腹部闭合性损伤影像学评估专家共识（2026版）

腹部闭合性损伤影像学评估专家共识（2026版）一、前言腹部闭合性损伤是临床急诊外科常见的危重症，其病情复杂、进展迅速，且常伴有多发伤，早期准确的诊断与合理的评估直接关系到患者的生存率及预后。随着医学影像技术的飞速发展，尤其是多排螺旋CT、高场强MRI以及人工智能辅助诊断系统的广泛应用，腹部闭合性损伤的诊疗决策发生了革命性的变化。为了进一步规范我国各级医疗机构对腹部闭合性损伤的影像学检查与评估流程，提高诊断的准确性和时效性，由相关领域的权威专家组成的共识编写委员会，在循证医学证据的基础上，结合最新的临床研究成果和技术进展，特制定本专家共识。本共识旨在为放射科医师、急诊外科医师、创伤外科医师提供一套科学、系统、可操作的影像学评估指导方案，以优化临床路径，改善患者预后。二、影像学检查原则与策略腹部闭合性损伤的影像学检查策略应基于患者的血流动力学状态、受伤机制及临床体征。核心原则是在确保患者安全的前提下，优先选择快速、敏感且特异性的检查方法，避免不必要的搬运和延误。1.快速评估（超声首选原则）对于血流动力学不稳定的患者，首要任务是快速识别腹腔内游离积液（积血）。此时，床旁超声检查（FAST）因其无创、便携、可重复性强而成为首选。FAST检查重点包括肝肾隐窝、脾肾隐窝、盆腔以及心包隐窝。然而，必须认识到FAST检查对实质性脏器裂伤的检出率较低，且易受胃肠气体、肥胖及操作者经验影响，阴性结果不能完全排除腹部损伤。2.精确评估（CT核心地位）对于血流动力学稳定或经液体复苏后稳定的患者，多排螺旋CT（MDCT）是目前评估腹部闭合性损伤的金标准。CT不仅能够高敏感度地检出实质脏器损伤、空腔脏器破裂及血管损伤，还能通过多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）及容积再现（VR）等后处理技术，全面展示损伤的解剖细节，为临床分级和制定治疗方案提供坚实依据。3.辐射剂量管理与优化考虑到腹部闭合性损伤患者可能存在反复检查的情况，尤其是年轻患者和儿童，辐射剂量的管理至关重要。推荐采用自动管电流调制技术、迭代重建算法（IR）以及深度学习图像重建（DLR）技术，在保证图像质量满足诊断需求的前提下，显著降低有效辐射剂量。三、多排螺旋CT检查技术规范高质量的CT图像是准确诊断的前提，标准化的扫描方案和对比剂使用规范是确保图像质量的关键。1.扫描范围与参数扫描范围应从膈顶至耻骨联合下缘，以覆盖全腹部及盆腔。对于高坠伤或怀疑骨盆骨折的患者，应适当扩大扫描范围。推荐使用多排螺旋CT（16层或以上），管电压通常采用120kVp，对于体型瘦弱者可采用100kVp以降低辐射剂量。管电流根据体型自动调节。层厚建议≤5mm，重建层厚≤1mm，以利于高分辨率多平面重组。2.对比剂增强方案腹部闭合性损伤的CT检查必须包含增强扫描。对比剂推荐使用高浓度（350-370mgI/mL）非离子型碘对比剂，注射速率通常为3.0-4.0mL/s，总量依据体重计算（通常1.0-1.5mL/kg）。3.多期相扫描的适应症与价值虽然常规腹部创伤通常行门静脉期单期增强扫描即可满足诊断需求，但在特定情况下多期相扫描具有重要价值：动脉期：主要用于评估肾动脉、脾动脉、肝动脉等血管损伤，以及显示胰腺实质的强化细节。