前列腺癌筛查与诊疗中国专家共识（2026版）

前列腺癌筛查与诊疗中国专家共识（2026版）前言随着我国人口老龄化进程的加速以及生活方式的改变，前列腺癌已成为我国男性泌尿系统中发病率增长最快的恶性肿瘤，严重威胁着中老年男性的生命健康。近年来，前列腺癌的筛查手段、诊断技术及治疗理念取得了突破性进展，尤其是多参数磁共振成像（mpMRI）、PSMAPET/CT影像技术、基因检测以及新型内分泌治疗药物的临床应用，极大地推动了前列腺癌个体化精准诊疗的发展。为了进一步规范我国前列腺癌的临床实践，提高各级医疗机构前列腺癌的诊治水平，由中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会牵头，组织多学科专家团队，在结合国内外最新临床研究证据及我国具体国情的基础上，对《前列腺癌筛查与诊疗中国专家共识》进行了更新与修订。本共识旨在为临床医师提供科学、规范、可操作的指导意见，以优化前列腺癌患者的全程管理，改善患者预后，提升生活质量。一、流行病学趋势与高危因素分析当前，我国前列腺癌的流行病学特征呈现出显著的“双高”趋势，即发病率与检出率逐年攀升。数据统计显示，城市地区的发病率显著高于农村，且确诊患者中晚期比例较高，这与早期筛查普及率不足密切相关。前列腺癌的发生是遗传与环境因素共同作用的结果，明确高危人群对于精准筛查具有重要意义。1.1年龄与家族史年龄是前列腺癌最明确的危险因素，发病率随年龄增长呈指数级上升。我国前列腺癌高发年龄主要集中于50岁以上，且70岁以上的男性占总发病数的半数以上。家族遗传史是另一个重要的高危因素，一级亲属（父亲或兄弟）中有前列腺癌病史的男性，其患病风险可增加2至3倍；若有多个亲属患病或确诊年龄较轻（<55岁），则风险进一步增加，提示可能存在遗传性前列腺癌综合征（如HBOC综合征）。1.2种族与地理因素虽然我国属于前列腺癌低发病率国家，但随着生活西方化及饮食结构的改变，特别是高脂肪、高蛋白饮食摄入的增加，前列腺癌的潜在风险正在积聚。此外，特定地域的检出率差异也反映了经济水平与医疗资源分布对筛查覆盖率的影响。1.3其他相关因素近年来，代谢综合征（包括肥胖、高血压、高血脂）与前列腺癌发病风险及侵袭性的关联受到了广泛关注。研究表明，肥胖患者往往具有更高级别的病理Gleason评分，且生化复发风险增加。此外，吸烟史、过量饮酒以及职业性接触某些化学物质（如镉、除草剂）也被认为可能增加患病风险。二、前列腺癌的筛查策略前列腺癌筛查的主要目的是在疾病处于可治愈阶段时将其检出，从而降低死亡率。然而，筛查也面临着过度诊断和过度治疗的风险。因此，建立基于风险评估的个体化筛查策略是当前共识的核心内容。2.1筛查对象与起始年龄推荐对以下人群进行前列腺癌筛查：普通人群：建议对身体状况良好且预期寿命在10年以上的男性，从50岁开始定期进行筛查。高危人群：对于有前列腺癌家族史的男性，建议从45岁开始筛查。极高危人群：对于携带BRCA1/2基因突变的男性，建议从40岁开始筛查。2.2筛查指标与优化血清总前列腺特异性抗原（tPSA）是目前最广泛应用的筛查指标，但其特异性存在局限性，易受良性前列腺增生（BPH）、前列腺炎、尿潴留及医源性操作（如直肠指检、膀胱镜）的影响。为提高筛查的准确性，本共识推荐联合应用以下指标：指标名称临床意义与适用场景临界值参考总PSA(tPSA)基础筛查指标，异常需进一步排查。>4.0ng/mL为异常，但2-10ng/mL区间为灰区。游离PSA/总PSA(fPSA/tPSA)提高tPSA在灰区（4-10ng/mL）时的特异性，比值越低恶性风险越高。<0.16提示穿刺活检指征。PSA密度(PSAD)即tPSA与前列腺体积的比值，校正BPH对PSA的影响。>0.15ng/mL/cm³建议穿刺。PHI(前列腺健康指数)结合tPSA、fPSA和[-2]proPSA，能更精准预测临床显著性前列腺癌。<PHIcutoff值可避免不必要穿刺。