2026年医保办工作总结(三篇)

2026年医保办工作总结(三篇)2026年，市医疗保障事务中心紧扣国家、省、市医保工作部署，以“保障民生、提质增效、管好基金、优化服务”为核心，全力推进各项医保经办工作落地见效，全年各项指标均超额完成年度目标任务。一、市医疗保障事务中心2026年度工作情况（一）参保扩面与筹资质量稳步提升全市基本医疗保险参保428.76万人，较上年增长1.27%，参保率稳定在98.92%，连续7年保持在98%以上。其中职工基本医疗保险参保136.24万人（在职职工102.57万人，退休人员33.67万人），较上年增长2.41%；城乡居民基本医疗保险参保292.52万人，较上年增长0.74%。生育保险参保89.43万人，较上年增长3.12%。长期护理保险参保217.68万人，覆盖所有职工医保参保人员及62%以上居民医保参保人员。筹资运行方面，职工医保基金全年收入78.42亿元，支出65.37亿元，累计结余126.34亿元，可支付月数23.2个月，基金运行整体平稳；居民医保基金全年收入47.26亿元（其中财政补助35.12亿元，个人缴费12.14亿元），支出43.89亿元，累计结余34.72亿元，可支付月数9.5个月，符合基金安全运行标准。困难群众参保资助全面落实，全年资助低保对象、特困人员、返贫致贫人口、监测对象等困难群众23.76万人，资助资金7128万元，实现重点困难群体参保率100%。（二）待遇保障水平精准落地1.门诊共济保障机制运行平稳。职工门诊统筹全年结算人次327.4万，较上年增长41.6%，基金支出8.72亿元，次均报销266.4元，政策范围内报销比例56.3%，其中基层医疗机构报销比例达68.7%，有效引导患者基层就诊。居民门诊统筹全年结算人次412.6万，基金支出5.27亿元，政策范围内报销比例52.1%。高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障人数37.24万人，全年报销金额2.86亿元，政策范围内报销比例62.7%，实现“两病”患者应享尽享。2.大病保险与医疗救助托底有力。职工大病保险全年赔付12.76万人次，赔付金额7.32亿元，赔付比例63.4%；居民大病保险全年赔付21.34万人次，赔付金额9.87亿元，对困难群众实行起付线降低50%、报销比例提高10个百分点的倾斜政策，倾斜赔付3.72万人次，赔付金额1.26亿元。医疗救助全年救助12.37万人次，救助资金2.16亿元，其中住院救助8.42万人次，救助金额1.73亿元，门诊救助3.95万人次，救助金额0.43亿元，困难群众住院政策范围内报销比例稳定在90%以上，有效防范因病致贫返贫。3.重点人群待遇保障到位。落实离休干部医疗保障待遇，全年保障离休干部2147人，医疗费用支出1.24亿元；落实一至六级残疾军人医疗保障待遇，全年保障1876人，支出3267万元；落实生育保障待遇，全年享受生育保险待遇1.87万人次，生育津贴支出4.32亿元，生育医疗费用支出1.26亿元，实现生育医疗费用直接结算率100%。（三）支付方式改革持续深化1.DRG付费提质增效。全市127家二级及以上定点医疗机构全部实行DRG付费，覆盖率100%，全年DRG结算基金32.47亿元，占职工住院基金支出的78.3%，占居民住院基金支出的72.6%。优化DRG分组体系，将病组数量从358组调整至376组，新增12组罕见病、专科特色病组，病组组合成本较上年下降4.2%，平均住院日从9.1天降至8.3天，次均住院费用增长幅度控制在3.1%以内，低于年度调控目标0.9个百分点，有效减轻患者负担，规范医疗机构诊疗行为。2.基层支付方式改革全覆盖。