泌尿系损伤处置中国专家共识（2026版）

泌尿系损伤处置中国专家共识（2026版）泌尿系损伤是泌尿外科常见的急症，多由钝性损伤、穿透性损伤或医源性操作引起。随着交通伤、高处坠落伤等高能量损伤的增多，以及泌尿外科微创手术的广泛开展，泌尿系损伤的复杂性显著增加。为进一步规范泌尿系损伤的诊疗行为，提高救治成功率，减少并发症，基于最新的循证医学证据及临床实践经验，经多学科专家讨论，特制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构医师提供临床决策参考，强调个体化治疗与多学科协作（MDT）的重要性。1流行病学与致伤机制泌尿系损伤约占所有创伤病例的10%，其中男性发病率明显高于女性，约为3:1。在致死性创伤中，泌尿系损伤常伴随腹腔内脏器、骨盆及骨骼系统的严重复合伤。从解剖学角度看，肾脏由于位置较深且受肋骨保护，通常较难受损，但在高能量撞击下极易发生撕裂；而尿道和膀胱因位置相对表浅，在骨盆骨折或会阴部骑跨伤中首当其冲。致伤机制主要分为三大类：1.1钝性损伤：约占80%以上，主要由道路交通伤、高处坠落、暴力撞击引起。此类损伤常导致肾挫裂伤、膀胱破裂及后尿道损伤。巨大的减速力可引起肾蒂血管撕裂，而骨盆挤压则是导致膜部尿道断裂和前列腺移位的主要病理基础。1.2穿透性损伤：多由刀刺伤、枪弹伤所致，伤情复杂，常伴有胸腹部其他脏器的穿透伤，感染率高，需紧急探查。1.3医源性损伤：随着内镜技术和经尿道手术的普及，医源性损伤比例逐年上升。输尿管镜检查、经皮肾镜取石术（PCNL）、腹腔镜下盆腔手术（如子宫全切术、直肠癌根治术）是导致输尿管、膀胱及尿道损伤的常见原因。2急救处理与影像学评估原则泌尿系损伤的救治应遵循ATLS（AdvancedTraumaLifeSupport）原则，优先处理危及生命的气道、呼吸和循环问题。在患者生命体征平稳后，需迅速进行泌尿系损伤的评估。2.1初步评估病史采集应重点询问受伤机制、血尿程度、排尿困难及会阴部疼痛情况。体格检查需注意肾区叩击痛、腰腹部肿胀、骨盆挤压征及会阴部血肿。肉眼血尿是泌尿系损伤最直观的体征，但需注意，约有10%-15%的输尿管断裂或严重的肾蒂损伤患者可能无血尿表现，因此不能单纯依赖血尿排除损伤。2.2影像学检查策略影像学检查是明确诊断、判断分级及指导治疗的关键。超声检查：作为快速筛查手段，对腹腔积液、肾周血肿较为敏感，但易受胃肠道气体干扰，对尿道和输尿管显影差。计算机断层扫描（CT）：CT增强扫描及其三维重建（CTU）是评估肾脏、输尿管及膀胱损伤的金标准。它不仅能显示损伤范围、尿外渗情况，还能评估肾实质的灌注及是否有活动性出血。逆行尿道造影（RUG）：是诊断尿道损伤的首选方法。若怀疑前尿道损伤，应先逆行注入造影剂，严禁在未明确尿道完整性前盲目试插导尿管，以免加重损伤或将部分撕裂变为完全断裂。膀胱造影：用于诊断膀胱破裂，需注入造影剂后摄正位及斜位片，观察造影剂外溢情况。3肾脏损伤的精准分型与治疗肾脏损伤的治疗目标是在最大限度保留肾功能的前提下，控制出血、预防感染及尿性囊肿形成。3.1肾脏损伤分级采用美国创伤外科协会（AAST）肾脏损伤分级标准，该分级对临床决策具有重要指导意义，具体分级见表1。表1AAST肾脏损伤分级标准级别描述I级肾挫伤或被膜下血肿，无肾实质裂伤II级肾周血肿局限于腹膜后，无扩展；肾实质裂伤深度<1.0cm，无尿外渗III级肾实质裂伤深度>1.0cm，无尿外渗IV级肾实质裂伤累及皮髓质交界处及集合系统（尿外渗）；肾动脉、静脉主干损伤伴局限性出血V级肾脏碎裂；肾门血管撕裂导致肾缺血3.2非手术治疗对于I-III级损伤，甚至部分血流动力学稳定的IV级损伤，首选非手术治疗。绝对卧床休息：建议卧床时间至少2-4周，直至血尿消失，这是预防继发性出血的关键。