肿瘤合并血栓防治专家共识（2025版）

肿瘤合并血栓防治专家共识（2025版）肿瘤合并血栓是肿瘤患者发生非肿瘤死亡的主要原因之一，其高发生率、高致死率和高漏诊率一直是临床关注的焦点。随着抗肿瘤新药的不断涌现以及血栓防治理念的更新，传统的防治策略已无法完全满足当前的临床需求。为了进一步规范我国肿瘤合并血栓的临床诊治，提高肿瘤患者的生存质量及生存率，特制定本共识。本共识在既往版本的基础上，结合最新的循证医学证据，针对肿瘤相关静脉血栓栓塞症的风险评估、预防策略、诊断方案及治疗规范进行了深度更新与细化，旨在为临床医师提供更具操作性及指导意义的实践依据。一、流行病学与病理生理机制肿瘤患者发生静脉血栓栓塞症（VTE）的风险是普通人群的4至7倍，且这一风险在抗肿瘤治疗期间显著升高。尸检研究显示，晚期肿瘤患者中VTE的检出率高达50%以上，其中约半数为致死性肺栓塞（PE）。肿瘤类型方面，胰腺癌、胃癌、脑癌、肺癌、卵巢癌以及多发性骨髓瘤患者的血栓风险最高。此外，接受手术、化疗、靶向治疗、免疫检查点抑制剂治疗或住院的肿瘤患者，其VTE发生率更是呈指数级上升。肿瘤相关血栓的形成机制复杂，符合Virchow三角理论，即血液高凝状态、血流淤滞和血管壁损伤。肿瘤细胞通过释放组织因子（TF）、癌性促凝物质（CP）等微粒，直接激活凝血级联反应，导致血液高凝状态。同时，肿瘤细胞与宿主细胞（如血小板、单核细胞、内皮细胞）的相互作用，促进了炎症介质的释放，进一步加剧了高凝环境。化疗药物引起的内皮损伤、中心静脉置管导致的机械性血流淤滞、以及肿瘤卧床引起的静脉回流受阻，共同构成了血栓形成的病理基础。值得注意的是，新型抗肿瘤药物如抗血管生成生成药物（如贝伐珠单抗）和免疫检查点抑制剂，虽疗效显著，但也通过独特的免疫炎症机制增加了血栓风险，这要求临床医生在制定治疗方案时必须权衡疗效与血栓风险。二、风险评估体系精准的风险评估是实施血栓预防的前提。本共识强调，所有肿瘤患者在入院、化疗周期开始及病情变化时，均应进行动态的血栓风险评估。（一）住院肿瘤患者住院肿瘤患者属于VTE高危人群。本共识推荐采用Caprini评分模型进行评估。该模型涵盖了患者基础情况、实验室指标及手术相关因素。对于评分≥5分的住院肿瘤患者，若无抗凝禁忌证，强烈推荐进行药物预防。对于评分较低但处于急性期、卧床或存在感染的患者，也应结合临床判断给予预防性抗凝。（二）门诊化疗患者门诊化疗患者的血栓风险评估主要依赖Khorana评分。该评分系统简单易行，仅包含肿瘤部位、血小板计数、血红蛋白水平或白细胞计数及体重指数（BMI）四个维度。根据最新研究数据，本共识对Khorana评分的应用进行了如下更新：评估项目评分标准分值肿瘤部位胃癌、胰腺癌2肺癌、淋巴瘤、妇科肿瘤、膀胱癌、睾丸癌1血小板计数≥350×10^9/L1血红蛋白水平<100g/L或使用红细胞刺激因子1白细胞计数>11×10^9/L1体重指数（BMI）≥25kg/m²1评分≥2分者为高危患者，推荐进行血栓预防性治疗；评分为0-1分者为低危患者，建议以物理预防及临床观察为主。此外，对于高风险的胰腺癌和肺癌患者，即使Khorana评分较低，临床医生也应保持高度警惕，必要时缩短评估间隔。（三）手术肿瘤患者对于接受恶性肿瘤手术的患者，推荐采用Caprini评分或Rogers评分进行围手术期风险评估。除评分外，手术类型、时长及麻醉方式也是重要考量因素。腹部或盆腔恶性肿瘤大手术患者，若无出血高风险，建议延长术后药物预防时间至4周，以覆盖出院后的高风险期。三、预防策略（一）药物预防药物预防是肿瘤相关血栓防治的核心。本共识推荐，对于经评估确认为高危且无抗凝禁忌证的肿瘤患者，应尽早启动药物预防。1.药物选择：低分子肝素（LMWH）仍是目前肿瘤患者药物预防的首选。大量循证医学证据证实，LMWH在预防VTE的同时，不显著增加出血风险，且与华法林相比，其药物相互作用更少，无需常规监测凝血功能。对于无法接受注射给药的患者，可考虑使用直接口服抗凝药（DOACs），如利伐沙班或阿哌沙班，但需注意部分药物在胃肠道肿瘤患者中可能增加出血风险，应慎重选择。2.