原发性肝细胞癌临床路径

规范诊疗·教学课件原发性肝细胞癌临床路径从筛查到全程管理的规范诊疗汇报时间：2026目录课程导览壹疾病

概览

与筛查诊断高危人群识别与确诊路径贰分期

分型体系CNLC与BCLC双轨对照叁分层

治疗

策略外科、消融、介入与系统治疗肆转化

治疗与全程管理从不可切除到根治的路径原发性肝细胞癌临床路径02/29疾病概览与筛查诊断早筛早诊是改善预后的第一道关口01疾病负担肝癌疾病负担依然沉重发病与死亡双高2022年全国新发36.77万例2022年全国死亡31.65万例新发人数列癌症第

4

位死亡率列第

2

位预后差、发现晚14.4%5年相对生存率仅此水平>50%患者确诊时已处于中晚期病理构成肝细胞癌

约80%·诊疗核心对象约20%肝细胞癌：约80%，诊疗核心对象肝内胆管癌、混合型肝细胞癌-胆管癌：合计约20%疾病负担居全球首位，规范路径的紧迫性由此而来。原发性肝细胞癌临床路径04/29贰·人群界定高危因素与高危人群识别病因构成HBV感染63.5%HCV感染10.8%其余病因依次为酒精性肝病代谢相关脂肪性肝病黄曲霉毒素暴露肝硬化筛查对象慢性HBV/HCV感染肝硬化长期酗酒脂肪肝黄曲霉毒素暴露肝癌家族史者40岁以上男性风险更高易漏项HBsAg阴性但核心抗体阳性者，同样属于筛查范围原发性肝细胞癌临床路径05/29贰·监测筛查筛查方案与风险分层模型基础方案每

6个月1次肝脏超声+血清AFP；极高危人群（HBV/HCV相关肝硬化）缩短至每

3个月1次。组合升级2026版指南在AFP基础上加入异常凝血酶原，形成联合组合方案：超声+AFP+PIVKA-Ⅱ风险分层aMAP评分低风险中风险高风险aMAP-2Plus识别年发生率12.5%的超高危人群12.5%超高危年发生率ALARM模型提前预警肝癌发生3–12个月提前预警·覆盖

95%筛查策略从「一刀切」走向个体化原发性肝细胞癌临床路径06/29临床诊断影像学诊断与确诊路径核心征象动脉期明显强化，门静脉期或延迟期快速洗脱——快进快出≥2cm一项增强影像显示典型特征，即可临床诊断1–2cm两种影像学方法均显示典型特征；或一种影像显示典型特征且

AFP≥400ng/mL<1cm2026版指南推荐

Gd-EOB-DTPA增强MRI

提升检出率结节越大，所需佐证越少。原发性肝细胞癌临床路径07/29叁·病理诊断病理诊断与鉴别诊断要点穿刺适应证典型影像学确诊者无需以诊断为目的行穿刺；仅不典型病灶才需活检，以规避针道种植风险。标本与评估手术切除标本遵循“7点”基线取材重点评估微血管侵犯分级2026版指南新增三级淋巴结构评估：成熟度与数量同免疫治疗疗效及预后相关鉴别诊断清单转移性肝癌肝血管瘤肝硬化再生结节局灶性结节性增生肝脓肿鉴别依据影像血供特征+肿瘤标志物动态变化+必要时病理检查原发性肝细胞癌临床路径08/29分期分型体系分期决定治疗路径02贰·分期框架CNLC分期的整体框架三要素定分期