4Kscore包含tPSA、fPSA、完整PSA、激肽释放酶2，结合临床信息预测高级别肿瘤风险。风险评分指导活检决策。2.3磁共振在筛查中的角色随着影像技术的进步，多参数磁共振成像（mpMRI）在“筛查-活检”路径中的地位日益凸显。对于初次PSA升高的患者，若经济条件允许且影像资源具备，推荐先行mpMRI检查。若PI-RADS评分为1-2分，可考虑暂缓穿刺，密切随访；若PI-RADS评分为3-5分，则需结合靶向融合穿刺。这种“MRI优先”的策略能有效减少临床无意义癌的检出，避免过度治疗。三、前列腺癌的精准诊断前列腺癌的确诊依赖于病理学检查，而精准的穿刺活检技术则是获得病理组织的关键。此外，影像学分期的准确性直接决定了治疗方案的制定。3.1前列腺穿刺活检指征本共识明确指出，具有以下情况之一者应考虑前列腺穿刺活检：1.直肠指检（DRE）发现前列腺可疑结节。2.PSA>10ng/mL。3.PSA在4-10ng/mL之间，且fPSA/tPSA异常或PSAD异常。4.mpMRI检查发现PI-RADS评分≥3分的可疑病灶。5.前列腺穿刺病理发现高级别上皮内瘤变（HGPIN）或非典型小腺泡增生（ASAP），需重复穿刺。3.2穿刺活检技术路线传统的系统穿刺（10-12针）易漏诊前列腺前角及移行区的肿瘤。本共识强烈推荐采用“系统穿刺联合靶向穿刺”的模式。影像引导：经会阴途径因其感染风险低、覆盖前列腺前角优势明显，已逐渐成为主流穿刺路径。融合技术：利用软件或认知融合技术，将mpMRI上的可疑病灶（PI-RADS3-5分）与实时超声图像融合，对靶区进行精准穿刺。饱和穿刺：对于既往穿刺阴性但临床高度怀疑（如持续PSA升高、PI-RADS5分）的患者，可考虑经会阴饱和穿刺（20针以上）。3.3病理分级与分期病理报告应包含Gleason评分、Gleason分级组（GradeGroup,GG1-5）、肿瘤体积、有无包膜侵犯、神经周围侵犯及切缘情况。对于接受根治性手术的患者，病理分期（pTNM）是判断预后及决定是否需要辅助治疗的金标准。Gleason评分≥8分（GG4-5）被定义为高危前列腺癌，通常预示着较高的转移风险和较差的生存预后。四、临床分期与风险分层为了制定个体化的治疗方案，必须对确诊患者进行系统的风险分层。这需要结合PSA水平、Gleason评分以及临床分期（TNM）。4.1基于TNM的分期评估准确的分期评估依赖于影像学检查。局部评估：盆腔mpMRI是评估前列腺包膜外侵犯（ECE）、精囊侵犯（SVI）及盆壁受累的首选方法。转移评估：对于中高危患者，推荐进行全身骨显像（ECT）排除骨转移。对于高危（PSA>20或Gleason≥8）患者，建议行68Ga-PSMAPET/CT或18F-FDGPET/CT检查，以更灵敏地检测淋巴结转移及远处转移灶。PSMAPET/CT在发现微小转移灶方面具有显著优势，能改变约30%高危患者的初始治疗决策。4.2风险分层系统本共识继续沿用并优化了D'Amico及NCCN风险分层系统，将前列腺癌分为低危、中危、高危和极高危/转移性组。风险分类定义标准治疗策略倾向低危T1-T2a,Gleason≤6,PSA<10主动监测、根治性手术、根治性放疗中危T2b-T2c或Gleason=7或PSA10-20根治性手术±盆腔淋巴结清扫、根治性放疗+内分泌治疗高危T3a或Gleason8-10或PSA>20综合治疗：手术+辅助治疗或放疗+长程内分泌极高危/转移性T3b-T4或N1或M1全身系统性治疗为主，局部减瘤手术或放疗需严格筛选五、局限性前列腺癌的治疗原则对于局限性（低危及优选中危）前列腺癌，治疗目标是在有效控制肿瘤的同时，最大限度地保留患者的尿控功能和性功能，避免过度治疗带来的生活质量的下降。5.1主动监测主动监测是目前低危前列腺癌，甚至部分低中危前列腺癌的标准治疗方案。其核心策略是密切随访，仅在疾病进展出现临床意义时才进行干预。入选标准：极低危（T1c,GG1,PSA<10,针数阳性<1/3）及部分低危患者。