主动脉夹层患者的急救与护理

临床技能培训主动脉夹层患者的急救与护理撕裂样胸痛·分秒必争·精准护理汇报时间：2026COURSEOUTLINE课程导览01凶险

急症认识主动脉夹层的致命威胁02分型与

鉴别掌握Stanford分型与胸痛鉴别03急救

处置落地抢救流程与药物治疗04精细

护理落实护理措施与转运管理凶险急症未治疗的A型夹层48小时死亡率高达50%01急救与护理内膜撕裂形成真假双腔病理核心内膜撕裂，血液冲入中膜，沿长轴剥离出真假双腔。基础病变主动脉壁中层囊性坏死，在高血压剪切力、结缔组织病或动脉粥样硬化作用下，内膜纵向撕裂。好发部位1升主动脉右外侧壁距主动脉窦约

2–2.5厘米，剪切力最大2左锁骨下动脉以远的降主动脉3主动脉弓部处置逻辑：降低血压心率，就是降低对撕裂内膜的持续冲击，为手术或介入争取时间。主动脉夹层患者的急救与护理04/26急救与护理时间窗直接决定生死发病率低，凶险度极高3–6例/每10万人·年绝对数不高，凶险程度却居心血管急症前列A型：每小时都在累积死亡风险50%未经治疗的48小时死亡率进入手术流程后，每延误一小时风险仍在累积约

34.6%

患者死于转运途中B型：相对缓和，破裂即致命10%48小时死亡率约一旦破裂或脏器缺血，同样危及生命时间窗，是这类疾病最硬的约束条件主动脉夹层患者的急救与护理05/26急救与护理撕裂样胸痛是核心信号疼痛特征突发剧烈胸背痛，撕裂样或刀割样，发病瞬间即达高峰，沿主动脉走行向背部、腹部、下肢放射。伴随症状烦躁大汗恶心呕吐呼吸困难晕厥晕厥提示心包填塞或脑灌注不良。无痛陷阱5%–10%患者可无痛，多见于慢性夹层或合并糖尿病神经病变者。不能仅凭典型疼痛排除本病，体征与影像才是最终依据。主动脉夹层患者的急救与护理06/26急救与护理高危体征与无痛陷阱五组高危体征1新发主动脉瓣反流杂音2双侧血压差

>20mmHg3急性心包填塞表现4局灶神经功能缺损伴胸痛5晕厥危险因素约70%患者有长期未控制的高血压马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征、动脉粥样硬化、外伤同样不可忽视。惯性思维陷阱已有冠心病再发胸痛者，先排除夹层，再按心梗处理。再发胸痛先排除夹层再按心梗处理主动脉夹层患者的急救与护理07/26分型与鉴别A升必开，B降可药02急救与护理A型B型决定治疗方向分型标准升主动脉是否受累，决定治疗方向。AA型累及升主动脉治疗方向紧急外科手术无论破口位置，均需手术高危并发症心包填塞主动脉瓣关闭不全冠脉缺血BB型未累及升主动脉治疗方向非外科强化治疗破口位于左锁骨下动脉远端无并发症者首选A型涵盖DeBakeyI、II型B型等同于DeBakeyIII型主动脉夹层患者的急救与护理·2024年EACTS/STS指南统一以Stanford分型作为治疗决策基础09/26急救与护理孙氏手术与长期预后AA型：孙氏手术全主动脉弓置换联合支架象鼻术术后5年生存率83.6%围术期风险须正视8.2%二次开胸止血3.3%脊髓损伤BB型：腔内隔绝术带膜支架封闭原发破口，部分病例联合球囊开窗或外科手术治疗策略带膜支架封闭原发破口部分病例联合球囊开窗或外科手术共同铁律无论何种分型，禁用溶栓剂及抗凝剂——会加剧剥离与出血风险分型决定手术与介入选择

·

降压控心率是所有患者共同的保命底线主动脉夹层患者的急救与护理10/26床旁快速鉴别疼痛与血压的三问鉴别一问疼痛性质主动脉夹层突发撕裂样剧痛，瞬间达峰，范围广泛，可向背部、腹部转移急性心梗压榨样闷胀感，逐渐加重，多局限于胸骨后，向左肩放射二问伴随体征主动脉夹层双侧血压差超过

20毫米汞柱，可出现主动脉瓣反流杂音急性心梗以恶心、大汗、心律失常为主三问血压走向主动脉夹层远端夹层

90%以上表现为严重高血压，即便伴休克外观血压也可不低急性心梗血压多降低抓住这三问，床旁即可迅速调整判断方向主动脉夹层患者的急救与护理11/26急救与护理心电图酶学与影像证据心电图先排除心梗心梗：ST段弓背向上抬高、病理性Q波、动态演变夹层：多无特异性改变；约

10%–20%

因累及冠脉开口出现夹层性心梗样ST段抬高关键鉴别点：此时心肌酶多正常或仅轻度升高心肌酶看时间窗肌钙蛋白、CK-MB（心梗后）3–6小时开始升高12–24小时达峰确诊CTA是金标准CTA：清晰显示内膜破口、真假腔、累及范围经食管超声：适用于血流动力学不稳定者MRI：多用于稳定期补充评估主动脉夹层患者的急救与护理12/26急救与护理鉴别清单与合并应对逐一排除，各有特征不稳定型心绞痛发作一般不超过半小时，血清酶学无特征性变化肺栓塞心电图呈

