甲状腺细针穿刺细胞学诊断指南（2025版）

甲状腺细针穿刺细胞学诊断指南（2025版）1范围提高甲状腺结节良恶性鉴别的准确性不仅依赖于穿刺技术的熟练度，更取决于从术前评估到标本处理全流程的标准化控制。本指南规定了甲状腺细针穿刺（FNA）的临床适应证、禁忌证、超声引导操作规范、标本制备技术、细胞学诊断报告标准（基于Bethesda系统）及质量控制要求。本指南适用于各级医疗机构开展甲状腺结节细胞学检查的临床医师、超声科医师及病理科医师，旨在通过统一的操作与诊断标准，降低非诊断率，提升恶性肿瘤的检出敏感度与特异度。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（中国版，2023年修订）ACRTI-RADS（美国放射学院甲状腺影像报告和数据系统）TheBethesdaSystemforReportingThyroidCytopathology(TBSRTC),3rdEdition,20233术语与定义下列术语和定义适用于本文件。甲状腺细针穿刺：利用外径为22~27G的细针，在超声引导下对甲状腺结节进行抽吸，获取细胞成分进行涂片及病理学检查的技术。非诊断性标本：涂片内滤泡上皮细胞数量不足（通常少于6组，每组至少含10个上皮细胞）或血液成分过多导致细胞无法观察的标本。ROSE（RapidOn-SiteEvaluation）：穿刺现场由病理医师或细胞技术员对涂片进行快速染色（如Diff-Quik）及镜检，评估标本满意度及初步诊断的技术。Bethesda分级系统：用于标准化甲状腺细胞学诊断报告的国际通用分类系统，共分为I~VI六个级别。4适应证与禁忌证4.1适应证并非所有甲状腺结节都需要穿刺，精准的适应证筛选能避免不必要的有创检查。原则上，需结合超声表现（TI-RADS分级）、结节大小及临床症状综合判定：TI-RADS4类及以上结节：TI-RADS4A类且最大径≥1.5TI-RADS4B类及以上且最大径≥1.0TI-RADS3类结节：最大径≥2.5特殊形态结节：无论TI-RADS分级如何，只要是“实性低回声结节”、“纵向生长（纵横比>1）”或“伴有微钙化”，若最大径≥1.0.结节位于气管旁或紧邻喉返神经，即使较小，若引起压迫症状，须评估穿刺以明确性质指导手术范围。4.2禁忌证绝对禁忌证极少，相对禁忌证需通过术前干预转化为适应证，确保操作安全：绝对禁忌：患者不配合，无法保持固定体位（如严重痴呆、躁动）。有难以纠正的严重凝血功能障碍（如INR>1.5，PLT<相对禁忌及处置：严重心肺功能不全：需心内科/呼吸科会诊评估，备好监护及急救设备后进行。服用抗凝/抗血小板药物：阿司匹林：无需停药。氯吡格雷/华法林：停药5~7天，复查凝血功能正常后再穿刺；若无法停药（如近期冠脉支架植入），需多学科会诊评估风险收益比。急性甲状腺炎或穿刺部位皮肤感染：待感染控制后再进行，严禁直接穿刺（会导致炎症扩散或菌血症）。5术前准备与评估高质量的术前准备是降低并发症风险、提高穿刺成功率的基础。患者评估：询问出血史、过敏史（特别是局麻药过敏）、抗凝药物服用史。查体：测量血压、心率，检查颈部皮肤完整性。实验室检查：必须检测凝血功能（PT、APTT、INR）和血小板计数；常规检查感染指标（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）。知情同意：必须签署《甲状腺细针穿刺知情同意书》，明确告知以下内容：常见并发症：局部疼痛、颈部血肿（发生率<1罕见并发症：喉返神经损伤导致声音嘶哑、气管损伤、感染。局限性：约10%~15%的标本可能因细胞量不足无法诊断（非诊断性结果），需再次穿刺。设备与器械准备：超声仪：配备高频线阵探头（频率≥10MHz），确保能清晰显示2穿刺针：优先选用22G或23G针管（外径约0.7mm或0.6mm）；对于富含血流或极小结节（<5负压装置：10mL或20mL注射器，或专用的弹射式负压穿刺枪。消毒与麻醉：碘伏/安尔碘，2%利多卡因（5mL注射器）。6穿刺操作规程6.1操作定位精准的穿刺路径设计是规避血管和神经的关键，而非仅关注结节本身。患者取仰卧位，肩部垫高，颈部过伸，充分暴露甲状腺区。