成人癫痫诊疗中国专家共识（2026版）

成人癫痫诊疗中国专家共识（2026版）一、前言癫痫作为一种由多种病因引起的、以脑神经元过度放电导致反复性、发作性和短暂性的中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病，长期以来一直是全球神经科学领域关注的重点。在中国，随着人口老龄化加剧以及脑血管病、脑肿瘤等继发性癫痫病因的流行病学变迁，成人癫痫的诊疗面临着新的挑战与机遇。相较于儿童癫痫，成人癫痫在病因谱、发作分类、共病管理以及社会心理需求等方面均具有显著的独特性。本共识旨在基于近年来国际抗癫痫联盟（ILAE）及国内相关领域的最新循证医学证据，结合中国临床实践的具体国情，对成人癫痫的诊疗策略进行系统化更新。共识不仅关注癫痫发作的临床控制，更强调对患者脑功能的保护、认知情感的维护以及生活质量的全面提升。本版内容在2023版的基础上，进一步强化了精准医疗理念，纳入了基因检测在成人疑难病例中的应用、新型抗癫痫药物（ASM）的定位调整以及神经调控技术的最新进展，旨在为各级医疗机构神经内科、外科及全科医生提供科学、规范、可落地的临床指导。二、癫痫的定义与分类更新2.1癫痫的临床定义根据ILAE2017年及后续修正意见，癫痫的定义在临床实践中需被准确把握。对于成人患者，癫痫的确诊需满足以下任一条件：1.至少两次非诱发性（或反射性）发作，两次发作间隔24小时以上。2.一次非诱发性（或反射性）发作，且在未来10年内再次发作的概率与两次非诱发性发作后的总体复发风险相当（至少为60%）。这一条对于成人单次发作后的评估尤为关键，需结合脑电图（EEG）及影像学特征进行风险分层。3.诊断为癫痫综合征。此外，共识强调“癫痫缓解”的概念，即癫痫患者在过去10年无发作，且在过去5年中未服用抗癫痫药物，方可认为其癫痫已长期缓解。2.2发作分类与癫痫综合征成人癫痫的分类应严格遵循ILAE2017年分类标准。临床描述需从三个维度展开：1.发作类型：分为局灶性发作、全面性发作、未知起始发作。对于局灶性发作，需进一步区分是否有意识保留（如局灶性知觉保留发作）或意识受损（如局灶性意识受损发作）。特别需注意“局灶性进展为双侧强直-阵挛发作”这一术语的规范使用，替代旧称的“继发全面性发作”。2.癫痫类型：对应局灶性癫痫、全面性癫痫、结合型癫痫（兼有局灶性和全面性发作）及未知类型癫痫。3.癫痫综合征：在成人中，常见的如颞叶癫痫伴海马硬化、额叶癫痫、Lennox-Gastaut综合征（成人型）等需准确识别。三、成人癫痫的诊断评估3.1病史采集与临床检查病史采集是诊断的基石。对于成人患者，除常规询问发作表现外，必须重点关注以下细节：先兆症状：详细询问发作前的主观感觉（如上腹部上升感、恐惧感、嗅觉幻觉等），这对定侧定位具有重要价值。发作诱因：成人常伴有睡眠剥夺、酒精戒断、药物使用或代谢紊乱等诱因，需甄别其为反射性因素还是自发性癫痫的加重因素。既往史：特别是热性惊厥史、脑外伤史、脑膜炎史、脑血管病危险因素。家族史：需询问三代以内的癫痫家族史。体格检查应包含详细的神经系统检查，以发现潜在的局灶性神经功能缺损，提示结构性脑损伤的存在。3.2脑电图检查规范脑电图是癫痫诊断不可或缺的工具。成人癫痫的EEG检查应遵循以下规范：检查类型临床指征具体要求与注意事项常规脑电图首次发作评估、常规随访记录时间至少应包含清醒-睡眠-清醒周期，睡眠诱导可显著提高棘波检出率。