安宁疗护护理操作规范中国专家共识（2025版）

安宁疗护护理操作规范中国专家共识（2025版）随着我国人口老龄化进程的加速，恶性肿瘤及慢性非传染性疾病终末期患者的数量逐年增加，安宁疗护作为医疗卫生服务体系的重要组成部分，其规范化、专业化发展已成为社会关注的焦点。为进一步提升我国安宁疗护护理实践水平，保障终末期患者的生命质量与尊严，特组织国内安宁疗护领域专家，基于循证医学证据及临床实践经验，更新并制定本专家共识。本共识旨在为全国各级医疗机构护理人员提供科学、规范、可操作的安宁疗护护理实践指南，推动安宁疗护服务同质化发展。一、总则与基本原则安宁疗护是一种以患者及家属为中心的医疗照护模式，重点在于通过疼痛及其他症状控制、心理支持、精神抚慰等方法，帮助终末期患者获得尽可能舒适的生活质量，并协助家属应对照护过程中的压力与丧亲之痛。护理人员在安宁疗护团队中扮演着核心角色，不仅承担着基础医疗护理任务，更是患者与家属情感支持的主要提供者。在实施安宁疗护护理操作时，必须严格遵循以下四项基本原则：1.全人照护原则：关注患者的生理、心理、社会及精神四个维度的需求。护理操作不应仅局限于躯体症状的处理，更要重视患者的主观感受、情绪变化及生命意义的探寻。2.家庭单元照护原则：将患者及其家属视为一个共同的照护单元。家属不仅是照护的参与者，也是护理服务的支持对象。护理人员应同步评估家属的身心健康状况，提供必要的喘息服务与心理疏导。3.多学科协作原则：安宁疗护需依赖医生、护士、社工、心理咨询师、营养师及志愿者等多学科团队的紧密合作。护士应发挥协调作用，确保各专业意见在护理计划中得到准确落实。4.循证与人文并重原则：所有护理操作应以最新循证医学证据为基础，同时结合患者个体意愿、文化背景及家庭实际情况，制定个性化护理方案，避免过度医疗或医疗不足。二、核心症状评估与护理规范症状管理是安宁疗护的核心内容，其中疼痛、呼吸困难及胃肠道症状的处理最为关键。（一）疼痛评估与护理管理疼痛是终末期患者最常见的症状之一，严重影响患者的生存质量。护理人员必须掌握规范的疼痛评估工具与干预策略。1.疼痛评估规范疼痛评估应遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。对于意识清醒的患者，推荐使用数字评分法（NRS）或面部表情疼痛评分量表（FPS-R）；对于认知障碍或意识障碍的患者，应采用晚期痴呆症疼痛评估量表（PAINAD）或重症监护疼痛观察工具（CPOT）。评估内容包括疼痛的部位、性质、强度、发作频率、持续时间、加重及缓解因素，以及当前止痛药物的使用情况及不良反应。在患者入院后8小时内完成首次全面评估，此后对于疼痛评分≥4分的患者，应每4小时复评一次；在给予止痛药物干预后，应根据药物起效时间（如静脉给药15分钟后，口服给药1小时后）进行再评估，直至疼痛评分稳定在3分以下。2.药物止痛护理规范护理人员应严格遵循WHO三阶梯止痛原则，并熟练掌握阿片类药物的药理作用及护理要点。给药途径护理：首选口服给药。对于吞咽困难或严重恶心呕吐的患者，可采用直肠给药或透皮贴剂。在静脉注射阿片类药物时，必须严格控制推注速度，推荐推注时间不少于5分钟，以预防呼吸抑制的发生。不良反应预防与处理：便秘是阿片类药物最常见且顽固的不良反应。预防性使用缓泻剂是标准护理措施，建议在开始阿片类药物治疗的同时，即指导患者规律服用渗透性缓泻剂（如乳果糖）或刺激性缓泻剂（如番泻叶）。对于出现恶心呕吐的患者，可遵医嘱给予止吐药，并指导患者少量多餐，避免油腻气味刺激。药物滴定护理：在疼痛未稳定控制阶段，护理人员需密切配合医生进行剂量滴定。准确记录24小时爆发痛次数及补救用药剂量，为医生调整长效止痛药剂量提供数据支持。（二）呼吸困难评估与护理管理呼吸困难是晚期肺癌、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及心力衰竭患者极其恐惧的症状。1.呼吸困难评估采用可视analogue呼气困难量表（VAS）或癌症呼吸困难量表（CRDS）进行量化评估。同时需观察呼吸频率、节律、血氧饱和度、发绀情况及辅助呼吸肌参与情况。需注意，在安宁疗护阶段，血氧饱和度不应作为干预决策的唯一依据，应更关注患者的主观感受。2.非药物干预措施非药物干预是缓解呼吸困难的一线措施，且安全性高。体位管理：协助患者采取舒适的前倾坐位或半卧位，利用固定床旁桌让患者俯枕休息，可有效辅助呼吸肌运动，减轻膈肌疲劳。