全市138家乡镇卫生院、社区卫生服务中心全部实行按人头付费与门诊统筹结合的支付方式，其中32家基层医疗机构开展DIP付费试点，试点机构住院次均费用较上年下降2.7%，门诊人次较上年增长12.6%，基层就诊率提升至47.3%，较上年提高2.1个百分点。3.医保支付导向作用凸显。出台支持中医药传承创新发展的医保支付政策，将17项中医适宜技术纳入门诊统筹报销范围，中医医院DRG付费系数提高5%，全年中医医疗机构医保基金支出增长8.7%，高于综合医院增长幅度3.2个百分点。落实“互联网+”医保支付政策，将23家互联网医院纳入医保定点，全年互联网诊疗医保结算27.6万人次，基金支出3247万元，方便群众线上就医购药。（四）医保基金监管全链条压实1.全覆盖检查落地见效。全年累计检查定点医药机构3217家，覆盖率100%，其中现场检查2147家，飞行检查47家，专项检查1023家。共查处违规医药机构1247家，其中解除医保协议27家，暂停医保协议132家，行政罚款147家，追回违规基金1.87亿元，较上年增长12.3%，有效震慑欺诈骗保行为。2.智能监控体系升级。完成医保智能监控系统3.0版本升级，实现事前提醒、事中拦截、事后审核全流程监管，全年累计实时拦截违规费用3246万元，事后审核追回违规资金4273万元，违规费用拦截率从上年的87.2%提升至92.6%。将17项高值耗材、23种抗肿瘤靶向药纳入重点监控范围，全年监控高值耗材使用金额12.76亿元，发现违规使用金额1247万元，全部予以追回。3.信用监管体系完善。出台《定点医药机构医保信用等级评定管理办法》，完成全市3217家定点医药机构信用等级评定，其中A级247家，占比7.68%；B级2543家，占比79.0%；C级372家，占比11.56%；D级55家，占比1.71%。对A级单位实行免检、优先拨付基金等激励政策，对D级单位实行重点监管、增加检查频次等惩戒措施，信用监管效力逐步显现。4.社会监督渠道畅通。聘任127名医保社会监督员，涵盖人大代表、政协委员、群众代表、媒体代表等，全年开展社会监督活动24次，收到群众举报线索127条，查实47条，兑现举报奖励12.46万元，形成全社会共同监管的良好氛围。（五）经办服务效能全面升级1.“15分钟医保服务圈”全覆盖。全市建成乡镇（街道）医保服务站138个，村（社区）医保服务点2147个，实现城乡全覆盖，可办理参保登记、信息查询、异地就医备案等27项高频医保业务，全年基层服务站（点）办理业务127.6万件，占全市医保业务总量的42.3%，较上年提高11.2个百分点，实现群众“就近办、家门口办”。2.线上服务能力提升。完善“国家医保服务平台APP”“市医保局公众号”“网上办事大厅”等线上服务渠道，上线37项医保网办业务，全年线上办理业务264.7万件，网办率87.6%，较上年提高8.3个百分点，其中掌上办占比76.2%，实现“足不出户办医保”。医保电子凭证激活人数376.4万人，激活率87.8%，全年医保电子凭证结算1247万人次，较上年增长62.4%，覆盖所有定点医药机构。3.异地就医结算便利化。扩大异地就医直接结算覆盖范围，实现普通门诊、门诊慢特病、住院、生育医疗费用异地直接结算全覆盖，全年异地就医直接结算131.1万人次，较上年增长37.2%，基金支付32.6亿元，较上年增长28.7%。其中异地住院结算18.7万人次，基金支付27.3亿元；异地门诊结算112.4万人次，基金支付5.3亿元。简化异地就医备案流程，实现“承诺制备案”“掌上备案”“一键备案”，备案成功率98.7%，备案时限从3个工作日压缩至即时办结。4.“一件事一次办”改革落地。推进新生儿参保、医保关系转移接续、退休人员医保待遇核定、医疗费用报销等“一件事”集成办，全年办理“一件事”业务27.6万件，办理时限平均压缩72%，其中医保关系转移接续从15个工作日压缩至3个工作日，网办率92.1%；新生儿参保实现“出生即参保”，全年办理新生儿参保1.76万人，办理时限从7个工作日压缩至1个工作日。