毛等）。患者心理负担极重，有自杀倾向或严重焦虑抑郁者。2.县级医院、二级医院职责定位：负责中度痤疮的诊疗，基层医疗机构转诊的轻度痤疮患者的诊治，以及重度痤疮的初步稳定与转诊准备。具备常规皮肤科检查和基本理化治疗能力。诊疗范围：诊断：轻度至中度（Ⅱ级、Ⅲ级）痤疮，鉴别诊断需排除酒渣鼻、颜面播散性粟粒性狼疮等。治疗：口服抗生素治疗：如多西环素、米诺环素。口服激素治疗：对于女性严重患者可短期使用短效避孕药（如炔雌醇环丙孕酮）或抗雄激素药物（如螺内酯）。联合治疗：外用药物与口服药物的联合。物理治疗：红蓝光照射、化学焕肤（浅层）、火针治疗等。转诊标准：重度（Ⅳ级）及聚合性、暴发性痤疮。伴有严重感染、全身症状（发热、关节痛）。怀疑或确诊为药物性痤疮（如糖皮质激素性痤疮）需复杂干预者。需要进行系统性异维A酸治疗但缺乏监测条件者。经治疗无效或产生严重不良反应者。3.城市三级医院、皮肤专科医院职责定位：负责重度（Ⅳ级）、特殊类型痤疮（如聚合性、暴发性痤疮）、伴有严重并发症或合并症的痤疮诊疗。承担疑难危重病例的救治、下级医疗机构转诊患者的接诊、临床科研及专业培训工作。诊疗范围：诊断：各级痤疮，特别是疑难病例。开展必要的辅助检查（如性激素水平检测、细菌培养及药敏试验、皮肤镜检查、皮肤超声等）。治疗：系统性异维A酸治疗：重度痤疮的金标准，需严格监测不良反应。系统性糖皮质激素治疗：用于暴发性痤疮或重度结节囊肿性痤疮的急性期抗炎。抗生素联合治疗：针对耐药菌株的复杂感染。高级物理治疗：光动力疗法（PDT）、点阵激光（修复期）、强脉冲光（IPL）、局部封闭注射等。多学科协作（MDT）：针对合并严重心理疾病、内分泌疾病的患者。下转标准：病情稳定，进入维持治疗期或消退期。重度痤疮皮损控制，转为轻度残留皮损。需要长期随访和康复指导的患者。五、痤疮的规范化治疗方案治疗方案的选择应基于痤疮的分级、患者的皮肤类型、既往治疗史、药物不良反应史以及患者的意愿。治疗原则为：祛脂、溶解角质、杀菌、抗炎及修复瘢痕。1.轻度痤疮（Ⅰ级）的治疗方案轻度痤疮通常仅需外用药物治疗即可奏效。首选方案：外用维A酸类药物。维A酸类药物是痤疮治疗的核心药物，可调节角质、抑制微粉刺形成并具有抗炎作用。常用的0.1%阿达帕林凝胶或0.025%~0.05%维A酸乳膏，每晚一次，点涂于皮损处。初期可能出现皮肤干燥、脱屑、轻度刺痛，建议从低浓度开始或采用隔日用药法，待耐受后增加频率。次选/联合方案：若粉刺为主，可联合使用过氧化苯甲酰（BPO）凝胶，BPO具有释放氧气、杀灭痤疮丙酸杆菌及溶解角质的作用。若伴有少量炎性丘疹，可选用外用抗生素（如2%克林霉素凝胶、1%红霉素软膏）与BPO或维A酸联合使用，以减少抗生素耐药风险。注意抗生素不宜单独长期使用。2.中度痤疮（Ⅱ级、Ⅲ级）的治疗方案中度痤疮通常需要联合治疗，即“外用药物+口服药物”或“外用药物+物理治疗”。Ⅱ级（炎性丘疹为主）：口服抗生素：首选四环素类抗生素，如多西环素（50-100mg，每日1-2次）或米诺环素（50-100mg，每日1-2次）。这些药物具有广谱抗菌及抗炎作用。疗程通常为6-8周，不宜过长，以减少耐药性产生。外用药物：在口服抗生素的基础上，必须联合外用维A酸类药物或BPO，以增强疗效并缩短抗生素使用时间。Ⅲ级（脓疱、结节为主）：口服抗生素+外用维A酸：同Ⅱ级方案，但需选择抗生素剂量较大或抗炎效果更强的药物。性激素治疗（女性患者）：对于女性中重度痤疮，若伴有月经紊乱、雄激素水平升高，可考虑口服短效避孕药（如炔雌醇环丙孕酮片、屈螺酮炔雌醇片），通常周期为3-6个月。需注意血栓等禁忌症。口服异维A酸：对于抗生素治疗无效、反复发作或皮损以结节囊肿为主的Ⅲ级患者，可考虑小剂量口服异维A酸（如0.25-0.5mg/kg/d）。3.重度痤疮（Ⅳ级）的治疗方案重度痤疮及聚合性痤疮需强效、系统的治疗，防止遗留毁容性瘢痕。系统应用异维A酸：这是目前治疗重度痤疮最有效的方法。剂量：常用剂量为0.5-1.0mg/kg/d。累积剂量是决定复发率的关键指标，通常建议累积剂量达到60mg/kg以上，可显著降低复发率。