需按照国际10-20系统安放电极。长程视频脑电图发作频率较高、发作性质不明、术前评估建议监测时间不少于24小时，必须同步记录视频及音频，捕捉临床发作并分析发作期EEG演变规律。动态脑电图发作稀少、无法住院监测者依从性较好，但缺乏视频对照，易误判伪差，需结合患者日记仔细判读。多模态监测ICU重症患者、非惊厥性癫痫持续状态建议同步记录持续EEG（cEEG）与心电图、血压、血氧饱和度等生命体征。判读要点：应严格区分背景活动、间期放电（如棘波、尖波、棘慢复合波）及发作期图形。成人间期放电的形态往往不如儿童典型，需注意鉴别生理性波形（如成人入睡期顶尖波）及伪差。3.3影像学检查结构影像学是寻找病因的关键。所有新诊断的成人癫痫患者均应进行头颅MRI检查，除非有明确的特发性全面性癫痫的EEG特征及临床背景。MRI检查方案推荐：标准序列：必须包含3DT1加权成像（用于体积测定）、T2加权成像、FLAIR序列。海马扫描：对于疑似颞叶癫痫患者，必须进行垂直于海马长轴的薄层扫描，以评估海马硬化信号改变及萎缩情况。特殊序列：SWI（磁敏感加权成像）有助于发现微出血、海绵状血管瘤或钙化；DTI（弥散张量成像）在评估白质纤维束损伤方面具有研究价值，临床可酌情应用。若MRI未发现明显异常，但临床高度怀疑为局灶性结构性癫痫，建议在上级医疗中心进行PET-CT（发作间期代谢减低区）或SPECT（发作期充血）检查，以辅助定位致痫区。3.4实验室检查与基因检测常规实验室：包括血常规、电解质、血糖、肝肾功能、抗癫痫药物血药浓度监测。免疫学检查：对于成人起病的难治性癫痫，伴有精神症状或肿瘤风险者，建议进行自身免疫性脑炎抗体谱（如LGI1、CASPR2、NMDAR等）及副肿瘤综合征相关筛查。基因检测：随着二代测序成本降低，基因检测在成人中的应用日益广泛。指征：成人早发性癫痫延续至成年者、家族史阳性者、药物难治性且MRI阴性者、伴有多发先天畸形或智力障碍者。药物基因组学：推荐在用药前检测HLA-B*1502等位基因，特别是对于卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等具有较高皮肤过敏风险的药物，以预防Stevens-Johnson综合征的发生。四、成人癫痫的药物治疗4.1治疗原则药物治疗是成人癫痫的首选方案。核心原则包括：1.单药治疗优先：新诊断患者首选单药治疗，约60%-70%的患者可通过单药控制发作。2.依据发作类型选药：严禁盲目选药，必须根据癫痫发作类型及癫痫综合征类型选择药物。3.个体化治疗：需综合考虑患者的年龄、性别、共病、生育计划、职业特点及经济状况。4.长期性与依从性：癫痫治疗通常需持续3-5年甚至更久，需加强患者教育，提高依从性。4.2抗癫痫药物的选择策略下表总结了成人不同发作类型的一线及添加治疗药物选择：癫痫发作/综合征类型一线单药治疗（推荐首选）添加治疗/备选药物避免使用或加重发作的药物局灶性发作卡马西平、左乙拉西坦、拉莫三嗪、奥卡西平丙戊酸钠、托吡酯、吡仑帕奈、唑尼沙胺、氯硝西泮乙琥胺（仅用于失神）全面强直-阵挛发作丙戊酸钠、左乙拉西坦、拉莫三嗪、托吡酯卡马西平、奥卡西平、苯巴比妥、氯硝西泮乙琥胺、卡马西平（可能加重失神或肌阵挛）失神发作乙琥胺、丙戊酸钠、拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡酯卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、加巴喷丁肌阵挛发作丙戊酸钠、左乙拉西坦、氯硝西泮托吡酯、拉莫三嗪（需警惕加重风险）、唑尼沙胺卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、加巴喷丁特发性全面性癫痫丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯左乙拉西坦、氯硝西泮卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠注：新型抗癫痫药物如拉考沙胺、吡仑帕奈、布立西坦等在局灶性癫痫中显示出良好的疗效及耐受性，在共病（如抑郁、焦虑）患者中可优先考虑。4.3药物应用的具体操作起始与加量：成人应遵循“小剂量起始，缓慢滴定”的原则，特别是对于拉莫三嗪（预防皮疹）及托吡酯（预防认知障碍）。老年人因肝肾功能减退及药物清除率下降，起始剂量应更小，加量速度应更慢。血药浓度监测：并非所有药物均需常规监测。但在治疗窗窄的药物（如苯妥英钠）、怀疑中毒、依从性差、妊娠期或合并使用相互作用药物时，必须进行血药浓度监测。疗效评估：应以“无发作且无不良反应”为金标准。若第一种单药失败，可换用第二种单药；若两种单药均无效，应考虑联合用药或多药治疗。4.4常见不良反应管理神经系统：头晕、嗜睡、复视、共济失调（多与剂量相关，减量可缓解）。认知与精神：托吡酯可引起找词困难、记忆减退；左乙拉西坦、吡仑帕奈可能引起易激惹、抑郁或幻觉。需在用药前询问精神病史，用药中密切监测情绪变化。骨代谢：长期服用酶诱导剂（如卡马西平、苯妥英钠）可加速维生素D代谢，导致骨质疏松。建议成人患者定期监测骨密度，并补充维生素D和钙剂。体重与代谢：丙戊酸钠、卡马西平引起体重增加；托吡酯引起体重减轻。对于肥胖或代谢综合征患者，选药需斟酌。五、药物难治性癫痫的评估与处理5.1定义与早期识别药物难治性癫痫（DRE）是指正确应用两种足量、足疗程且可耐受的抗癫痫药物（单药或联合用药）后仍无法控制发作。临床上，若第一种药物治疗失败后换用第二种药物仍无效，即应高度预示为难治性癫痫，此时不应再盲目尝试第三种、第四种药物，而应尽早转诊至上级癫痫中心进行术前评估。5.2术前评估流程术前评估的核心在于精确定位“致痫区”，并评估切除该区域对脑功能的影响。1.一期评估（非侵袭性）：高分辨率MRI（3.0T及以上）。长程视频脑电图（捕捉典型临床发作）。神经心理学评估（评估基线认知功能及术后可能预测的deficits）。PET-CT或SPECT（MRI阴性时的辅助定位）。2.二期评估（侵袭性）：当一期评估资料矛盾或致痫区紧邻功能区时，需进行颅内电极植入（如硬膜下条状或片状电极、深部电极SEEG）。SEEG技术近年来在国内广泛应用，具有微创、三维立体记录的优势，特别适用于深部结构（如岛叶、扣带回）的癫痫溯源。5.3手术治疗方式切除性手术：疗效最确切。包括前颞叶切除术（伴或不伴海马杏仁核切除术）、病灶切除术、脑叶切除术等。适用于致痫区明确且切除后不会导致严重神经功能缺损的患者。离断性手术：包括胼胝体切开术（适用于跌倒发作为主的全面性癫痫，或致痫区位于功能区无法切除者）、多软脑膜下横切术（适用于功能区局灶性癫痫）。