重症患者肠内肠外营养中国专家共识（2026版）

重症患者肠内肠外营养中国专家共识（2026版）1营养风险筛查与评估精准的营养风险筛查是开启合理营养治疗的唯一钥匙，而非走过场的行政文书，其直接决定了后续资源的投入方向与强度。1.1筛查工具与时机工具选择：ICU入住患者必须首选NRS2002（NutritionalRiskScreening2002）评分；若患者无法配合（如昏迷、镇静、气管插管），必须采用NUTRIC评分（NutritionalRiskintheCriticallyIll）。禁用单一白蛋白或前白蛋白指标作为筛查依据。执行时限：患者入住ICU后，主管医师必须在6h内完成首次筛查与评估。责任主体：由主管医师下达医嘱，责任护士负责量表数据采集（如身高、体重、近期体重下降百分比），临床营养师负责最终评分确认并录入电子病历系统。1.2评估维度与量化标准体质指数（BMI）：BMI<18.5 k体重丢失：若近1周内丢失>5%或近1个月内丢失疾病严重程度：结合APACHEII评分（>15分）及SOFA评分，若伴有严重的炎症反应（CRP>100 mg成分分析：有条件的科室优先使用超声测量第三腰椎骨骼肌面积（L3SMI），以评估肌肉量。若无设备，则测量上臂中围（AMC）和握力（男性<28 k1.3能量目标测定能量供给不足会导致瘦体组织消耗，过量喂养则会加重代谢负担（如高血糖、脂肪沉积），二者之间的平衡点在于间接量热法的精准测定。金标准：优先使用间接量热仪测定静息能量消耗。检测频次为每周1次，或在病情发生显著变化（如感染控制、撤机失败）时立即复测。估算公式：若无间接量热仪，可使用ICU专用公式估算：AEE*注：AEE为实际能量消耗，体重使用理想体重（IBW）或调整体重（AdjBW）。对于肥胖患者（BMI>30 k2营养支持途径的选择：肠内优先肠道不仅是消化器官，更是最大的免疫器官，肠内营养（EN）维护肠粘膜屏障的功能是任何静脉制剂无法替代的。2.1途径选择决策树首选方案：凡存在胃肠道功能（无论完整与否），必须首选肠内营养。禁忌症判定：绝对禁忌：完全性肠梗阻、严重的短肠综合征（<100 c相对禁忌：严重的腹腔间隔室综合征（ACS，IAP>20 m备选方案：若EN实施超过3~5天仍无法达到目标能量值的60%，或存在明确EN禁忌症，应当启动补充性肠外营养（SPN）或全肠外营养（TPN）。2.2肠内营养启动时机高营养风险患者（NRS2002≥5或NUTRIC≥6）：入住ICU24~48h内低营养风险患者：可推迟至入ICU72h内启动，但需每24h重新评估。启动方式：优先：鼻胃管（NGT）喂养。备选：若患者存在高误吸风险（如神志不清、胃瘫、反流史），或经胃喂养不耐受（GRV>500 m3肠内营养制剂选择与输注管理误以为“胃残余量（GRV）升高即需停喂”是导致ICU能量摄入不足的最常见误区，基于症状的综合评估与精细化输注策略才是金标准。3.1制剂分类与选择整蛋白制剂：适用于胃肠道消化功能基本正常的患者（首选）。能量密度优先选择1.5 短肽/要素制剂：适用于消化吸收功能障碍（如胰腺炎、短肠、放射性肠炎）患者。免疫营养制剂：推荐：对于创伤、大手术后、重症患者，可使用添加精氨酸、鱼油（ω−禁忌：严重脓毒症患者严禁使用高精氨酸及高抗氧化剂配方（可能增加死亡率），应使用标准配方。3.2输注速率与耐受性管理输注方式：优先选择输液泵持续匀速输注，严禁推注或重力滴注（易导致血糖波动、腹胀、腹泻）。阶梯式加速：第1天：20∼50 第2天：若无不耐受，增至60∼第3天：达到全速（80∼胃残余量（GRV）新标准：监测：每4~6h抽吸GRV。阈值：若GRV<500 mL且无腹胀、呕吐，处置：若GRV>500 mL或出现呕吐、腹痛，暂停输注3.3并发症防控误吸预防：体位：若无禁忌（如颈椎骨折、低血压），床头抬高30∘监测：每次护理操作前后需检查气囊压力，维持在25∼腹泻处理：定义：排便次数>3鉴别：严禁盲目停用EN。优先排查感染性腹泻（艰难梭菌毒素检测）、抗生素相关性腹泻、药物副作用（山梨糖醇含量高）。方案：减慢输注速度（−204肠外营养的规范化应用肠外营养（PN）是EN的补充而非替代，其并发症风险（如感染、代谢紊乱）随输注途径和配比不同而显著差异，必须严控适应症。