5.适老化服务优化。在各级医保服务大厅设置老年人绿色通道、爱心窗口，配备老花镜、轮椅、应急药品等便民设施，为老年人提供帮办代办、现金支付、优先办理等服务，全年为老年人提供帮办代办服务12.76万人次。针对行动不便的老年人、残疾人提供上门服务，全年上门办理业务3247人次，切实解决特殊群体办事难题。（六）存在的问题一是参保扩面难度持续加大。全市参保率已处于高位平台期，剩余未参保人员多为流动人口、灵活就业人员、新就业形态劳动者，参保流动性大、断保率高，持续扩面空间有限。二是基金收支压力逐步显现。人口老龄化加剧，退休人员占比持续提高，住院率、次均费用逐年增长，加上待遇保障水平稳步提升，基金支出压力持续增大，部分远郊区县居民医保基金出现当期赤字。三是基层经办能力有待提升。部分村级医保服务点工作人员流动性大、业务能力不足，仅能办理简单查询、备案业务，复杂业务无法承接，影响基层服务效能。四是定点医药机构管理仍有短板。部分基层定点医疗机构诊疗行为不规范，过度检查、过度用药现象仍有发生，定点药店串换药品、刷医保卡购买非药品等违规行为屡禁不止，基金监管压力依然较大。（七）下一步工作打算一是持续深化参保扩面。聚焦新就业形态劳动者、灵活就业人员、流动人口等重点群体，加大参保宣传力度，优化参保缴费服务，落实困难群众参保资助政策，确保参保率稳定在98%以上，实现应保尽保。二是强化基金运行管理。完善基金运行监测预警机制，加强基金收支分析，落实基金监管责任，加大欺诈骗保打击力度，确保基金运行安全平稳。深化支付方式改革，扩大DRG/DIP付费覆盖范围，优化分组体系，发挥医保支付导向作用，控制医疗费用不合理增长。三是提升基层经办能力。加强基层医保服务队伍建设，常态化开展业务培训，提高基层工作人员业务能力，扩大基层服务点业务承接范围，提升“15分钟医保服务圈”服务质量。四是优化医保便民服务。持续推进“互联网+医保”服务，扩大网办业务范围，提高网办率，优化异地就医结算服务，推进更多医保业务“一件事一次办”，完善适老化服务，不断提升群众医保获得感、满意度。二、XX区医疗保障办公室2026年度工作情况2026年，XX区医保办紧扣市医保局和区委、区政府工作部署，立足基层医保经办实际，以“保基本、惠民生、强监管、优服务”为主线，全力推进各项医保工作落地，圆满完成年度目标任务，有效保障全区群众医疗保障权益。（一）参保扩面精准推进，实现应保尽保全区基本医保参保87.83万人，较上年增长1.12%，参保率98.47%，其中职工医保23.45万人，居民医保64.38万人，生育保险参保16.72万人，长期护理保险参保47.68万人。1.重点群体参保全覆盖。建立困难群众参保动态监测机制，与民政、乡村振兴、残联等部门实现数据月度共享，每月比对困难群众参保情况，对未参保人员逐一核实、上门动员，及时落实参保资助政策，全年资助低保对象、特困人员、监测对象、重度残疾人等困难群众6.21万人，资助资金1863万元，实现困难群众参保率100%，无人因贫断保。2.新就业形态劳动者参保扩面。针对辖区外卖、快递、网约车等新就业形态劳动者集中的特点，联合市场监管、交通、工会等部门开展“新就业形态劳动者参保专项行动”，深入快递网点、外卖站点、网约车平台开展政策宣讲27场，发放宣传资料3.2万份，现场办理参保手续3247人次，全年新增新就业形态劳动者参保1.24万人，较上年增长32.6%。3.灵活就业人员参保服务优化。简化灵活就业人员参保流程，实现“掌上办、即时办”，推出灵活就业人员医保缴费“按月缴、按季缴、按年缴”自主选择模式，配套缴费提醒服务，全年灵活就业人员参保4.76万人，较上年增长12.3%，断保率较上年下降4.7个百分点。