剂量与疗程：预防剂量通常为依诺肝素40mg皮下注射，每日一次；或磺达肝癸钠2.5mg皮下注射，每日一次。对于住院患者，预防应贯穿整个住院期间；对于门诊化疗高危患者，建议预防疗程不超过6个月，或贯穿化疗周期；对于手术后患者，建议至少预防7-10天，高危患者延长至28天。3.特殊人群预防：对于血小板减少症（PLT<50×10^9/L）或存在活动性出血的患者，应暂停药物预防，转而采用物理预防，待血小板回升或出血控制后再重新评估。（二）物理预防物理预防主要包括间歇充气加压装置（IPC）和梯度压力弹力袜（GCS）。物理预防主要适用于合并高出血风险（如活动性溃疡、近期大出血）、严重血小板减少等抗凝禁忌证的患者，或者作为药物预防的辅助手段。本共识强调，物理预防应尽可能在患者卧床或术中开始使用，每日使用时间建议不少于18小时，以保证预防效果。四、诊断方案肿瘤合并血栓的临床表现往往不典型，易被肿瘤本身症状（如疼痛、呼吸困难、水肿）掩盖，因此临床怀疑度至关重要。（一）深静脉血栓（DVT）的诊断对于单侧肢体肿胀、疼痛、皮温升高或浅静脉曲张的患者，应首先怀疑DVT。推荐采用Wells评分进行临床概率评估。Wells评分（DVT）临床特征1分肿瘤活动期、瘫痪或制动、近期卧床>3天、沿深静脉径路局部压痛、整个下肢肿胀、小腿肿胀较健侧>3cm、患侧小腿周径测量点（胫骨粗隆下10cm）较健侧大>3cm、凹陷性水肿、浅静脉侧支循环-2分深静脉血栓可能性较其他诊断大对于Wells评分高度可能的患者，建议直接进行加压超声（CUS）检查。CUS是诊断DVT的首选影像学方法，其诊断近端DVT的敏感度和特异度均超过95%。对于CUS阴性但临床仍高度怀疑的患者，可行下肢静脉CTV或复查超声。D-二聚体阴性预测值高，但肿瘤患者D-二聚体常因肿瘤本身或化疗而升高，因此其在肿瘤患者中的排除诊断价值有限，不推荐作为常规筛查手段，但在低危患者中可用于辅助排除。（二）肺栓塞（PE）的诊断不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血或心动过速，应警惕PE的发生。诊断流程遵循“临床可能性评估-D-二聚体-影像学检查”的路径。推荐采用改良的Geneva评分或Wells评分进行PE临床概率评估。对于高危或中危临床概率的患者，应直接进行CT肺动脉造影（CTPA）。CTPA是确诊PE的“金标准”，不仅能显示肺动脉内的充盈缺损，还能评估右心室功能指标，这对风险分层至关重要。对于碘造影剂过敏或肾功能不全的患者，可考虑行核素肺通气/灌注（V/Q）显像。对于血流动力学不稳定的休克患者，若条件允许，可行床旁超声心动图检查，若发现右心室扩大、肺动脉高压及60/60征，可支持PE诊断，并立即启动抢救性治疗。五、治疗规范一旦确诊肿瘤合并VTE，应立即开始抗凝治疗。抗凝治疗不仅是为了缓解症状，更是为了预防血栓复发和致死性PE的发生。（一）急性期治疗在确诊后的前24小时至14天为急性期。若无禁忌证，推荐首选低分子肝素（LMWH）进行初始抗凝治疗。LMWH起效快，生物利用度高，能迅速抑制血栓蔓延。常用的方案包括依诺肝素1mg/kg皮下注射，每12小时一次，或1.5mg/kg皮下注射，每日一次。对于部分高出血风险的患者，可考虑静脉使用普通肝素（UFH），以便使用鱼精蛋白快速逆转。（二）长期治疗肿瘤患者VTE复发率高，且长期使用华法林存在INR波动大、与化疗药物及食物相互作用多等问题。因此，本共识强烈推荐，对于肿瘤合并VTE患者，在急性期治疗后，应继续长期使用LMWH或直接口服抗凝药（DOACs）进行抗凝，疗程至少3至6个月。1.低分子肝素（LMWH）：长期以来，LMWH被视为肿瘤合并VTE长期治疗的金标准。研究显示，LMWH相比华法林能显著降低VTE复发率。推荐使用达肝素、亭扎肝素或依诺肝素。2.直接口服抗凝药（DOACs）：近年来，多项大型随机对照试验比较了DOACs（如依度沙班、利伐沙班、阿哌沙班）与LMWH在肿瘤相关VTE治疗中的疗效与安全性。结果显示，DOACs在预防VTE复发方面不劣于甚至优于LMWH，但大出血风险（尤其是胃肠道出血）在部分研究中略有升高。