2026年病历管理制度与病历书写规范测验题(答案)

2026年病历管理制度与病历书写规范测验题(答案)一、单项选择题（共20题，每题2分，总计40分）1.根据2022年3月1日起施行的《医疗机构病历管理规定（2022年版）》，门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后多长时间内，将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病历？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B解析：规定明确要求，医疗机构保管的门急诊病历需在收到检查检验结果24小时内完成归入或录入，确保病历完整性与时效性。2.住院病历中，首次病程记录应当在患者入院多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B解析：首次病程记录是住院病历核心内容之一，需在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等核心要素。3.关于病历书写的基本要求，下列说法错误的是？A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名D.进修医务人员书写的病历，无需本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名即可生效答案：D解析：进修医务人员、实习医务人员书写的病历，必须经过本医疗机构合法执业的注册医务人员审阅、修改并签名后才具备法律效力。4.患者有权复印或者复制的病历资料不包括以下哪项？A.门诊病历、住院志B.体温单、医嘱单、化验单C.疑难病例讨论记录、上级医师查房记录D.手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录答案：C解析：根据规定，患者可复制客观病历资料，疑难病例讨论、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录属于主观性病历资料，需在医患双方在场情况下封存，不直接提供给患者复制。5.医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于多少年？A.15年B.20年C.30年D.永久答案：C解析：《医疗机构病历管理规定（2022年版）》明确住院病历保存期限为患者最后一次出院之日起不少于30年，门急诊病历由医疗机构保管的保存期限不少于15年。6.主治医师首次查房记录应当于患者入院多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案：B解析：主治医师首次查房需在患者入院48小时内完成，内容包括补充病史、体征、诊断依据与鉴别诊断分析、诊疗计划调整等内容。7.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.即时答案：C解析：手术记录由手术者或第一助手书写，手术者签名确认，需在术后24小时内完成，内容需详实记录手术全过程、术中发现、处理措施、标本情况等。8.抢救急危患者时，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B解析：急危重症抢救未及时书写病历的，需在抢救结束后6小时内据实补记，需明确标注抢救开始时间、结束时间、补记时间，不得虚构抢救过程。9.死亡病例讨论记录应当在患者死亡多长时间内完成？A.24小时B.3天C.1周D.2周答案：C解析：死亡病例讨论需在患者死亡1周内完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡原因、诊疗过程、经验教训进行全面总结。10.下列关于医嘱书写的要求，错误的是？A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍D.临时医嘱有效时间在48小时以内，一般只执行1次答案：D解析：临时医嘱有效时间在24小时以内，一般仅执行1次；长期医嘱有效时间在24小时以上，需注明停止时间后方失效。11.入院记录应当在患者入院多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：入院记录是完整住院病历的核心部分，需在患者入院24小时内完成，内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、医师签名等。12.关于知情同意书的签署，下列说法错误的是？A.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可先开展抢救，无需签字，也无需记录在病历中答案：D解析：为抢救患者在法定代理人或授权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字，相关情况需如实记录在病历中，具备同等法律效力。13.打印病历的要求不包括以下哪项？A.打印病历应当符合病历书写基本规范的要求，内容准确、清晰B.打印病历应当及时打印，由相应医务人员手写签名C.已完成录入打印并签名的病历，经上级医师批准可以修改D.医疗机构应当统一打印病历纸张规格，建立打印病历管理制度答案：C解析：已完成录入打印并签名的病历，任何人员不得私自修改，确需修改的需按照病历修改规范完成，电子病历修改需保留修改痕迹，纸质病历修改需双线划改并签名、注明时间。14.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供，提供的病历资料应当如何处理？