（二）待遇保障落实落细，兜牢民生底线1.门诊共济改革成效显著。全区职工门诊统筹全年结算人次57.2万，基金支出1.52亿元，政策范围内报销比例55.8%，其中基层医疗机构报销比例69.2%；居民门诊统筹结算人次72.4万，基金支出0.87亿元。“两病”门诊用药保障人数7.24万人，报销金额0.56亿元，政策范围内报销比例63.1%，为2147名行动不便的“两病”患者提供签约家庭医生上门送药服务，切实解决群众用药难题。2.三重保障制度有效衔接。落实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，全年大病保险赔付3.72万人次，赔付金额1.76亿元，其中困难群众倾斜赔付0.72万人次，赔付金额0.23亿元。医疗救助全年救助2.34万人次，救助资金0.41亿元，困难群众住院政策范围内报销比例90.7%，较上年提高0.8个百分点。建立因病致贫返贫监测机制，全年监测医疗费用支出超过5万元的群众1247人，及时落实医疗救助政策，未发生规模性因病致贫返贫现象。3.长期护理保险惠及群众。作为市长护险试点核心区，全年新增长护险参保3.24万人，参保人数达47.68万人，覆盖所有职工医保参保人员和80%以上居民医保参保人员。全年受理长护险待遇申请3247人，评定通过2147人，享受待遇1.24万人次，基金支出1.37亿元，为失能人员家庭减轻了照护负担，群众满意度达94.2%。（三）基层服务下沉延伸，打造便民阵地1.“15分钟医保服务圈”提质增效。全区12个街道（乡镇）、187个村（社区）全部建成医保服务站（点），可办理27项高频医保业务，全年基层服务站（点）办理业务27.6万件，占全区医保业务总量的47.3%，较上年提高13.2个百分点。打造12个区级示范医保服务站，配备专职医保经办人员，可办理35项医保业务，实现“小事不出村、大事不出镇”。2.“医保进网格”服务全覆盖。将医保服务融入全区基层治理网格，1267个网格全部配备医保网格员，负责医保政策宣传、参保动员、信息采集、帮办代办等服务，全年网格员开展政策宣传1276场次，帮办代办医保业务3.24万件，上门服务1276人次，实现医保服务“精准到户、服务到人”。3.适老化服务精准贴心。在区医保服务大厅、街道（乡镇）医保服务站全部设置老年人绿色通道、爱心窗口，配备老花镜、轮椅、应急药品等便民设施，为老年人提供优先办理、帮办代办、现金支付等服务，全年为老年人提供帮办代办服务3.72万人次。针对高龄、失能、独居老年人等特殊群体，建立“上门服务清单”，提供参保登记、待遇资格认证、异地就医备案等上门服务，全年上门服务1276人次，切实解决特殊群体办事难题。4.线上服务广泛普及。全区医保电子凭证激活人数76.4万人，激活率87%，全年医保电子凭证结算217万人次，较上年增长64.2%。线上办理业务42.7万件，网办率82.6%，较上年提高9.3个百分点，其中掌上办占比72.3%，群众办事便捷度显著提升。（四）基金监管从严从实，守护基金安全1.全覆盖检查常态化。全年检查定点医药机构576家，覆盖率100%，其中现场检查324家，专项检查252家，配合市级飞行检查12家。查处违规医药机构217家，其中解除协议7家，暂停协议23家，行政罚款27家，追回违规基金3247万元，较上年增长13.2%，有效维护基金安全。2.基层监管队伍建设。在全区12个街道（乡镇）配备专职医保基金监管协管员，每个村（社区）配备1名兼职医保基金监督员，建立“区-街道-村（社区）”三级监管体系，全年协管员、监督员上报违规线索47条，查实23条，追回违规资金124万元，打通基金监管“最后一公里”。3.