环境控制：保持室内空气流通，维持适宜的温度（20-24℃）和湿度（50%-60%）。使用风扇产生微风直吹患者面部或颈部，可刺激迷走神经，通过气流感觉减轻大脑对呼吸困难的感知。呼吸技术训练：指导意识清醒且配合的患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，每次10-15分钟，每日2-3次。3.药物干预护理对于中重度呼吸困难患者，遵医嘱使用阿片类药物是有效的治疗手段。护理人员需向患者及家属解释，小剂量阿片类药物用于缓解呼吸困难不同于成瘾依赖，消除其顾虑。同时，对于伴有焦虑症状的患者，可遵医嘱给予苯二氮卓类药物，但需密切监测镇静深度，防止过度镇静。（三）消化道症状护理管理1.恶心呕吐护理首先应评估恶心呕吐的诱发因素，如便秘、药物副作用、高钙血症或颅内压增高。护理措施包括：饮食调整：建议患者食用清淡、易消化的流质或半流质饮食，避免过热、过冷或有强烈气味的食物。口腔护理：保持口腔清洁湿润，呕吐后及时协助漱口，去除异味，增加舒适感。穴位干预：可遵医嘱进行内关穴按压或穴位贴敷，辅助缓解恶心症状。2.恶性肠梗阻护理对于不可手术纠正的恶性肠梗阻，护理重点在于减少症状困扰而非恢复肠道通畅。减症护理：遵医嘱给予生长抑素减少消化液分泌，使用奥曲肽等药物。若放置减压管，需做好管路护理，保持通畅。液体管理：在患者饮水困难时，可采用湿棉签湿润嘴唇，或进行小口含漱，严密监测脱水征象。三、舒适护理与生活照护规范舒适护理是安宁疗护的基础，旨在通过环境优化及基础护理技术的精细化实施，提升患者的躯体舒适度。（一）皮肤与伤口护理终末期患者由于长期卧床、营养不良、低蛋白血症及水肿，极易发生压力性损伤。1.预防性护理翻身策略：在病情允许且患者无抗拒意愿的前提下，建议每2小时协助患者变换体位一次。但在患者生命濒临期，频繁翻身可能增加痛苦，此时应首选高品质的减压床垫（如气垫床、凝胶垫），并着重保护骨隆突处皮肤。皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，避免使用碱性肥皂。对于大小便失禁患者，应使用温和的皮肤保护剂或造口粉涂抹肛周，预防失禁相关性皮炎。2.伤口护理对于晚期肿瘤患者常见的癌性伤口、真菌性伤口，护理重点在于控制感染、管理渗液、减轻异味及疼痛。渗液管理：根据渗液量选择合适的敷料。高渗液伤口可选用藻酸盐或泡沫敷料；伴有异味的伤口，可选用含银离子敷料或含碳敷料，并配合甲硝唑溶液冲洗。疼痛管理：更换敷料时应动作轻柔，必要时在换药前30分钟遵医嘱预防性给予止痛药。避免使用粘连性强的干纱布直接揭除，推荐使用湿性愈合换药技术。（二）口腔舒适护理口腔舒适度直接影响患者的进食意愿与交流能力。评估频率：每日进行口腔评估，观察黏膜完整性、唾液分泌情况、有无真菌感染或溃疡。清洁操作：对于能自行漱口的患者，鼓励使用含氟牙膏及软毛牙刷刷牙；对于经口进食困难或昏迷患者，护理人员应每4小时进行一次口腔护理。特殊护理：对于口腔干燥症患者，可人工唾液或甘油水涂布口腔；对于真菌感染者，遵医嘱使用碳酸氢钠溶液或制霉菌素液进行口腔护理；对于放疗后口腔黏膜炎患者，严禁使用刺激性漱口水。四、心理、社会与精神支持规范（一）心理疏导与沟通技巧护理人员应具备良好的治疗性沟通能力，敏锐捕捉患者的情绪变化。共情倾听：采用NURSE沟通策略（N-Notify告知，U-Understand理解，R-Respect尊重，S-Support支持，E-Explore探索）。当患者表达恐惧、愤怒或绝望时，不急于打断或提供空洞的安慰（如“你会好起来的”），而是通过“我感觉到您现在很难过”、“您愿意跟我说说吗？”等语句引导患者表达情感。生命回顾：鼓励患者回顾人生中的重要经历、成就及遗憾，协助患者通过照片、录音或录像等形式留下“生命遗产”，帮助患者寻找生命的意义与价值，实现自我整合。预立医疗照护计划（ACP）沟通：护理人员应协助医生与患者及家属探讨ACP，明确心肺复苏（DNR）、气管插管等有创抢救措施的意愿。沟通时应使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语，确保患者及家属真正理解相关决策的后果。（二）家属支持系统构建家属是安宁疗护中的重要合作伙伴，也是高居丧风险人群。照护指导：护理人员应通过示范、视频教学等方式，手把手教会家属基础护理技能，如翻身拍背、喂药、更换床单等，提升家属的照护效能感，减轻其无助感。信息支持：建立畅通的信息沟通渠道，及时向家属通报病情变化及照护重点。