对于怀疑活动性出血（造影剂外溢）的患者，动脉期往往能更早、更清晰地显示出血点。门静脉期：是评估实质脏器损伤的最佳时期，此时肝、脾、肾实质强化均匀，利于观察挫裂伤、血肿的边界及范围。延迟期：主要用于评估集合系统损伤（如肾盂输尿管撕裂）及对比剂外渗情况，有时也用于鉴别血管性病变（如门静脉血栓）。下表总结了不同扫描时相的主要临床应用价值：扫描时相扫描延迟时间(s)主要临床价值适用人群/场景平扫-初步筛查高密度出血、发现异物、作为增强对比基线意识不清、无明确外伤史、疑有尿路结石或钙化动脉期25-35评估腹部主要血管损伤、显示活动性出血、胰腺血供怀疑血管损伤、胰腺损伤、活动性出血门静脉期60-70评估实质脏器损伤（肝脾肾）、判断损伤分级、发现静脉损伤绝大多数腹部创伤患者（标准期相）延迟期180-300评估尿路损伤（尿外渗）、鉴别缓慢渗血、脏器梗死怀疑集合系统损伤、排泄性尿路造影4.图像后处理技术原始轴位图像是诊断的基础，但结合后处理技术能显著提高诊断信心。多平面重组（MPR）：在矢状位、冠状位上观察损伤的长轴、与周围组织的关系，特别是对于胰腺断裂、肠系膜血肿的显示具有优势。最大密度投影（MIP）：主要用于血管成像，清晰显示血管主干及其分支的连续性、截断、充盈缺损等征象。容积再现（VR）：直观显示腹部大血管的三维解剖，有助于术前规划，尤其在血管介入治疗术前评估中价值较高。四、常见实质脏器损伤的影像学评估实质脏器损伤是腹部闭合性损伤中最常见的类型，影像学评估的核心在于准确判断损伤的部位、范围、程度以及是否存在活动性出血。1.脾脏损伤脾脏是腹部闭合性损伤中最易受损的器官。CT征象包括脾实质内不规则低密度挫裂灶、脾内血肿、脾周新月形高密度或低密度积液、脾脏轮廓不连续等。损伤分级：依据美国创伤外科协会（AAST）分级标准，CT表现可对应分为I-V级。I-II级通常属于轻度损伤，适合非手术治疗；III级及以上需结合临床血流动力学状态决定是否手术。重要征象：脾门血管损伤是判断严重程度的关键，表现为脾门处血肿、对比剂外溢或脾脏实质强化不均匀（因供血中断）。若出现“脾脏离断”征象，即脾脏完全断裂，通常提示需行脾切除术。2.肝脏损伤肝脏损伤的CT表现多样，包括肝实质内线条状或星芒状低密度影（挫裂伤）、圆形或类圆形高密度或低密度影（血肿）、肝包膜下积血以及胆道损伤。活动性出血：表现为肝实质内或肝周的不规则强化影，其密度在动脉期或门静脉期接近主动脉密度，且随时间推移扩散。肝静脉/下腔静脉损伤：这是极其危重的损伤，CT表现为肝静脉或下腔静脉周围环形低密度影（由于壁内血肿）、管腔狭窄或充盈缺损，常伴有肝脏肿大和大量腹腔积血。此类患者死亡率极高，需紧急手术或介入处理。3.肾脏损伤肾脏损伤的评估重点在于保留肾单位。CT征象包括肾实质挫裂伤、肾内/肾周血肿、肾粉碎性表现以及集合系统损伤。尿外渗：在延迟期图像上，可见对比剂溢出至肾周间隙或腹膜后间隙，形成高密度积液，提示集合系统（肾盂、肾盏或输尿管）破裂。肾血管损伤：肾动脉损伤可导致肾实质强化延迟或无强化（肾梗死），表现为肾实质扇形或楔形低密度区。肾静脉损伤则表现为肾静脉增粗、充盈缺损或肾周大量血肿。4.胰腺损伤胰腺损伤相对少见但后果严重，常因上腹部挤压伤所致。