智能监控落地应用。完成全区所有定点医药机构智能监控系统全覆盖，实现事前提醒、事中拦截、事后审核全流程监管，全年实时拦截违规费用524万元，事后审核追回违规资金723万元，违规费用拦截率91.2%，较上年提高4.3个百分点。4.宣传引导深入人心。开展“医保基金监管集中宣传月”活动，通过进社区、进医院、进药店、进企业、进学校“五进”活动，发放宣传资料5.2万份，开展宣讲会27场，覆盖群众12.7万人次，提高群众基金监管参与意识，营造“人人知法、人人守法”的良好氛围。（五）存在的问题一是基层经办力量不足。街道（乡镇）、村（社区）医保服务站（点）工作人员多为兼职，流动性大，业务能力参差不齐，部分复杂业务无法承接，影响服务质量。二是参保扩面难度加大。辖区流动人口多，人员流动性大，部分灵活就业人员、外来务工人员参保意识不强，断保率较高，持续扩面难度大。三是基层定点医药机构服务能力不均衡。部分偏远村卫生室医疗服务能力不足，药品配备不全，无法满足群众就近就医购药需求，部分村卫生室存在诊疗不规范、医保政策执行不到位等问题。四是基金监管压力依然较大。部分定点医疗机构存在过度检查、过度用药现象，定点药店串换药品、套取基金等违规行为仍有发生，监管难度大。（六）下一步工作打算一是持续推进参保扩面。聚焦新就业形态劳动者、灵活就业人员、流动人口等重点群体，加大参保宣传力度，优化参保服务，落实困难群众参保资助政策，确保参保率稳定在98%以上，实现应保尽保。二是提升基层服务能力。加强基层医保服务队伍建设，常态化开展业务培训，提高工作人员业务能力，扩大基层服务站（点）业务承接范围，深化“医保进网格”服务，提升“15分钟医保服务圈”服务质量。三是强化待遇保障落实。完善三重保障制度衔接，落实门诊共济、“两病”保障、长护险等待遇政策，加强因病致贫返贫监测，兜牢民生底线，防范因病致贫返贫。四是加大基金监管力度。完善三级监管体系，加强智能监控应用，加大违规行为查处力度，开展常态化宣传，营造全社会共同监管的良好氛围，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。三、XX经济技术开发区医保办事处2026年度工作情况2026年，XX经济技术开发区医保办事处紧扣园区“产业强区、营商环境优先”发展定位，聚焦企业和职工医保需求，以“服务企业、保障职工、提质增效”为目标，全力推进各项医保工作，为园区高质量发展提供坚实医保保障。（一）企业医保服务精准对接，优化营商环境1.企业医保服务专员制度落地。建立“一企一员”医保服务专员制度，派驻24名医保联络员，覆盖园区1287家规模以上企业、327家高新技术企业、17家上市企业，为企业提供政策咨询、参保登记、待遇申报、问题协调等“一对一”专属服务，全年为企业解决医保问题1247个，开展政策上门宣讲42场，覆盖企业职工8.7万人次，企业医保服务满意度达96.7%。2.企业医保业务“不出园”。在园区政务服务中心、3个产业孵化园、2个物流园区建成6个医保服务站，可办理企业参保登记、人员增减、医保关系转移、异地就医备案等32项高频医保业务，全年园区医保服务站办理业务1.76万件，其中企业业务1.24万件，占比70.5%，实现企业办事“不出园、就近办”，企业办事时间平均压缩60%。3.惠企利企政策落地见效。落实职工医保单位缴费费率阶段性下调政策，全年为园区876家中小微企业减征医保费1.24亿元，惠及职工12.3万人，有效减轻企业负担。推行企业医保开户“一窗通办”“即时办结”，将企业医保开户办理时限从3个工作日压缩至即时办结，全年新办企业医保开户327家，办理效率较上年提升75%。推行企业医保业务“批量办”“网上办”，企业可通过网上办事大厅批量办理人员增减、信息变更等业务，全年企业网办业务占比94.2%，较上年提高7.6个百分点，大幅减轻企业经办人员负担。