设立家属休息区，提供必要的便利设施。共同决策：在涉及病情告知、治疗方案调整等重大决策时，应组织家庭会议，确保核心家庭成员意见统一，避免后续家庭内部矛盾。（三）灵性抚慰灵性需求是患者面对死亡时寻找存在意义、超越自我及建立连接的需求。灵性评估：询问患者“此时此刻对您来说最重要的是什么？”、“您如何理解现在的处境？”等问题，评估患者的灵性困扰。资源链接：尊重患者的宗教信仰。当患者提出宗教相关需求时，护理人员应及时协助联系相应的宗教人士（如牧师、神父、法师等）提供协助。陪伴与静默：有时无声的陪伴比语言更有力量。护理人员应学会陪伴患者静坐，营造安静、平和的氛围，帮助患者获得内心的平静。五、濒死期护理与丧亲支持规范（一）濒死期识别与护理当患者出现生命体征不稳定、意识改变、呼吸模式异常（如潮式呼吸、张口呼吸）及循环衰竭迹象时，提示进入濒死期。环境优化：应尽可能将患者转移至单人病房，或利用床帘屏风遮挡。保持环境安静，调节灯光至柔和暖色调。允许家属24小时陪伴，鼓励家属握住患者的手，进行肌肤接触。症状控制：此阶段患者可能出现喉鸣音。为减少家属焦虑及患者不适，可采取侧卧位，抬高床头，必要时遵医嘱给予抗胆碱能药物（如东莨菪碱）减少分泌物。对于躁动不安患者，应首先排查疼痛、尿潴留等可逆因素，若无缓解，遵医嘱给予镇静治疗。感官护理：听觉通常是最后消失的感觉。护理人员应告知家属，在患者耳边轻声说话、朗读家书或播放患者生前喜爱的音乐是极具价值的抚慰方式。（二）尸体护理与人文关怀患者确认临床死亡后，应立即进行尸体护理，这既是对逝者的尊重，也是对家属心理的抚慰。清洁与整理：协助家属为患者擦洗身体，梳理头发，修剪指甲。若患者眼睑未闭合，可轻轻按摩眼眶周围使其闭合；若嘴巴张开，可托起下颌或垫高肩部使其闭合。孔道处理：拔除各种引流管及输液管路，并用棉球填塞口、鼻、耳、肛门等孔道，防止液体外流，维护逝者尊严。哀伤辅导：护理人员应给予家属充分的宣泄时间，允许家属哭泣、拥抱逝者。在确认家属情绪稍平稳后，协助办理出院手续。提供丧亲资源手册，告知家属哀伤反应的正常过程及求助渠道。六、护理质量控制与职业防护（一）安宁疗护护理质量评价指标为确保护理服务的规范性，医疗机构应建立安宁疗护专项质量评价指标体系。以下为关键评价指标建议：评价维度关键指标定义与计算公式目标值参考结构指标安宁疗护专科护士占比具备安宁疗护专科资质护士数/从事安宁疗护护士总数×100%≥30%多学科会诊执行率月度MDT会诊次数/月度收治终末期患者总数×100%≥80%过程指标疼痛评估规范率检查病历中符合规范疼痛评估记录的份数/抽查病历总数×100%100%压力性损伤发生率新发压力性损伤患者数/同期收治卧床患者总数×100%<5%预立医疗照护计划签署率签署ACP文件的终末期患者数/符合ACP标准患者总数×100%≥60%结果指标家属满意度调查问卷中满意及以上的家属数/参与调查家属总数×100%≥90%临终前无痛苦离世率临终72小时症状控制平稳（NRS<4分）患者数/死亡患者总数×100%≥85%（二）护理人员职业心理建设安宁疗护护理工作长期面对死亡、悲痛及高强度的情感劳动，护理人员极易产生同情心疲乏及替代性创伤。团队支持：科室应定期举行巴林特小组活动或个案讨论会，为护理人员提供情感宣泄与心理支持的安全空间，分享照护经验与困惑。哀伤处理：当长期照护的患者去世时，护理人员也经历了一次微型的丧失。管理者应允许护理人员表达哀伤，必要时安排短暂调休。教育培训：定期开展生死教育、沟通技巧培训及自我关怀工作坊，提升护理人员的心理韧性及职业认同感。七、特殊技术操作规范（一）临终镇静技术护理配合临终镇静是指对于难治性、顽固性症状（如极度躁动、谵妄、呼吸窘迫），在采取其他常规手段无效且患者预期生存期较短（通常为数小时至数天）的情况下，通过滴定镇静药物降低意识水平以缓解痛苦的手段。这是一项极具伦理挑战的操作。伦理审查：实施前必须经过多学科团队充分评估，并获得患者（若清醒）或家属的知情同意。护理记录中需详细记录适应症、讨论过程及同意书签署情况。药物管理：常用药物包括咪达唑仑、丙泊酚等。护理人员应建立专门的镇静输注通路，使用微量泵精确控制给药速度。监测要点：虽然目标是降低意识水平，但仍需密切监测呼吸频率、血压及血氧饱和度。护理重点在于确保患者处于无痛苦、无焦虑状态，而非加速死亡。同时，需向家属解释患者深睡眠状态是治疗所需，并非昏迷。（二）中医适宜技术应用中医药及中医护理技术在安宁疗护症