超声扫查确认目标结节，测量纵横比，记录位置、回声、边界、钙化类型。路径规划原则：最短路径：皮肤至结节的直线距离最短。避开大血管：利用CDFI（彩色多普勒）标记颈总动脉、颈内静脉，穿刺路径与血管间距至少保持5mm。避开神经：尽量避开食管-气管沟区域（喉返神经走行区），若必须从此处进针，应建议患者穿刺过程中不要做吞咽动作或说话。6.2进针与取样取样的核心在于获取足量的滤泡上皮细胞，同时尽量避免血液稀释，这依赖于对负压和提插幅度的精细控制。常规步骤：常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉（穿刺点皮下及甲状腺被膜外）。超声引导下，实时监视针尖突破皮肤、颈前肌群直至甲状腺包膜。进针动作：针尖进入结节后，保持针尖在结节内。提插动作：在结节内进行小幅度（约3~5mm）、高频率（2~3次/秒）的提插，方向覆盖结节不同区域（特别是实性部分和钙化周边）。负压应用：连接注射器，保持2~3mL负压。当见到针栓后部出现少许红色物质（针座内“针样红”）时，立即解除负压。严禁在负压未释放的情况下拔针（会导致针芯吸入物吸入注射器筒壁，造成样本丢失）。拔针后压迫穿刺点至少15分钟。特殊场景处理：囊实性结节：优先穿刺实性部分；若以囊性为主，须抽尽囊液后再针对囊壁增厚处或实性乳头取样。富含血供结节：减小负压（1~2mL）甚至采用无负压的“毛细现象法”，仅靠针尖斜面的锐利度切割细胞获取样本，避免血肿掩盖细胞。6.3ROSE现场评估ROSE是降低非诊断率最有效的手段，特别适用于初次穿刺预计困难或病理资源充足的中心。穿刺医师将标本涂片后，立即送交现场病理医师。病理医师使用Diff-Quik快速染色（约30秒），在显微镜下评估：标本满意度：是否见滤泡上皮细胞团、胶质是否存在。初步判读：是否可见明显恶性特征（如核沟、核内包涵体）。决策逻辑：若标本满意：完成预定穿刺次数（通常2~3针）。若标本不满意（主要为血液）：立即追加穿刺，调整路径或手法（如改用细针、降低负压）。7标本处理与制片技术标本处理的质量直接决定了细胞形态的保存程度，是病理诊断的物理基础。7.1涂片制备涂片技术好坏决定了细胞是否重叠、破裂，必须由受过训练的技术员或医师执行。液基制片：将针芯内的组织碎片冲洗入含PreservCyt或类似固定液的保存瓶中，用于后续LBP（液基薄层细胞学）制片。此法背景干净，适合HPV或分子检测。传统涂片：将针尖内的液体轻轻滴在玻片上。动作机理：持一张载玻片，以约30∘禁止动作：严禁用力涂抹或来回推拉（会导致细胞核破裂、变形，人为制造假象）。双片制备：每个结节部位至少制备2张涂片。一张立即放入95%乙醇固定（用于巴氏染色，观察核细节）。一张自然风干（用于吉姆萨染色，观察背景及胞质）。7.2标本固定乙醇固定时间至少15分钟，固定不足会导致细胞固缩、染色模糊。若无法立即固定，可使用喷气固定剂，确保细胞形态在5分钟内稳定。8细胞学诊断标准（Bethesda系统）病理报告必须基于Bethesda系统进行分类，每一类均对应明确的临床处理路径和恶性肿瘤风险（ROM）。8.1I类：标本无法诊断或不满意标准：滤泡上皮细胞数量极少（<6或仅见血液、炎症细胞，无胶质。或囊液标本中无上皮细胞。ROM（恶性肿瘤风险）：约5%~10%（本身可能不提示恶性，但因看不清而漏诊）。处理：必须重复穿刺（建议间隔1~3个月），且建议在超声引导下联合ROSE。8.2II类：良性标准：大量胶质，伴有少量或中等量的滤泡上皮细胞。可见嗜酸性细胞（数量少且无异型性）、淋巴细胞性甲状腺炎特征。ROM：0%~3%。处理：临床随访，无需立即手术。建议12~24个月后复查超声。8.3III类：意义不明确的非典型病变/滤泡性病变标准：细胞数量足够，但呈现部分特征（如核增大、核拥挤），但不足以诊断为可疑或恶性。主要为滤泡性病变，无法区分腺瘤与癌（需看包膜侵犯，FNA看不到）。ROM：10%~30%。处理：优先方案：重复FNA（约30%重复后归为良性）。备选方案：行分子检测（如AfirmaGEC,ThyroSeq），评估高风险突变。若分子检测高风险或结节较大，可考虑手术切除（通常为腺叶切除）。