简述ECMO术后并发症及护理

临床护理专题ECMO术后并发症及护理出血·血栓·感染·机械故障汇报时间：2026年CONTENTS课程导览按并发症门类与护理阶段组织全课内容并发症总览建立风险认知框架出血与血栓最常见且最棘手的并发症感染与脏器损伤覆盖感染、溶血与多系统损伤机械与神经并发症识别设备与神经系统风险抗凝与撤机护理以全程管控守住安全底线0102030405并发症总览并发症防治是ECMO治疗最重要的护理目标01并发症高发是ECMO成功的关键门槛60%–80%

发生率并发症发生率是ECMO治疗失败的主要原因出血、血栓、感染等并发症贯穿治疗全程01现状·问题风险贯穿全程技术复杂、病情危重，护理难度高出血、血栓、感染等并发症贯穿全程直接限制治疗成功率对策02对策·护理目标最重要目标并发症防治是最重要的护理目标：全面且适宜的护理措施确保系统顺利运行减少不良事件改善预后04/28并发症防治并发症按来源分为两大维度患者相关来源：患者自身病理生理出血血栓插管侧肢循环障碍溶血中枢神经系统并发症其他脏器功能损伤感染机械相关来源：设备与管路运行插管故障管路血栓气栓离心泵故障氧合器功能下降设备故障另一分类法系统并发症

设备故障、气栓、插管问题患者自身并发症

出血血栓、院内感染、脏器损伤、溶血床旁同时关注患者体征设备运行两条线——早期识别、早期处置，避免严重且不可逆的后果ECMO并发症分类框架·供床旁快速定位风险来源05/28风险定位出血是发生率最高最难处理的并发症出血是ECMO并发症中最常见、最具威胁、最难处理的一项，发生率高达30%–70%并

发

发

生

率30%–70%ECMO并发症中发生率最高的一项严

重

出

血

死

亡

率>60%颅内出血、消化道出血等严重出血事件直接表现血液经切口渗出体表或流入体腔间接表现血红蛋白进行性降低静脉引流量下降脉压差缩小心率增快常见出血部位插管位置与手术创面颅内出血相对少见·极易致命细微引流量变化，可能提示隐性失血ECMO并发症观察·出血06/28并发症观察出血与血栓出血与血栓常在同一患者中共存02出血源于抗凝与凝血因子双重消耗01双重消耗机制血液接触管路与氧合器等人工材料表面后，内源性凝血被激活，同时血小板与凝血因子持续消耗。02炎症—凝血恶性循环Ⅻ因子与激肽释放酶系统被激活，补体活化加剧炎症反应，炎症与凝血相互放大。03临床信号

ECMO支持

24小时内

血小板计数即显著下降。04叠加风险

应激性溃疡、抗凝剂过量、纤溶亢进、弥散性血管内凝血、肝素诱导的血小板减少症交互叠加，进一步放大出血风险。出血是可控风险，不是偶发意外ECMO并发症护理·机制先行，主动监测08/28并发症机制·出血床旁识别出血需盯紧多处信号观察面插管敷料、皮肤、口腔黏膜出血点；胸腔引流管引流量尿液、粪便、胃液颜色与性质；意识与瞳孔变化警惕颅内出血实验室信号血红蛋白进行性降低静脉引流量下降中心静脉压降低脉压差缩小心率增快操作底线22G及以下减少不必要穿刺；必须穿刺时选用该规格针头≥10分钟拔针按压至少10分钟，动脉穿刺按压20分钟黏膜完整吸痰、导尿、内镜操作轻柔，避免黏膜损伤按观察面逐项排查，结合实验室信号综合判断09/28出血·床旁排查010203出血：按层级调整抗凝与外科止血同步进行01先止血，再调抗凝发现渗血后先观察出血量与性质，充分外科止血，采用加压、缝合包扎或止血胶处理。02渗血不止，降抗凝、补成分插管处渗血持续时，遵医嘱下调抗凝强度，将活化凝血时间降至

140–150秒，同时补充血小板。03连续渗血超阈值，重新外科止血床旁警惕渗血连续

2小时

超过

10毫升/小时，应重新外科止血。04实验室监测与成分输注严格把控活化凝血时间与活化部分凝血活酶时间，必要时输注新鲜冰冻血浆、血小板与白蛋白。05最后手段：无抗凝管理根据