由于胰腺位置较深，早期症状隐匿，CT诊断具有一定难度。直接征象：胰腺实质断裂是最可靠的征象，表现为胰腺实质的低密度裂隙横贯胰腺全程，常伴有胰周大量积液。胰腺内血肿在急性期表现为高密度灶。间接征象：胰腺肿胀、胰周脂肪层模糊（胰周炎征象）、胰管扩张、肾前筋膜增厚（左侧常见）。主胰管断裂是决定预后的关键因素，若CT怀疑胰管损伤但无法明确，建议行MRCP（磁共振胰胆管成像）或ERCP进一步评估。五、空腔脏器及肠系膜损伤的影像学评估空腔脏器（如十二指肠、小肠、结肠）及肠系膜损伤的早期诊断是临床难点，CT虽有一定敏感性，但漏诊率仍高于实质脏器损伤。需仔细寻找间接征象。1.肠管破裂游离气体：这是腹腔内空腔脏器破裂最直接的征象，表现为肝周、脾周或肠袢间的小气泡影。然而，约30%-50%的空腔脏器破裂患者可能不出现游离气腹。腹腔积液：不明原因的腹腔积液，特别是液气平面，应高度怀疑肠管破裂。肠壁增厚：受损肠段由于水肿和血肿，表现为局限性肠壁增厚（通常>3mm），强化减弱。肠袢扩张：受损肠段远端可能出现梗阻性扩张。2.肠系膜损伤肠系膜血肿：表现为肠系膜脂肪内的高密度灶（急性期）或混杂密度灶，呈圆形、卵圆形或“哨兵血块”征。肠系膜血管损伤：肠系膜血管内的充盈缺损、截断，或伴有对比剂外溢。肠系膜血管损伤常伴有相应供血肠管的缺血征象，如肠壁增厚、积气。肠系膜浸润：表现为肠系膜脂肪浑浊，呈条索状或磨玻璃样密度改变，称为“肠系膜浑浊征”，常提示肠系膜挫伤或出血。3.十二指肠损伤十二指肠位置固定，损伤后易漏诊。特征性CT表现包括：十二指肠腔内积液积气扩张、右肾前间隙积液、腹膜后游离气体。口服对比剂外溢（若检查前已服用）是确诊征象，但急诊通常不口服阳性对比剂，以免干扰后续可能的血管介入治疗。六、血管损伤的影像学评估腹部大血管损伤虽然发生率低，但死亡率极高，迅速识别至关重要。CT血管成像（CTA）是诊断的首选方法。1.腹主动脉及其主要分支损伤包括腹主动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉等。CT征象包括：主动脉轮廓改变：主动脉管腔局限性狭窄、扩张或轮廓不规则。假性动脉瘤：表现为主动脉旁的强化团块，与主动脉腔相通。主动脉夹层：可见撕裂的内膜片及真假双腔。血管闭塞：表现为血管突然截断，远端不显影。造影剂外溢：活动性出血的直接征象，对比剂呈喷射状或团状溢出血管外。2.门静脉及下腔静脉损伤平扫期可见血管周围高密度环（壁内血肿），增强期可见血管腔内充盈缺损、管腔狭窄或闭塞。下腔静脉损伤常伴有肝脏周围的巨大血肿。下表列出了腹部主要血管损伤的CT征象及紧急处理建议：血管部位典型CT征象紧急处理建议腹主动脉管腔不规则、双腔、假性动脉瘤、周围巨大血肿紧急血管内支架植入或开放手术修复肠系膜上动脉(SMA)血管截断、充盈缺损、肠壁强化减弱/积气紧急血运重建（取栓/旁路/支架），必要时肠切除肾动脉肾实质强化延迟/缺失（楔形梗死）视情况行血管介入或肾切除门静脉门静脉周围条索状低密度（静脉周围套袖征）、门静脉血栓保守治疗、抗凝或手术修复（视破裂程度）下腔静脉(IVC)IVC周围血肿、管腔受压变窄、造影剂外溢紧急手术修复或血管内介入七、特殊人群与复合伤的影像学评估1.儿童腹部闭合性损伤儿童腹腔积液量相对较少，对失血的代偿能力较强，临床表现与损伤程度可能不成正比。