8.4IV类：滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤标准：细胞丰富，呈微滤泡或梁状排列。几乎不见胶质。细胞有异型性，但无乳头状癌特征（无核沟、核包涵体）。ROM：25%~40%。处理：必须行分子检测或直接手术切除。由于细针穿刺无法区分滤泡性腺瘤与滤泡性癌，手术切除是确诊的唯一手段。8.5V类：可疑恶性肿瘤标准：具有部分甲状腺乳头状癌（PTC）特征（如核大、淡染、核沟）。但细胞量少或异型性不够典型。ROM：50%~75%。处理：必须手术治疗。通常建议患侧腺叶+峡部切除或全甲状腺切除，视超声可疑程度及患者意愿而定。8.6VI类：恶性肿瘤标准：典型的甲状腺乳头状癌细胞学特征（核大、核重叠、毛玻璃核、核沟、核内包涵体、砂粒体）。髓样癌、未分化癌、淋巴瘤等典型形态。ROM：97%~99%。处理：手术切除。术前需评估颈部淋巴结情况，必要时行中央区淋巴结清扫。9并发症的识别与处理并发症的发生往往源于解剖结构不熟悉或压迫止血不彻底，必须建立分级响应机制。9.1局部血肿风险演化：穿刺损伤小血管→血液渗入甲状腺组织或被膜外→压迫气管或颈部神经→呼吸困难或声音改变。分级处置：轻度（局部皮下淤血）：24小时内局部冷敷（冰袋，每次15分钟，间隔1小时），24小时后热敷促进吸收。无需特殊用药。中度（甲状腺内血肿）：患者诉颈部紧缩感，超声可见无回声区。必须延长压迫时间至30分钟，并静脉滴注止血药（如血凝酶），密切观察呼吸状况。重度（进行性增大血肿）：压迫气管导致窒息风险。立即建立静脉通道，请耳鼻喉头颈外科或甲状腺外科急会诊，紧急气管切开或手术探查止血。9.2神经损伤表现：术后声音嘶哑、饮水呛咳（喉返神经或喉上神经损伤）。处理：多为暂时性，由血肿压迫或局麻药作用引起。给予营养神经治疗（甲钴胺0.5mg，TID，口服）。观察3~6个月，若症状无缓解，需行喉镜检查声带运动情况，请专科会诊。9.3感染预防：严格无菌操作。处理：一旦出现穿刺部位红肿热痛或发热，给予广谱抗生素治疗（如头孢类，需皮试）。10质量控制与持续改进建立量化指标是衡量FNA质量优劣的唯一标准，通过PDCA循环不断优化流程。关键质控指标：非诊断率：应≤10%。若连续月度指标>15假阴性率：FNA诊断为良性，术后病理证实为恶性。应≤3假阳性率：FNA诊断为恶性，术后病理证实为良性。应≤1III+IV类比例：应控制在合理范围（通常10%~20%），过高提示诊断标准过宽或阅片经验不足。追踪机制：病理科必须建立“甲状腺穿刺-手术病理对照数据库”。每季度统计FNA结果与最终手术病理的符合率，分析不一致病例的根本原因。人员资质：穿刺医师：必须完成至少50例supervisedFNA操作，考核合格后方可独立操作。阅片医师：每年阅片量不得少于500例甲状腺细胞学病例。附录A（规范性）甲状腺细针穿刺术前检查清单[]凝血功能四项（PT,APTT,TT,Fib）[]血常规（含血小板计数）[]传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）[]甲状腺及颈部淋巴结超声报告（含TI-RADS分级）[]心电图（年龄>60[]签署《知情同意书》[]停用抗凝药物确认（需停药者已停药5~7天）附录B（资料性）甲状腺细针穿刺细胞学诊断报告模板病理号：2025-XXXX临床诊断：甲状腺结节（左/右叶，TI-RADSX类）标本类型：甲状腺细针穿刺（液基/涂片）细胞学描述：涂片背景：[胶质丰富/稀少/血性丰富]。细胞量：[丰富/中等/少量]。细胞排列：[单层片状/乳头状结构/滤泡状/散在分布]。细胞形态：[细胞核增大/核重叠/毛玻璃核/核沟/核内包涵体/砂粒体/嗜酸性变]。其他：[未见淋巴细胞/可见巨噬细胞]。诊断意见（Bethesda分级）：[]I类：标本无法诊断或不满意[]II类：良性[]III类：意义不明确的非典型病变（AUS）/滤泡性病变（FLUS）[]IV类：滤泡性肿瘤（FN）或可疑滤泡性肿瘤[]V类：可疑恶性肿瘤[]VI类：恶性肿瘤（建议注明类型，如：乳头状癌）建议：[]临床随访，建议X个月后复查。[]建议重复穿刺。[]建议行分子检测。[]