（二）参保扩面聚焦重点群体，实现应保尽保园区基本医保参保27.64万人，较上年增长4.72%，增速高于全市平均水平2.45个百分点，参保率97.8%，其中职工医保21.37万人，居民医保6.27万人，生育保险参保18.72万人，长期护理保险参保22.46万人。1.新就业形态劳动者参保专项攻坚。针对园区物流、外卖、电商等新就业形态劳动者集中的特点，联合园区工会、交通、市场监管等部门开展“新就业形态劳动者参保攻坚行动”，在物流园区、外卖站点、电商产业园设置参保服务点，提供现场参保、政策咨询等服务，全年新增新就业形态劳动者参保3.72万人，较上年增长28.6%，其中网约车司机、外卖骑手、快递员参保覆盖率达82.3%，较上年提高12.7个百分点。2.灵活就业人员参保服务优化。推出灵活就业人员参保“掌上办、一键办”，简化参保材料，实现“凭身份证即可参保”，同时推出“医保缴费提醒”服务，通过短信、微信等方式提醒灵活就业人员及时缴费，全年灵活就业人员参保5.24万人，较上年增长16.3%，断保率较上年下降5.2个百分点。3.企业职工参保全员覆盖。加强与园区工商、税务等部门数据共享，定期比对企业参保数据，对未全员参保的企业进行上门宣传动员，督促企业依法为职工参保，全年督促247家企业为1.24万名职工办理参保手续，企业职工参保率达98.7%，较上年提高1.2个百分点。（三）待遇保障精准落实，维护职工权益1.门诊共济保障平稳运行。园区职工门诊统筹全年结算人次42.7万，基金支出1.12亿元，政策范围内报销比例56.2%，其中基层医疗机构报销比例68.9%。“两病”门诊用药保障人数3.24万人，报销金额0.24亿元，政策范围内报销比例62.8%。针对园区外来务工人员多的特点，推出“两病”异地用药直接结算服务，全年异地“两病”用药结算1.27万人次，基金支付124万元，方便外来务工人员就近用药。2.生育保险待遇全面落实。全年享受生育保险待遇1.24万人次，其中生育津贴支出0.87亿元，生育医疗费用支出0.32亿元，生育医疗费用直接结算率100%，生育津贴发放时限从15个工作日压缩至7个工作日，切实保障女职工生育权益。3.异地就医结算便利化。针对园区外来务工人员多、异地就医需求大的特点，加大异地就医备案宣传力度，简化备案流程，实现“承诺制备案”“掌上备案”“即时备案”，全年园区职工异地就医备案2.76万人次，备案成功率98.9%，掌上备案占比96.3%。全年异地就医直接结算2.76万人次，基金支付4.32亿元，其中住院结算0.72万人次，基金支付3.68亿元；门诊结算2.04万人次，基金支付0.64亿元，实现“异地就医、直接结算”，免去群众跑腿垫资负担。4.重点职工群体保障到位。联合园区工会开展困难职工医疗救助，全年救助困难职工247人，救助资金124万元，有效减轻困难职工医疗负担。落实离休干部、残疾军人等重点群体医疗保障待遇，全年保障重点群体127人，支出医疗费用324万元，确保待遇及时足额落实。（四）基金监管从严规范，保障基金安全园区现有定点医疗机构12家，定点药店47家，诊所32家，全年医保基金支出7.64亿元，基金运行平稳。1.定点医药机构常态化监管。全年检查定点医药机构91家，覆盖率100%，其中现场检查47家，专项检查44家，配合市级飞行检查3家。查处违规医药机构27家，其中解除协议2家，暂停协议5家，行政罚款7家，追回违规基金326万元，较上年增长14.3%，有效规范定点医药机构服务行为。2.重点领域专项整治。针对园区定点医疗机构高值耗材使用、不合理检查用药等问题，开展专项整治行动，检查医疗机构12家，发现违规问题47个，追回违规资金187万元，督促医疗机构全部整改到位。针