SIQIIITIII，伴电轴右偏急性心包炎ST段普遍弓背向下抬高，随呼吸加重急腹症常有明确腹部压痛、反跳痛食管破裂需逐一鉴别最棘手夹层与心梗合并存在夹层累及冠脉开口可诱发心梗，治疗策略完全不同于单纯心梗——溶栓抗凝会直接致死。凡胸痛合并血压升高、双侧脉搏不对称者，必须先完善CTA排除夹层，再谈后续方案。主动脉夹层患者的急救与护理13/26急救处置先控心率血压，再明确分型03急救与护理入室制动并建立通路1绝对制动避免用力、屏气、咳嗽；搬运保持身体平直。2监护与氧疗持续心电监护，监测双上肢血压与血氧饱和度；高流量吸氧，维持SpO₂达标。3建立通路至少两条大口径静脉通路，首选中心静脉，备快速补液与给药。4同步检查采集血常规、血型、凝血功能、心肌酶谱、电解质、肝肾功能；完成12导联心电图排除急性心梗。每个动作快而不乱，为后续影像确诊争取时间。主动脉夹层患者的急救与护理15/26急救与护理先控心率血压再定分型1控心率血压血流动力学稳定治疗2明确分型影像评估3定手术或介入治疗决策目标区间心率60–70

次/分钟收缩压100–120

毫米汞柱等待期怎么做等待影像期间消极观察立即启动血流动力学稳定治疗，镇静镇痛与降压同步进行——剧烈疼痛本身就会推高血压和心率基层首诊1/3约

三分之一

患者在转运中死亡；等待转运的间隙即应先行非外科强化治疗，把生命体征稳定在目标区间。主动脉夹层患者的急救与护理16/26急救与护理β受体阻滞剂优先联用用药顺序1先上β受体阻滞剂降心率与心肌收缩力，直接减少主动脉壁剪切力2再联用血管扩张剂在心率控制基础上进一步降压急性期首选静脉给药艾司洛尔

或

拉贝洛尔，降心率与心肌收缩力，直接减少主动脉壁剪切力联用硝普钠在β受体阻滞剂之后联用

硝普钠，进一步降压不耐受者替代方案改用

地尔硫卓

或

维拉帕米严禁单独使用血管扩张剂反射性心率增快，反而加重撕裂输注与监测：微量泵精准输注，警惕低血压与心动过缓；血压调整以四肢血压中的

健肢

为准。主动脉夹层患者的急救与护理17/26急救与护理硝普钠使用与镇痛要点初始泵速12.5–25微克/分钟随后依据血压调整目标血压100–120/70–80mmHg收缩压/舒张压操作红线1现配现用，全程避光2更换药液不可随意停药，防止血压反跳撕裂管壁3持续性低血压须立即报告，警惕夹层破裂出血镇痛与禁忌首选吗啡静脉注射，可用芬太尼，全程观察呼吸抑制禁用非甾体抗炎药，以免影响凝血功能与普通胸痛处理完全不同主动脉夹层患者的急救与护理18/26急救与护理CTA确诊与转运上报转运途中血管活性药物连续输注，全程监测血压心率，途中风险极高。确诊分型后A型夹层立即通知心外科急会诊B型夹层合并脏器缺血通知大血管介入医生病情恶化·逐级上报值班医生总住院二线值班科室主任必要时组织多科会诊发病6小时内完成确诊并进入干预，延误即死亡率。主动脉夹层患者的急救与护理19/26精细护理早发现、严控制、防恶化04急救与护理绝对卧床与体位管理绝对卧床是急性期护理第一原则。01体位床头抬高

15–30°，减少主动脉血流冲击02翻身轴线翻身法，头颈躯干保持同一平面，禁扭转、禁突然变位03氧合双鼻导管吸氧；床旁备好气管插管、呼吸机及抢救药物04制动一切生活活动床旁完成；主动规避咳嗽、喷嚏、用力排便等增加腹压的动作护士须反复向患者及家属说明制动意义，把意外活动造成的血管撕裂风险降到最低。主动脉夹层患者的急救与护理21/26急救与护理四肢血压与生命体征监测监测范围持续记录·全面覆盖血压、心率、呼吸、血氧持续记录，心率维持

60–80次/分夹层可累及分支血管，须同时测

四肢血压调药依据准确测量·规范记录以

健肢血压

为准调整降压药物，避免单侧灌注不良导致误判准确记录

24小时出入量，留意尿液，保障降压同时维持器官灌注症状预警早期信号·及时上报观察胸痛部位、性质、持续时间变化疼痛突然加剧，或出现意识模糊、肢体冰凉、尿量减少→提示夹层扩展或脏器缺血出现上述预警表现，立即通知医生主动脉夹层患者的急救与护理22/26急救与护理疼痛观察与症状预警疼痛是病变进展的前哨信号。反复或加重提示夹层继续剥离范围扩大提示其他脏器受累动态评估四要素1部位2性质3程度4变化用吗啡者只记镇痛效果同步观察呼吸与意识疼痛缓解后仍须警惕迟发性血管破裂面色苍白心率增快血压下降每一次疼痛变化，都是病情重评估的触发点。主动脉夹层患者的急救与护理23/26急救与护理心理支持与并发症预防情绪即血压剧烈疼痛叠加濒死感，焦虑恐惧会直接推高血压。用平静语言解释病情与治疗进展，指导放松呼吸训练，允许家属适当陪伴。心理与躯体护理在此类危重症中是同一件事。主动脉夹层患者的急救与护理24/261防用力排便保持大便通畅，嘱患者勿用力排便，必要时使用缓泻剂。2防血栓与压疮长期卧床者使用弹力袜或遵医嘱抗凝；定时翻身、保持皮肤清洁。3防术后感染关注伤口渗血和体温变化，警惕感染征象。急救与护理出院指导与长期随访01术后3个月内