2017年体外生命支持组织通用指南，其他措施无法控制出血时，可在无全身抗凝条件下管理ECMO，但需将血流量维持在较高水平。出血分级处置·先止血，再调抗凝，逐级升级10/28并发症管理·出血血栓与出血常在同一患者共存并存而非对立：ECMO期间血液持续高凝，管路无内皮覆盖且存在湍流，血栓与出血常在同一患者身上同时出现。VV-ECMO7579例患者40.2%出现至少一次出血或血栓事件血栓54.9%出血45.1%VA-ECMO11984例患者·共报告8457起事件62.1%为出血出血事件占比62.1%任何出血或血栓事件均增加死亡风险，颅内出血与脑梗死尤甚。ECMO抗凝平衡护理·并发症风险认知11/28风险认知血栓高危部位遍布环路六大区域01膜肺02泵体03泵前04泵后05侧支管06插管内风险排序发生率最高远端灌注管与侧支管——管径细、流量低、血流慢最核心膜肺——血栓直接降低氧合效果最隐蔽插管内——撤机后脱落风险高护理动作手电筒照射管路，观察血栓每日监测

D-二聚体，显著升高且难以解释时，

高度怀疑氧合器血栓及时配合医生更换环路撤机不等于停抗凝，插管血栓脱落风险仍在。床旁巡检观察血栓·每日监测D-二聚体12/28风险识别感染与脏器损伤感染与溶血是贯穿ECMO全程的隐形威胁03感染防控需保护性隔离与无菌操作并重25%–50%ECMO相关感染发生率，以呼吸机相关性肺炎与血流感染最常见置管环节建立最大无菌屏障：外科手消毒、无菌衣、无菌大单铺巾穿刺点用无菌透明敷料覆盖，常规

24小时

更换；渗血、渗液或潮湿随时更换置管后即刻排查管路异响、抖动、漏气、漏血核对初始运行参数，阻断感染入侵途径全程执行保护性隔离，落实导管相关血流感染与呼吸机相关肺炎预防策略14/28感染防控溶血表现为血红蛋白尿与黄疸诱因管路扭曲生物相容性差离心泵转速过大静脉引流负压过大长时间高流量血栓形成识别肾功能急剧恶化黄疸血红蛋白尿≥300mg/dL血浆游离血红蛋白达此水平可助确诊关键阈值>4500转/分泵速超过此限，溶血率显著上升>1L/minECMO流量维持于此，以降血栓风险处置对因处理基础上碱化尿液利尿护肾必要时血浆置换ECMO并发症识别与处置·床旁培训15/28并发症·溶血01020304下肢缺血是VA模式置管侧的高危并发症高危人群VA-ECMO置管侧肢体，缺血风险贯穿支持全程。监测节奏建立初期每30分钟查足背动脉搏动、皮温、颜色并记录稳定期每小时评估肢体血运；推荐近红外光谱仪持续监测预警信号搏动减弱皮温降低颜色异常立即床旁下肢血管彩超预防要点满足流量前提下，选较细管路正确插管，保留侧支循环；必要时建立人工侧支循环护士的末梢血运监测，决定缺血能否被早期逆转。并发症监护·VA模式置管侧肢体管理16/28并发症监护01020304多脏器损伤贯穿支持全程01肾功能每日监测肌酐与尿素；严重水电解质或酸碱失衡时，尽早启动连续性肾脏替代治疗。02肺保护坚持保护性肺通气，合理设置呼气末正压，减少呼吸机相关肺损伤。03皮肤与体位循环稳定至少