推荐意见：对于无胃肠道高风险肿瘤（如胃癌、食管癌、结直肠癌活动期伴出血风险）的患者，推荐优先使用DOACs，因其口服方便，患者依从性高。对于存在胃肠道出血高风险、或需要频繁进行内镜检查的肿瘤患者，LMWH仍是首选。3.疗程：抗凝治疗的持续时间应个体化。只要肿瘤处于活动期、患者正在接受抗肿瘤治疗（化疗、靶向、免疫等）或存在转移病灶，建议无限期抗凝，直至肿瘤完全缓解或患者死亡。若肿瘤已治愈或稳定，抗凝治疗至少维持6个月。（三）溶栓与介入治疗对于高危（大面积）PE，即出现休克或持续低血压的患者，若无出血高危因素，应立即考虑系统性溶栓治疗。常用的溶栓药物包括尿激酶（UK）、链激酶（SK）或重组组织型纤溶酶原激活剂。对于溶栓禁忌或溶栓失败的高危PE患者，可考虑导管介入治疗，包括导管碎栓或局部溶栓。对于抗凝治疗期间血栓仍复发、或存在抗凝绝对禁忌证的近端DVT患者，可考虑植入下腔静脉滤器（IVCF）。但本共识强调，IVCF仅作为补救措施，不应常规使用，且植入后应严格遵循指南进行桥接抗凝。六、特殊情况的处理（一）血小板减少症抗肿瘤治疗常导致血小板减少，这给抗凝治疗带来了巨大挑战。本共识针对血小板减少症的抗凝策略提出了具体建议：血小板计数（×10^9/L）抗凝策略建议≥50维持原剂量抗凝治疗，无需调整。25-50建议将LMWH剂量减少50%，或暂停DOACs，密切监测出血及血栓变化。<25暂停所有抗凝药物，以物理预防为主。待血小板回升后恢复抗凝。（二）上消化道肿瘤上消化道肿瘤（尤其是胃癌和食管癌）患者本身存在较高的出血风险，且肿瘤位于DOACs主要吸收部位，可能导致局部药物浓度过高。对于此类患者，推荐首选LMWH进行抗凝。若必须使用DOACs，应充分评估内镜检查结果，确保无活动性出血，并尽量选择出血风险相对较低的药物，同时加强抑酸治疗。（三）中枢神经系统转移脑转移瘤患者发生颅内出血的风险较高。对于存在实质肿块、水肿或近期有颅内出血史的患者，抗凝治疗需极为谨慎。本共识建议，对于无症状的微小脑转移灶，可谨慎使用全剂量LMWH；对于伴有明显水肿或症状的脑转移，应先控制脑水肿（如使用皮质类固醇），待病情稳定后再启动抗凝，初始剂量可减半，逐步过渡至治疗剂量。避免使用DOACs，因为目前缺乏其在脑出血高风险人群中的安全性数据。（四）导管相关血栓（CRT）肿瘤患者常留置中心静脉导管（CVC或PORT），导管相关血栓是常见的并发症。对于无症状的导管相关血栓，通常不建议拔除导管，可启动抗凝治疗。对于有症状的CRT，在抗凝治疗开始后3-7天，若症状缓解，且导管功能正常且仍需使用，可保留导管；若抗凝治疗无效、发生严重感染或导管不再需要，则应拔除导管。抗凝疗程通常在拔除导管后至少维持3个月，或在导管保留期间持续抗凝。七、抗凝治疗的管理与监测抗凝治疗是一把双刃剑，必须建立严格的管理与监测体系，以确保疗效与安全。（一）出血风险管理在抗凝治疗前及治疗过程中，应定期评估患者的出血风险。重点关注患者的年龄、肝肾功能、既往出血史、是否合并使用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）或非甾体抗炎药。对于高出血风险患者，应尽量避免联合用药，必要时加用质子泵抑制剂预防消化道出血。教育患者识别出血征兆（如牙龈出血、瘀斑、黑便、血尿），一旦出现立即就医。（二）药物相互作用管理肿瘤患者常接受多药联合治疗。DOACs经肝脏代谢，易与CYP3A4抑制剂或诱导剂发生相互作用。例如，强效CYP3A4抑制剂（如酮康唑、克拉霉素）可能增加DOACs血药浓度，增加出血风险；而诱导剂（如利福平、苯妥英钠）则可能降低药效，增加血栓风险。在开具DOACs处方时，必须详细核对患者的合并用药，必要时调整剂量或换用LMWH。（三）骨质疏松的防治长期使用肝素类药物可能导致骨质疏松和骨折风险增加，尤其是对于绝经后女性或长期大剂量使用LMWH的患者。本共识建议，对于预计抗凝时间超过6个月的患者，应补充钙剂和维生素D，并定期监测骨密度。八、患者教育与随访提高患者的依从性是防治成功的关键。临床团队应向患者及其家属详细解释血栓的危害、抗凝治疗的必要性、注意事项及紧急情况下的应对措施