疗程：一般需持续用药至皮损完全消退，再巩固一段时间，总疗程常在3-6个月甚至更长。监测：用药前及用药期间需定期监测肝肾功能、血脂水平，并严格避孕（因该药有明确致畸性）。系统糖皮质激素：对于暴发性痤疮（AF）或聚合性痤疮（AC）伴有严重的全身炎症反应（发热、关节痛），可短期使用泼尼松（0.5-1mg/kg/d），待急性炎症控制后逐渐减量并停药，随后启动异维A酸治疗。对于重度结节囊肿性痤疮，可采用泼尼松与小剂量异维A酸联合的“倒三角”疗法，即先以激素控制炎症，再递减激素并递增异维A酸。抗生素与异维A酸联合：在异维A酸起效前（通常前4周），若炎症反应剧烈，可短期联合使用抗生素，但不建议长期联用。六、物理与化学治疗在分级诊疗中的应用随着光电技术的发展，物理与化学治疗已成为痤疮分级诊疗中不可或缺的辅助手段，尤其在二级和三级医院中应用广泛。1.光动力疗法（PDT）光动力疗法是中重度痤疮及重度痤疮的重要治疗手段。通过外用光敏剂（如5-氨基酮戊酸），在特定波长光源（如红光）照射下，产生单线态氧，破坏皮脂腺细胞、杀灭细菌并抑制皮脂分泌。适应症：Ⅲ级、Ⅳ级痤疮，特别是常规药物治疗效果不佳者。操作：通常每7-10天一次，3-4次为一疗程。优势：疗效好，副作用相对较少，可同时改善皮肤质地。2.红蓝光治疗蓝光（415nm）：主要作用于痤疮丙酸杆菌，通过内源性卟啉产生光毒性反应杀灭细菌。红光（630nm）：穿透力较深，具有抗炎、促进组织修复和胶原再生的作用。应用：适用于轻中度炎性痤疮的辅助治疗，通常每次15-20分钟，每周2次。3.化学焕肤术（ChemicalPeeling）利用化学物质（如果酸、水杨酸）作用于皮肤表层，引起可控的皮肤损伤，从而诱导表皮重建和真皮结构重塑。浅层换肤（20%-30%甘醇酸、30%水杨酸）：适用于轻度痤疮及痤疮后色素沉着（PIH），可改善毛孔粗大。中层换肤（35%-50%甘醇酸、Jessner溶液）：适用于中度痤疮及浅表瘢痕。注意事项：需在专业医生操作下进行，术后严格防晒和保湿。4.局部封闭注射对于顽固性的、较大的结节或囊肿，可采用皮损内注射糖皮质激素（如曲安奈德混悬液），可快速促进炎症消退和结节缩小。风险：反复注射可能导致局部皮肤萎缩、毛细血管扩张，需控制频率和剂量。七、痤疮的维持治疗与长期管理痤疮是一种慢性复发性疾病，急性期皮损消退后的维持治疗对于预防复发、控制病情进展至关重要。维持治疗的时间通常为3-6个月，甚至更长。1.维持治疗的原则药物选择：以外用维A酸类药物为首选，因其能针对发病机制的核心环节（角化异常）发挥作用。若患者不能耐受维A酸，可改用低浓度BPO或外用壬二酸。联合用药：维持期通常不建议使用抗生素，除非有明确的感染指征。护肤：坚持使用温和的洁面产品，加强保湿和修复皮肤屏障功能。2.皮肤屏障修复与微生态平衡2026版共识特别强调皮肤屏障功能在痤疮发病中的作用。过度清洁、滥用剥脱产品会破坏皮肤屏障，导致皮肤敏感，反而加重痤疮炎症。策略：推荐使用含有神经酰胺、角鲨烷、泛醇等成分的医学护肤品，帮助恢复砖墙结构。微生态护肤：关注皮肤表面微生态平衡，避免长期使用广谱杀菌剂破坏皮肤菌群多样性。可探索使用益生元或益生菌类护肤品辅助调节。八、特殊人群的痤疮诊疗策略1.儿童痤疮随着青春期提前，儿童痤疮发病率上升。治疗需考虑药物对生长发育的影响。轻度：外用BPO或外用抗生素。中重度：8岁以上儿童可使用多西环素或米诺环素；12岁以上方可考虑使用异维A酸，且需从低剂量开始。2.妊娠期及哺乳期痤疮此阶段用药需极其谨慎，严格遵循FDA妊娠用药分级。禁用：维A酸类（致畸）、四环素类（影响骨骼牙齿发育、肝毒性）。可用：外用BPO（B级）、外用红霉素（B级）、部分安全性较高的外用壬二酸。必要时可在产科医生指导下使用特定类型的激素（如氢化可的松短效外用）。3.老年性痤疮多与内分泌紊乱、长期服用某些药物（如糖皮质激素、抗癫痫药）有关。治疗需全面评估内科合并症，以温和治疗为主，注重抗衰老和修复。九、心理干预与健康教育痤疮对患者的心理影响往往被低估，尤其是重度痤疮患者，常伴有自卑、社交恐惧、抑郁甚至自杀倾向。在分级