A.无需加盖证明印记，直接交给申请人B.加盖医疗机构证明印记，并由申请人和医疗机构经办人员共同核对签字C.可以为申请人复印主观性病历资料D.申请人可以自行带走原始病历进行复印答案：B解析：医疗机构提供复制的病历资料需加盖专用证明章，经双方核对无误后签字确认，原始病历一律不得由患者或非授权人员带出病案管理区域。15.病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少多长时间记录一次？A.每天B.每2天C.每3天D.每1小时答案：A解析：病危患者病程记录每日至少1次，记录时间需具体到分钟；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定的慢性病患者至少每3天记录1次。16.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.即时答案：B解析：常规会诊需在申请发出后48小时内完成，急会诊需在会诊申请发出后10分钟内到位，会诊记录需在会诊结束后即刻完成并签名。17.病历书写中使用阿拉伯数字书写日期和时间，所采用的记录方式是？A.12小时制B.24小时制C.可自行选择12或24小时制D.日期可简写，时间采用12小时制答案：B解析：病历书写中日期需按年、月、日顺序填写，时间采用24小时制，精确到分钟，避免因时间记录歧义引发医疗纠纷。18.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B解析：出院记录需在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等，需同步交予患者或其家属一份作为后续就诊参考。19.发生医疗事故争议时，需要在医患双方在场的情况下封存和启封的病历资料是？A.所有病历资料B.客观性病历资料C.主观性病历资料D.仅包括手术记录和护理记录答案：C解析：发生医疗纠纷时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等主观性病历资料需在双方在场情况下封存，封存的病历资料由医疗机构保管。20.电子病历系统设置医务人员审查、修改的权限和时限，电子病历修改时应当怎么做？A.直接覆盖原记录，无需保留修改痕迹B.保留修改痕迹，标记修改时间、修改人信息，原记录内容可追溯C.仅需由修改人在修改处签名即可D.低年资医师修改高年资医师书写的记录无需经上级医师同意答案：B解析：电子病历修改需全程留痕，准确记录修改时间、修改人身份，原始记录不得删除或覆盖，确保病历的可追溯性，符合电子病历系统功能规范相关要求。二、多项选择题（共10题，每题3分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于住院病历内容的有？A.入院记录B.病程记录C.手术同意书D.麻醉记录E.检验报告单答案：ABCDE解析：住院病历包含住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查/治疗同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、护理记录、出院记录等全部诊疗相关资料。2.病历书写中关于签名的要求，下列说法正确的有？A.病历书写者应当签全名，签名应当清晰可辨B.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名C.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任D.签名可以使用草书、艺术字等个性化字体，只要本人认可即可E.电子病历需采用可靠的电子签名，电子签名与手写签名具备同等法律效力答案：ABCE解析：病历签名必须清晰可辨，使用规范正楷或行书签全名，不得使用难以识别的草书、艺术字，避免签名无法识别影响病历法律效力。3.医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度，病历质量监控的内容包括？A.病历书写的及时性B.病历内容的真实性、完整性C.病历书写的规范性D.病历资料管理的安全性E.病历归档的及时性答案：ABCDE解析：病历质量监控覆盖病历生成、流转、归档、保存全流程，核心考察及时性、真实性、完整性、规范性，以及病历资料存储安全、归档时限合规性。4.关于疑难病例讨论记录，下列说法正确的有？A.内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等B.由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持C.适用于诊断困难、疗效不佳、病情严重等特殊病例D.讨论记录需由参会人员确认后签名E.讨论记录无需记录不同意见，仅记录统一的结论即可答案：ABCD解析：疑难病例讨论需如实记录所有参会人员的发言意见，包括不同观点、分歧意见，不得仅记录最终结论，确保讨论过程真实可追溯。5.患者本人无法签署知情同意书，且无近亲属陪同的情况下，下列处理方式正确的有？A.需实施紧急医疗措施抢救生命垂危患者的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施B.相关救治决策过程需详细记录在病历中C.等待患者近亲属赶到后再开展抢救，避免承担责任D.可以由经治医师自行决定抢救措施，无需履行任何审批程序E.