2小时

更换体位，使用泡沫或水胶体敷料预防压疮。04营养启动上机

24至48小时

内启动营养支持，优先肠内营养。05早期康复多学科协作——无意识患者被动与辅助运动，清醒可配合者以主动康复训练为主。17/28第三章·多脏器支持机械与神经并发症设备与神经风险需床旁严密巡检04机械并发症需设备与管路双线排查机械并发症直接威胁系统稳定运行，须按设备线与管路线双线排查。设备线DEVICE氧合器功能下降氧合后血氧难维持、二氧化碳清除不足，留意膜肺颜色与血栓附着。泵体故障离心泵停机时，床旁常备手摇泵维持血流转运。管路线CIRCUIT空气栓塞致命急症，严防接头松脱、预充不彻底、意外进气。管道异常纳入每班固定巡检。设备巡检与管路排查应作为护士每班固定动作，将机械风险拦截在临床事件之前。19/28机械并发症插管问题表现为抖动泄压与脱出风险01引流端位置不到位静脉引流不畅，目标流量无法达到，出现抖管现象；VV-ECMO还可能导致再循环增加。02动脉端压力过高可导致插管崩脱，或血细胞破坏过多。03松脱后果分两端静脉端松脱：失血或气栓；动脉端松脱：大量失血甚至失血性休克。护理对策双重加固固定专用固定装置双重加固管路，杜绝牵拉、扭曲、打折与脱出。定时巡检管路位置每

4小时

查看动静脉插管固定情况；翻身移位后重新确认管路位置。躁动时遵医嘱镇静患者躁动时遵医嘱镇静，防止意外拔管。床旁X线与超声可用于确认插管定位。20/28插管相关并发症神经系统并发症以防栓塞为核心主要表现脑死亡颅内出血脑梗死癫痫三大诱因血栓或气体栓塞全身抗凝血流动力学不稳定特殊风险VA-ECMO患者左心功能恢复而肺功能仍低下时，可发生南北综合征，导致脑缺血。床旁监测常规观察瞳孔、意识、肌力固定使用躁动镇静评分与格拉斯哥昏迷评分动态评估条件允许时辅以脑电双频指数、近红外脑氧监测每小时评估双侧肢体血运与神经系统状态处置原则一旦发现意识改变或瞳孔异常，立即汇报并配合紧急影像检查——颅内出血与脑梗死显著增加死亡风险。神经系统并发症·以防栓塞为核心·床旁监测与紧急处置21/28并发症管理010203抗凝与撤机护理抗凝是血栓与出血之间的平衡艺术05抗凝监测三项核心指标缺一不可抗凝管理的本质，是在血栓与出血之间维持动态平衡。三项核心指标缺一不可：01活化凝血时间目标区间180

–220

秒床旁快速检测；受低温与血小板功能影响，不可单独作为依据。02活化部分凝血活酶时间目标区间基线的1.5–2.5

倍肝素监测常用标准。03抗Xa因子活性目标区间0.3–0.7

国际单位/毫升特异性高，与普通肝素水平的相关性优于活化部分凝血活酶时间。监测频率凝血全套每

12–24小时一次；凝血状态不佳时缩短至

8–12小时复测。每日关注血小板与纤维蛋白原水平。各项监测目标值须结合患者个体情况与临床状态综合判读23/28抗凝管理肝素抵抗需查抗凝血酶并换用替代药物维持期普通肝素持续泵入速度·单位/公斤/小时初始速度7.5–20U/kg/h一般不超过30U/kg/h肝素抵抗剂量已超上限，活化凝血时间（ACT）与活化部分凝血活酶时间（APTT）仍不达标。01最主要原因：抗凝血酶III缺乏02处理立即检测抗凝血酶，补充新鲜冰冻血浆或抗凝血酶浓缩物03目标维持活性在

70%–80%

以上肝素诱导的血小板减少症01识别要点血小板较基线下降超过

50%

或低于

100×10⁹/L，伴新发血栓02处置立即停用所有肝素，改用比伐芦定或阿加曲班等直接凝血酶抑制剂处置核心停用所有肝素，换用直接凝血酶抑制剂维持期剂量控制·肝素抵抗与HIT的识别与处置24/28抗凝管理分级监护体系让护理动作有据可依2025年1月《成人体外膜肺氧合循环辅助护理专家共识》首次推出

A/B/C/D四级分级执行体系，由北京市体外生命支持质量控制和改进中心制定。A高质量强循证临床必须严格执行B中等可靠证据常规标准化落实C临床观察证据科室统一流程管控D专家经验推荐人文康复类柔性管理核心监护目标55–65

mmHg平均动脉压>65

%混合静脉血氧饱和度<2

mmol/L血乳酸持续低于分级监护由此从经验转向循证，护理动作有据可依。25/28专家共识·分级监护撤机前评估覆盖心肺肝肾与