4.1启动指征与时机绝对指征：肠功能衰竭（完全性肠梗阻、肠缺血）、EN禁忌且预计无法经口进食>7补充指征：EN达标情况<60%目标能量持续启动时机：对于营养高风险患者，入院3~7天若EN仍不足，应尽早联合PN；对于低风险患者，可延至7~10天。4.2能量与底物配比能量供给：允许性低摄入（PermissiveUnderfeeding）。急性期（入ICU第1~3天）供能15∼20 糖脂比：葡萄糖供能占比50%∼60%（3∼脂肪乳供能占比30%∼50%（蛋白质供给：PN中必须提供足量氨基酸。目标量1.2∼2.0 维生素与微量元素：长期（>2周）行PN患者，必须4.3输注途径与配制途径选择：PICC/CVC：渗透压>900 mOs外周静脉：仅适用于渗透压<850 m全合一（TNA）配制：必须在层流洁净台（百级）下由经过培训的药师配制。混合顺序：电解质与氨基酸/葡萄糖混合→添加水溶性维生素→添加脂肪乳（注意钙剂与磷酸盐需分别稀释，防止产生磷酸钙沉淀）。稳定性：TNA液配制后应当在24h内输注完毕，暂不用时需置于4∘C冰箱保存，且保存时间5特殊疾病人群的营养策略一刀切的营养方案注定失败，不同病理生理状态下的代谢特征决定了营养策略的个性化调整。5.1脓毒症与MODS代谢特征：高分解代谢、胰岛素抵抗。策略：急性期（爆发性炎症）：拒绝高热量喂养，目标20∼蛋白质：提升至2.0∼低糖：严格控制血糖在7.8∼10.0 5.2创伤与烧伤代谢特征：静息能量消耗（REE）极度升高。策略：烧伤患者：供能30∼35 特殊成分：优先使用富含谷氨酰胺的制剂（0.3∼微量元素：重点关注锌、铜、硒的补充（创面丢失量大）。5.3重症胰腺炎争议解决：早期EN不刺激胰腺外分泌，且可保护肠屏障。策略：启动：入院24∼48h部位：首选经空肠置管（屈氏韧带以下），若耐受性好，亦可经胃喂养。制剂：首选要素饮食（短肽），减少胰腺分泌刺激；随后过渡至整蛋白。5.4肾功能不全代谢特征：氮质血症、电解质紊乱、容量负荷重。策略：能量：30∼蛋白质：非透析患者0.8∼1.0 g/配方：必须选择肾病专用配方（低蛋白、高能量、必需氨基酸比例高），或使用标准配方配合严格的液体管理。6常见并发症的监测与应急处理并发症的预防始于监测指标的量化与预警机制的建立，而非发生后的被动补救。6.1再喂养综合征（RFS）风险演化路径：长期饥饿→细胞内磷耗竭→突然大量碳水化合物摄入→胰岛素分泌→磷、钾、镁迅速进入细胞内→低磷血症/低钾血症→呼吸肌麻痹/心律失常/心衰。监测指标：喂养前及喂养后前3天，每12h监测血磷、血钾、血镁、血糖。分级处置：Ⅲ级（高危）：BMI<14或摄入极少>15天。喂养前必须Ⅱ级（中危）：BMI14∼18.5Ⅰ级（低危）：正常喂养。6.2高血糖与低血糖目标范围：7.8∼10.0 监测频次：持续胰岛素输注或血糖不稳定者：每1h测末梢血糖。血糖稳定者：每2\sim4h测一次。应急预案：低血糖（<3.9 mmol/L）：立即停用胰岛素；若清醒，口服高血糖（>10.0 7质量控制与持续改进营养治疗的终点并非完成医嘱下达，而是实现预定的代谢目标与临床结局，这依赖于闭环式的质量管理。7.1过程质控指标喂养达标率：统计第1、3、7天的能量及蛋白质摄入量占目标值的百分比。质控目标：第7天达标率≥80中断时间：记录EN中断原因及时间。质控目标：因非医疗原因（如检查、搬运）导致的EN中断时间<24高血糖发生率：随机血糖>10.07.2结构与结果评价查房制度：ICU营养支持小组（NST）必须每周进行2次联合查房（医师、护士、药师、营养师）。查房重点核对：管路位置、输注速度、并发症、出入量平衡。结局指标：每季度统计ICU感染率（VAP、CRBSI）、机械通气时间、ICU住院日、28天死亡率，并与营养支持数据进行相关性分析，用于改进方案。附件1：ICU肠内营养实施核查表（SOP）核查项目具体内容与判定标准责任人执行时间管路验证[]听诊气过水声+[]抽取胃液pH<5.5<br>禁：仅凭X线（入院时做，日常操作不用）护士每6h/班班交接体位管理[]床头抬高≥30护士持续/每小时检查残留量监测[]GRV≤500 mL→维持原速<br>[]GRV护士每4h冲管[]喂养前：[]用温开水20∼护士每次操作并发症观察[]腹泻（次数/性状）<br>[]腹胀（腹围/肠鸣音）<br>[]呕吐/误吸医师/护士每小时巡视血糖监测目标：7.8∼10.0 mmol/L护士q1h-q4h附件2：PN液体配制与核对清单医嘱核