神经调控手术：适用于不适合切除手术或切除手术失败的患者。包括迷走神经刺激术（VNS）、脑深部电刺激术（DBS，主要靶点为丘脑前核ANT）、反应性神经刺激术（RNS，目前主要在欧美应用，国内处于临床试验/引进阶段）。六、特殊人群的癫痫诊疗6.1育龄期女性育龄期女性的癫痫管理需兼顾发作控制与生殖安全，涉及内分泌、产科及神经科的多学科协作。避孕问题：酶诱导型抗癫痫药物（卡马西平、奥卡西平、托吡酯、苯妥英钠等）会加速口服避孕药代谢，导致避孕失败。建议此类女性选择屏障避孕法（避孕套）或高剂量雌激素避孕药，或换用非酶诱导药物（如左乙拉西坦、拉莫三嗪）。致畸性：所有ASM均有潜在致畸风险，但程度不同。丙戊酸钠是致畸风险最高的药物（神经管缺陷、唇腭裂、认知障碍），在育龄期女性中应尽量避免使用。若必须使用，剂量应尽可能低（<700mg/d）且需补充叶酸。叶酸补充：建议所有服用ASM的育龄期女性在孕前3个月开始每日补充叶酸（0.5-5mg），以降低神经管缺陷风险。哺乳：大多数ASM在乳汁中分泌量极低，母乳喂养通常是安全的，但需监测婴儿嗜睡、体重增长等情况。6.2老年癫痫老年癫痫（通常指65岁以上）病因以脑血管病、脑退行性病变（如阿尔茨海默病）及脑肿瘤为主。药代动力学特点：老年人血浆蛋白结合率降低、肝肾功能减退、药物清除率下降。因此，药物剂量通常为年轻人的1/2至1/3，加量速度应极其缓慢。药物相互作用：老年人常合并多种慢性病（高血压、糖尿病、冠心病），服用多种药物。选择ASM时，应优先选择药物相互作用少的药物（如左乙拉西坦、拉考沙胺），避免使用酶诱导剂，以免影响华法林、降压药等的疗效。不良反应：老年人对中枢神经系统不良反应（如头晕、共济失调、步态不稳）极为敏感，易导致跌倒骨折。应尽量避免使用苯二氮卓类及苯巴比妥类药物。七、癫痫共病的管理成人癫痫患者常伴有各种共病，共病往往比癫痫发作本身更严重影响生活质量。共病类型临床特点与管理建议精神心理共病抑郁、焦虑在癫痫患者中发病率显著高于普通人群。管理：筛查是第一步（PHQ-9,GAD-7）。治疗上，SSRI类抗抑郁药通常安全，但需注意氟西汀、帕罗西汀可能抑制某些ASM代谢。心理干预（CBT）应作为辅助治疗。认知障碍多由病因本身（如脑炎后遗症）或药物副作用引起。管理：停用或减量影响认知的药物（如托吡酯、苯巴比妥）。进行认知康复训练。睡眠障碍癫痫与睡眠障碍互为因果，特别是睡眠呼吸暂停（OSA）。管理：询问打鼾史，必要时进行多导睡眠监测（PSG）。治疗OSA可显著减少癫痫发作频率。偏头痛癫痫与偏头痛存在“共兴奋”机制。管理：托吡酯、丙戊酸钠既是抗癫痫药也是偏头痛预防药。拉莫三嗪可能加重偏头痛，需注意。八、长期随访与生活质量管理8.1随访频率与内容频率：控制良好的患者每3-6个月随访一次；未控制或调整药物期间每1-3个月随访一次。内容：发作日记回顾、药物依从性评估、不良反应监测（血常规、肝肾功能、血药浓度）、共病评估、心理状态评估。8.2生活方式指导规律作息：保证充足睡眠，避免熬夜及过度疲劳。饮食安全：避免暴饮暴食，忌烟酒。生酮饮食在成人难治性癫痫中可尝试，但需严格在营养师监督下进行。安全防护：避免游泳、高空作业、驾驶等危险活动。根据《道路交通安全法》，癫痫患者需在正规治疗且无发作一定期限（通常为1-2年）后，经专科医生评估合格方可申请驾照。心理支持：鼓励患者及家属加入癫痫病友团体，消除病耻感，建立积极的社会支持系统。九、