需准确记录医疗机构负责人或授权负责人的审批意见、时间答案：ABE解析：依据《医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》规定，紧急情况下无法取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准可立即实施救治，全过程需如实记录在病历中，不得因等待签字延误抢救。6.下列关于病历保管的要求，说法正确的有？A.医疗机构应当建立专门的病案管理部门或者配备专（兼）职人员负责病历保存与管理B.病历保存环境需满足防火、防潮、防虫、防霉变、防泄密要求C.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历D.公安、司法机关因办理案件需要查阅、复制病历的，需出具法定证明文书，医疗机构应当配合E.患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管，患者出院后经整理统一交病案管理部门归档答案：ABCDE解析：病历保管需严格落实安全管理要求，规范查阅、复制流程，住院期间病历由病区保管，出院后按时归档至病案部门统一保存。7.有创诊疗操作记录的内容应当包括？A.操作名称、操作时间、操作步骤B.患者体位、麻醉方式C.操作过程、术中/操作中患者情况D.操作结果、有无不良反应E.术后注意事项、操作医师签名答案：ABCDE解析：各类有创操作（如胸穿、腰穿、骨穿、中心静脉置管等）均需在操作完成后即刻书写操作记录，内容需涵盖操作全流程关键信息，记录结果与不良反应，告知注意事项并签名。8.下列属于门（急）诊病历内容的有？A.门诊病历首页（封面）B.病历记录、化验单、医学影像检查资料C.处方D.急诊留观记录E.急诊抢救记录答案：ABCDE解析：门急诊病历包含封面、就诊记录、检查检验结果、处方、处置单，急诊患者的留观记录、抢救记录均属于门急诊病历组成部分，由患者或医疗机构按规定保管。9.输血治疗知情同意书的内容应当包括？A.输血指征、拟输血成分、输血量B.输血可能存在的风险及不良反应C.患者或家属意见、签名及日期D.经治医师签名及日期E.替代治疗方案说明答案：ABCDE解析：输血治疗前需充分告知输血的必要性、风险、替代方案，由患者或授权人签署知情同意书，医师签名确认后方可实施输血治疗，同意书归入病历永久保存。10.下列关于病历书写时限的要求，说法正确的有？A.24小时内入出院记录应当在患者出院后24小时内完成B.24小时内入院死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成C.转科记录（转出、转入）应当在患者转科后24小时内完成D.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结E.交接班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成答案：ABDE解析：转科记录中，转出记录需在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），转入记录需在患者转入后24小时内完成，并非转科后统一24小时完成，故C选项错误。三、判断题（共15题，每题2分，总计30分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（√）解析：这是病历的法定定义，涵盖医疗活动中产生的全部诊疗相关资料，是医疗质量、医疗安全的核心载体。2.病历书写一律使用中文书写，任何外文都不允许出现在病历中。（×）解析：通用的外文缩写（如“BP”代表血压、“WBC”代表白细胞）、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药品名称可以规范使用外文。3.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，医嘱内容需起始、停止时间准确到分钟，由医师开具后护士核对执行。（√）解析：医嘱时间记录精确到分钟是保障医疗安全、落实诊疗责任的基本要求，护士需严格执行三查七对制度，确认医嘱无误后方可执行。4.患者出院后，家属出于个人留念需要，可以向医疗机构申请借阅原始住院病历。（×）解析：原始病历属于医疗机构法定保管资料，一律不得外借，仅可按规定申请复印或复制客观病历资料，公检法等机关因办案需要查阅病历需按法定流程办理。5.上级医师查房记录需如实记录上级医师对病情的分析、诊疗意见，不得随意篡改上级医师的指导意见。（√）解析：上级医师查房是落实三级医师负责制的核心环节，记录需客观、准确反映上级医师的诊疗思路与指导意见，确保诊疗行为的连续性。6.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟，急诊抢救记录需准确记录抢救措施、用药情况、生命体征变化等内容。（√）解析：急诊患者病情变化快，就诊时间、抢救时间精确到分钟，是判断诊疗及时性、划分医疗责任的重要依据。7.手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成，在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个阶段分别核查并签字。（√）解析：手术安全核查是防范手术差错的核心制度，核查记录三方签字确认后归入手术病历保存，未完成核查不得开展手术。8.实习医师可以独立为患者开具医嘱、签署特殊检查治疗知情同意书。（×）解析：实习医务人员、试用期医务人员不具备独立执业资质，书写的病历、开具的医嘱必须经本机构注册执业医师审核签名后方可生效，不得独立签署各类知情同意书。9.医疗机构可以根据病案管理需要，拒绝为符合条件的患者提供病历复制服务。（×）解