CT评估时应注意：辐射剂量控制：严格遵循ALARA原则（合理可达到的最低剂量），优先采用低剂量扫描协议和迭代重建技术。脏器特点：儿童肝脏相对较大，保护作用较强，但脾脏相对脆弱。儿童肠管系膜较长，固定性差，发生肠扭转和肠系膜撕裂的风险相对较高。评估重点：儿童具有极强的脏器再生能力，对于I-III级的肝脾损伤，非手术治疗成功率极高，影像学报告应重点描述血供情况而非仅关注解剖断裂。2.孕妇腹部闭合性损伤评估需兼顾母体与胎儿安全。检查选择：超声是首选筛查手段。若必须进行CT检查，应与产科医师充分沟通，告知辐射风险，并采取严格的腹部铅屏蔽措施。扫描范围：尽量缩小扫描范围，避开盆腔（除非必须评估母体骨盆或盆腔血管）。对比剂：静脉使用碘对比剂对胎儿甲状腺功能有潜在影响，但在危及生命的紧急情况下，母体安全优先。3.腹部合并颅脑或脊柱损伤此类患者常伴有意识障碍，无法配合查体，影像学评估更显重要。一站式CT检查：推荐进行全身多部位CT扫描（如头颈胸腹全CT），以避免漏诊。脊柱骨折关联：注意观察腹膜后血肿的形态，巨大的腹膜后血肿常提示脊柱骨折或大血管损伤。八、影像学报告规范与结构化模板规范、结构化的影像学报告能够快速、准确地传递关键信息，有助于临床医师迅速决策。报告应包含以下核心要素：1.检查技术描述明确说明扫描范围、期相（平扫、动脉期、门静脉期）、对比剂使用情况。2.阳性发现描述（按脏器系统顺序）腹腔积液/积血：描述积液量（少量、中量、大量）、主要分布部位（肝肾隐窝、盆腔、肠袢间）。实质脏器损伤：明确受损脏器、损伤部位（如脾上级、肝右叶）、损伤类型（挫伤、裂伤、血肿）、损伤范围、有无累及脏器门部血管。空腔脏器损伤：描述有无游离气腹、肠壁增厚、肠管扩张、肠系膜血肿等征象。血管损伤：描述血管形态是否规则、有无血栓、狭窄、闭塞、造影剂外溢。骨骼损伤：描述有无骨折、脱位。3.关键征象强调报告中必须明确回答以下临床核心问题：是否存在活动性出血？（描述“造影剂外溢”征象）是否存在主要血管损伤？是否疑似空腔脏器破裂？腹腔积血量的估算。4.AAST分级与建议在描述完解剖细节后，依据AAST分级标准给出明确的分级诊断（如脾脏损伤III级）。并在报告末尾提供基于影像学表现的倾向性建议，如“建议密切观察生命体征”、“建议介入栓塞治疗”、“不排除空腔脏器损伤，建议必要时剖腹探查”等。九、人工智能在腹部创伤影像评估中的应用前景随着深度学习技术的发展，人工智能（AI）在腹部创伤影像评估中展现出巨大潜力，也是本共识（2026版）新增的重点内容。1.自动病灶检测与分割AI算法能够自动识别并分割肝、脾、肾等实质脏器，快速标记出挫裂伤、血肿等病灶区域，显著缩短放射科医师的阅片时间，特别是在夜班或高负荷工作环境下，能有效降低漏诊率。2.智能化定量分析AI可以自动计算腹腔积血量、血肿体积、脾脏破裂的深度及长度等定量指标，使损伤分级更加客观、精确，减少人为估算误差。3.血管损伤自动识别基于CT血管图像，AI能够自动追踪血管走行，检测血管截断、狭窄及对比剂外溢等异常，辅助诊断隐匿性的血管损伤。4.预后预测模型结合影像学特征与临床数据，AI模型可以预测患者非手术治疗失败的风险、并发症发生的概率，为个体化治疗方案的制定提供数据支持。十、总结与展