液体复苏与输血：维持血红蛋白>80g/L，保证血流动力学稳定。观察指标：严密监测血压、心率、血红蛋白及红细胞压比变化。定期复查超声或CT，了解血肿及尿外渗吸收情况。抗感染治疗：预防血肿感染，常规使用广谱抗生素。止血药物：可视情况使用氨甲环酸等药物辅助止血。3.3血管介入治疗对于AASTIV级及以上，影像学提示有活动性出血但血流动力学暂时稳定的患者，超选择性肾动脉栓塞术（SRAE）是首选的微创治疗手段。该方法能有效控制出血，最大程度保留肾实质，已成为替代肾切除术的重要方案。栓塞材料常选用明胶海绵颗粒或弹簧圈。3.4手术探查指征与技巧手术探查的绝对指征包括：经积极复苏后血流动力学仍不稳定；肾脏进行性出血；肾血管损伤怀疑有血栓形成；伴有其他腹腔脏器损伤需手术处理。手术切口首选经腹切口，以便于控制肾蒂血管。进腹后应首先游离并阻断肾蒂，再打开肾周筋膜探查肾脏。对于严重碎裂伤（V级），若技术上无法修复，应果断行肾切除术。对于肾裂伤，应彻底清除失活组织，用可吸收缝线缝合肾实质，表面填塞止血纱布或带蒂大网膜包裹。术后常规留置肾周引流管。4输尿管损伤的早期识别与重建输尿管损伤隐蔽性强，早期诊断困难，往往导致肾积水、肾功能衰竭或严重尿外渗。医源性损伤占绝大多数，其中妇科手术（尤其是腹腔镜下全子宫切除术）是最常见原因。4.1诊断策略术中若发现输尿管走行区域有“尿液渗出”、管径增粗或切断样改变，应立即行膀胱镜下输尿管插管或静脉注射靛胭脂试验，若蓝染尿液未从输尿管口喷出，提示输尿管梗阻或断裂。术后出现不明原因的发热、腰痛、腹膜炎或阴道漏尿，应高度怀疑输尿管瘘。CTU检查可明确漏口位置及肾积水程度。4.2治疗方案治疗原则是恢复输尿管的连续性，减少狭窄，保护肾功能。术中发现的损伤：应争取一期修复。对于小范围的钳夹伤或热损伤，可置入双J管引流并保守观察；对于部分或完全切断伤，应根据损伤部位选择术式。输尿管端端吻合术：适用于输尿管中上段损伤，且修剪后张力不大者。吻合时应遵循斜行吻合原则，避免狭窄，内置双J管支撑4-6周。输尿管膀胱再植术：适用于输尿管下段损伤，常采用膀胱黏膜下隧道法（Lich-Gregoir术）抗反流。肠代输尿管术或自体肾移植术：对于长段输尿管缺损（>5cm）无法直接吻合者，需考虑此术式。肾造瘘术：对于感染严重、全身情况差或局部解剖不清者，先行肾造瘘引流尿液，待二期修复。5膀胱损伤的分型与临床处置膀胱损伤常合并骨盆骨折，分为腹膜内型、腹膜外型及混合型。不同类型的膀胱损伤在临床表现和治疗方案上存在显著差异。5.1腹膜外型膀胱破裂多由骨盆骨折骨折片刺破膀胱前壁或侧壁引起。主要表现为排尿困难、尿潴留及耻骨后疼痛。诊断：膀胱造影可见造影剂局限于膀胱周围软组织间隙，呈“火焰状”或“鹅毛状”影。治疗：对于裂口小、无骨片嵌入、无感染且能顺利置入尿管者，可单纯留置三腔导尿管持续引流，配合抗生素治疗，需定期复查膀胱造影确认愈合。对于裂口大、伴有腹膜炎、骨片嵌入膀胱或经导尿管引流失败者，应行耻骨上膀胱切开探查术，术中清除异物，修补裂口，充分引流耻骨后间隙。5.2腹膜内型膀胱破裂多由膀胱充盈时下腹部受钝性暴力所致，破裂多位于膀胱顶部腹膜覆盖区。尿液流入腹腔，引起急性腹膜炎症状。诊断：腹腔穿刺可抽出尿液样液体，膀胱造影可见造影剂在腹腔内肠袢间弥散，显示肠管黏膜影。治疗：原则上所有腹膜内型膀胱破裂均需手术治疗。采用下腹部正中切口或腹腔镜手术，清理腹腔内尿液，探查有无合并脏器损伤。用2-0或3-0可吸收线全层间断缝合膀胱壁，浆肌层加固。术后留置导尿管10-14天。6尿道损伤的个性化处理尿道损伤在男性泌尿系损伤中最为常见，分为前尿道损伤（球部）和后尿道损伤（膜部）。女性尿道损伤较为罕见，多见于骨盆骨折合并阴道撕裂。