先明确评估维度，再对应期别肿瘤负荷肝功能状态体能状态Ⅰa期单发肿瘤，直径≤3cm，无血管侵犯Ⅰb–Ⅱa期单个

3–5cm，或

2–3个≤3cm结节Ⅱb期≥4个肿瘤，或伴门静脉分支侵犯Ⅲa期侵犯门静脉主干Ⅲb期远处转移或淋巴结转移Ⅳ期体能状态

≥3分，或Child-PughC级分期直接对应治疗选择，是规培生必须烂熟于心的核心框架原发性肝细胞癌临床路径10/29肆·规范诊疗CNLC各期治疗对应关系临床形成双向印证见分期即想首选治疗，见治疗选择即反推大致分期，显著减少决策偏差。原发性肝细胞癌临床路径11/29Ⅰa/Ⅰb期手术切除或局部消融，追求根治。Ⅱa/Ⅱb期TACE介入的典型适应证，可联合消融或系统治疗。Ⅲa/Ⅲb期血管侵犯或远处转移，介入联合靶向免疫综合治疗为主。Ⅳ期保肝、支持与舒缓治疗。BCLC2026·国际通用分期BCLC分期与国际对照五期分层，核心看三点肿瘤负荷肝功能储备全身状况分期界定标准0期单个结节

≤2cmA期单发，或

≤3个且每个

≤3cmB期多结节，无血管侵犯，肝功能代偿C期血管侵犯或肝外转移D期肝功能严重失代偿或体能状态极差2026版新增CUSE临床决策框架复杂性不确定性主观性情感因素把不确定性转化为医患共同决策原发性肝细胞癌临床路径12/29肆·临床分期与评估两套分期的选择与记忆法如何选择CNLC首选贴合中国患者特点，国内指南推荐BCLC对照用于国际文献对照同一患者可同时用两套体系描述，互不冲突尺寸记忆法体系分期尺寸界值BCLC0期≤2cmBCLCA期≤3个3cm病灶CNLCⅠa期≤3cmCNLCⅠb–Ⅱa期3–5cm或2–3个3cm多病灶合并血管侵犯者，两套体系均归入偏晚期，应转向系统治疗评估。原发性肝细胞癌临床路径13/29术前评估肝功能与体能状态评估Child-Pugh分级五项评分锁定肝功能储备分级分值治疗含义A级5–6分可耐受手术B级7–9分谨慎选择治疗C级10–15分以支持治疗为主ECOG体能评分活动能力逐级递减≥30%术前硬指标：功能性肝体积不低于

30%原发性肝细胞癌临床路径14/29正常活动轻度受限日间卧床少于一半无法耐受高强度抗肿瘤治疗0分1分2分≥3分分层治疗策略同一癌种，不同分期，不同路径03贰·治疗决策早期肝癌的外科治疗首选地位CNLCⅠa期CNLCⅠb期CNLCⅡa期肝功能良好的早期肝癌，手术切除仍是首选治疗。70%+Ⅰa期根治性切除后5年生存率可超过70%多结节优势2至3枚结节患者，手术切除预后优于消融和TACE。术前评估三维重建评估肿瘤与脉管关系，吲哚菁绿荧光导航标记肿瘤边界，保留足够功能性肝组织。技术演进腹腔镜与机器人微创手术在适应证范围内疗效等同于开腹，恢复更快。原发性肝细胞癌临床路径16/29规范诊疗·局部治疗局部消融的适应证与技术选择适应证边界≤5cm单发肿瘤≤3个多发肿瘤，且每个≤3cm前提：肝功能保持良好技术选择微波消融/射频消融

·主流疗效接近手术、创伤更小不可逆电穿孔贴近血管、胆管的高危部位更安全，不损伤脉管结构联合免疫的理论基础消融诱导免疫原性细胞死亡，部分病例出现远处病灶消退的远隔效应；Ⅲ期生存获益证据仍在积累。原发性肝细胞癌临床路径17/29介入治疗TACE的原理与操作要点双重血供介入治疗的解剖学基础75%正常肝组织·门静脉供血90%+肝癌组织·肝动脉供血双重打击机制化疗+栓塞，协同杀伤肿瘤局部高浓度化疗药物集中于肿瘤局部缺血坏死栓塞肿瘤供血动脉操作关键：超选择性插管精准抵达供血末梢，减少正常肝损伤微导管尽可能深入肿瘤供血末梢分支，实现精准栓塞。保护正常肝组织避免肝衰竭两种TACE并存按载体与释药方式区分类型药物释放全身副作用传统碘油TACE即时较高载药微球TACE持续

14天更低原发性肝细胞癌临床路径·中期肝癌标准方案18/29TACE术后管理TACE术后管理要点栓塞后综合征是正常反应，不是手术失败。术后常见·正常反应60%~80%患者术后会出现源于肿瘤缺血坏死与栓塞剂作用低中度发热肝区疼痛恶心呕吐转归：对症处理后

3至7天内缓解两类情况不能归为正常反应持续高热警惕感染，需与吸收热鉴别持续加重腹痛动态评估感染与肝衰竭风险疗效判断：术后CT碘油沉积致密程度是重要依据原发性肝细胞癌临床路径19/29介入治疗HAIC与SIRT的介入新选择2026版指南首次将HAIC与SIRT列为独立治疗方式，与传统TACE并列。HAIC肝动脉灌注化疗HepaticArterialInfusionChemotherapy持续灌注高浓度化疗药物，直接作用于肿瘤对合并门静脉癌栓的大肝癌尤为突出是转化治疗的重要利器SIRT选择性内放射治疗SelectiveInternalRadiationTherapy钇90微球经介入途径送入肿瘤供血动脉，持续释放β射线适合病灶局限且

TACE抵抗的患者已从海南博鳌乐城“先行先试”进入全国规范化应用阶段原发性肝细胞癌临床路径20/29系统治疗系统治疗的一线方案矩阵靶向联合免疫已确立一线主流地位最高级别推荐阿替利珠单抗

+

贝伐珠单抗证据最充分，获最高级别推荐19个月中位总生存期延长至19个月国产获批方案信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物卡瑞利珠单抗+阿帕替尼安罗替尼+派安普利单抗2026新增双免疫方案纳武利尤单抗+伊匹木单抗度伐利尤单抗+曲麦利尤单抗双免疫为出血风险高或靶向不耐受者提供新选择原发性肝细胞癌临床路径21/29系统治疗·二线决策系统治疗的二线与个体化选择一线治疗失败或无法耐受后，二线可选以下药物：瑞戈非尼阿帕替尼卡瑞利珠单抗替雷利珠单抗2026版指南新增方案选择看四项肝功能储备高血压与出血风险经济条件与医保覆盖精准分层替代「一刀切」雷莫西尤单抗仅限

AFP≥400ng/mL肿瘤突变负荷高或

PD-L1阳性者，优先免疫联合治疗依据生物标志物与基线状态，为患者匹配个体化方案先评估再选药后监测原发性肝细胞癌临床路径22/29转化治疗与全程管理让更多中晚期患者重获根治机会04转化治疗·贰转化治疗让不可切除变为可切除问题中晚期肝癌确诊时往往已失去直接手术机会，传统路径只能姑息控制对策以药物、介入等手段先行降期，将不可切除转化为可切除指南定位2026版指南确立“以手术切除为目标的综合治疗模式”，转化治疗与新辅助治疗正式纳入根治路径核心证据TALENTOP研究阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗转化成功后序贯手术：20.4

个月中位至治疗失败时间↓40

%较维持治疗组风险降低原发性肝细胞癌临床路径24/29降期不是终点，根治才是方向肆·随访监测转化治疗的评估与监测节点每

6至8周

复查1次疗效评估标准RECIST1.1mRECIST转化成功判据≥50%肿瘤坏死率影像评估坏死比例达标≤2分ALBI评分肝功能可耐受手术≥30%肿瘤缩小癌栓退缩，剩余肝体积达标桥接时机三项指标齐备立即组织多学科评估手术切除可行性转化治疗不是无限期用药，而是在最佳窗口期果断桥接根治。原发性肝细胞癌临床路径25/29全程管理抗病毒与保肝的全程伴随HBV相关肝癌50%~65%风险降低持续抑制病毒复制，肝癌发生风险降低

50%至65%；HBsAg阴转者再降

30%

以上。HCV感染者约70%风险降低经直接抗病毒药物获得持续病毒学应答后，风险降低约

70%。用药更新2026年1月甲磺酸普雷福韦纳入医保，获指南最高级别推荐，作