6.1前尿道损伤多因会阴部骑跨伤引起，致尿道球部被挤压于耻骨联合与硬物之间。诊断：典型症状为会阴部肿胀、淤血、尿道口滴血。体格检查可见“蝴蝶状”血肿。若能自行排尿，可行RUG；若排尿困难，不应勉强试插尿管。治疗：保守治疗：对于部分裂伤或病情危重无法耐受手术者，可耻骨上膀胱造瘘。若导尿管能顺利插入，应留置导尿2周。手术治疗：对于严重撕裂伤或断裂伤，应尽早行尿道会师术或端端吻合术。目前推荐一期尿道吻合术，尤其是在伤后72小时内，血肿未机化，组织界限清楚，手术成功率高，并发症少。术后需定期行尿道扩张，预防狭窄。6.2后尿道损伤几乎均由骨盆骨折引起，常伴有多发伤，病情危重。处理争议较多，核心在于恢复尿道连续性与减少勃起功能障碍、尿失禁等并发症之间的平衡。表2后尿道损伤治疗时机与方式比较治疗策略时机优点缺点适应证早期尿道吻合术伤后72小时内解剖复位，狭窄率低手术难度大，易加重出血和神经损伤，阳痿发生率高少数病例，且伴有其他需剖腹探查的指征早期尿道会师术伤后早期（数日内）操作相对简单，引流尿液需长期牵引，仍有一定狭窄率伴随严重骨盆骨折，生命体征尚稳定延期尿道成形术伤后3-6个月手术时机好，局部炎症消退，并发症少需长期膀胱造瘘，生活质量受影响目前大多数后尿道损伤的金标准早期处理：优先纠正休克及处理危及生命的合并伤。试插导尿应慎重，成功率低且风险大。推荐首选耻骨上膀胱造瘘，待病情稳定后行延期尿道修复。并发症处理：后尿道损伤晚期主要并发症为尿道狭窄或闭锁。对于狭窄段较短（<1cm）者，可尝试腔内手术（冷刀切开或激光切开）；对于长段狭窄或闭锁，应行开放尿道吻合术，切除瘢痕组织，端端吻合。对于严重的尿失禁，需行人工尿道括约肌植入术。7医源性损伤的防范与特殊考量随着经尿道前列腺电切术（TURP）、输尿管软镜等手术的普及，医源性损伤的防范愈发重要。7.1输尿管软镜相关并发症主要包括输尿管穿孔、输尿管撕脱（罕见但严重）及脓毒血症。防范：术前建议预置双J管扩张输尿管；进镜时动作轻柔，保持视野清晰；使用激光碎石时控制能量，避免损伤输尿管壁。处理：一旦发现穿孔，应立即停止手术，留置双J管引流；若发生输尿管撕脱，需根据撕脱长度及位置，立即行开放手术或腹腔镜下修复，严重者甚至需行肾切除或自体肾移植。7.2腹腔镜手术相关损伤妇科及结直肠手术中输尿管损伤多发生在处理骨盆漏斗韧带、子宫动脉及直肠侧韧带时。防范：手术开始前可解剖显露输尿管走向；使用能量器械时保持安全距离；对于复杂粘连或肿瘤浸润病例，必要时术中行输尿管镜插管标记。处理：根据发现时间及损伤程度选择修补方案。小的热损伤可置管观察；横断伤需行端端吻合或再植。8特殊人群的泌尿系损伤处理8.1儿童泌尿系损伤儿童肾脏及周围组织发育特点与成人不同，肾周脂肪囊少，缓冲能力弱，更容易发生严重的肾实质损伤。但小儿组织再生能力强，对于IV级以下的肾损伤，保守治疗成功率极高。对于小儿尿道损伤，尤其是后尿道损伤，倾向于早期耻骨上膀胱造瘘，待青春期后行尿道成形，以减少对尿道生长的影响。8.2孕妇泌尿系损伤妊娠期子宫增大，输尿管受压扩张，膀胱位置上移，易受外伤。诊断时应优先考虑超声和MRI（避免CT辐射）。治疗上应兼顾母婴安全，尽量采用保守治疗，如必须手术，应选择对胎儿干扰小的术式，并请产科协同监护。9并发症的防治与长期随访泌尿系损伤的远期并发症包括尿道狭窄、输尿管狭窄、肾积水、高血压（肾外伤性）、勃起功能障碍及尿失禁等。9.1随访计划所有严重泌尿系损伤患者均需建立长期随访档案。肾损伤：出院后1个月、3个月、6个月及1年复查血压、肾功能及肾脏超声/CT。尿道损伤：拔除尿管后定期行尿流率检查及尿道造影，一旦发现尿线变细，应早期行尿道扩张，避免狭窄进展至闭锁。9.2心理康复与性功能康复严重的骨盆骨折及后尿道损伤往往伴随勃起功能障碍。在处理躯体损伤的同时，应关注患者