随访策略：前两年每3-6个月复查PSA、DRE，每年重复穿刺；若PSA倍增时间（PSADT）<3年或穿刺病理升级，则转为根治性治疗。5.2根治性前列腺切除术根治性前列腺切除术是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，尤其适用于预期寿命>10年的中青年患者。手术方式：机器人辅助腹腔镜手术已成为主流，具有视野清晰、操作精细、出血少、恢复快等优点。开放手术和标准腹腔镜手术在特定条件下仍有应用价值。淋巴结清扫：对于中高危患者，推荐进行扩大盆腔淋巴结清扫，以提高病理分期的准确性并清除微转移灶。功能保护：术中采用筋膜内或筋膜间保留性神经束技术，可显著改善术后勃起功能恢复率。同时，精细的尿道膀胱吻合技术有助于术后早期尿控恢复。5.3根治性放射治疗对于不适合或不愿接受手术的患者，根治性放疗是另一种根治性手段。外照射放疗（EBRT）：推荐采用适形调强放疗（IMRT）或容积旋转调强放疗（VMAT），结合图像引导放疗（IGRT），以提高靶区剂量并降低直肠、膀胱毒性。近距离照射：单纯粒子植入适用于低危患者；对于中高危患者，推荐采用外照射联合近距离照射的“剂量提升”模式。辅助内分泌治疗：中危患者建议行4-6个月的新辅助或辅助内分泌治疗；高危患者需接受18-24个月的长程内分泌治疗。六、局部进展性前列腺癌的综合治疗局部进展性前列腺癌（cT3-T4a）肿瘤已突破包膜，单纯手术或单纯放疗往往难以根治，需要多学科综合治疗（MDT）。6.1手术为主的综合治疗对于经过严格筛选、肿瘤主要局限于前列腺及精囊、无广泛固定且预期寿命较长的患者，根治性前列腺切除联合扩大盆腔淋巴结清扫仍可带来生存获益。术后若病理提示切缘阳性或囊外侵犯，应辅助放疗；若pN1，则需辅助长期内分泌治疗。6.2放疗为主的综合治疗对于大多数局部进展性病变，放疗联合长程内分泌治疗（2-3年）是标准治疗方案。放疗靶区应包括前列腺及精囊，对于高危患者应包含盆腔淋巴引流区。新型放疗技术如质子重离子治疗在减少正常组织损伤方面展现出潜力，但成本较高。七、转移性前列腺癌的全程管理转移性前列腺癌分为去势敏感性前列腺癌和去势抵抗性前列腺癌两个阶段，治疗重点逐渐从局部控制转向全身系统治疗。7.1转移性去势敏感性前列腺癌的治疗mCSPC对雄激素剥夺治疗（ADT）反应良好，但最终会进展为CRPC。目前的趋势是“强化治疗”。ADT基础治疗：包括手术去势（双侧睾丸切除）和药物去势（LHRH激动剂或拮抗剂）。LHRH拮抗剂（如地加瑞克）起效更快，心血管安全性更佳，推荐用于合并心血管疾病的高危患者。联合治疗：对于高肿瘤负荷mCSPC，标准治疗方案为ADT联合多西他赛化疗或ADT联合新型内分泌药物（阿比特龙、恩扎卢胺等）。triplettherapy（ADT+多西他赛+阿比特龙）在最新研究中显示出更显著的生存获益，有望成为未来的新标准。原发灶灶减瘤术：对于低肿瘤负荷、转移灶有限的寡转移患者，在系统治疗基础上对前列腺原发灶进行根治性手术或放疗，可能延长生存时间。7.2转移性去势抵抗性前列腺癌的治疗mCRPC是治疗难点，需根据患者症状、既往治疗史及基因突变情况制定序贯治疗方案。新型内分泌治疗：在ADT基础上，序贯使用阿比特龙（需联合泼尼松）或恩扎卢胺。两者无交叉耐药性，但序贯使用有效率通常低于一线使用。化疗：多西他赛是标准的一线化疗方案，能缓解疼痛并延长生存。对于多西他赛失败后的患者，可采用卡巴他赛或铂类化疗（特别是对于携带DDR基因突变的神经内分泌分化肿瘤）。核素治疗：镭-223针对骨转移灶且无内脏转移的患者，可改善生存并缓解骨痛。177Lu-PSMA-617是目前最具前景的靶向核素治疗，适用于PSMAPET/CT高表达且既往化疗/新型内分泌治疗失败的患者。免疫治疗：对于携带微卫星不稳定性高（MSI-H）或错配修复缺陷的患者，帕博利珠单抗等PD-1抑制剂显示出较好的疗效。PARP抑制剂：奥拉帕利、瑞卡帕利等药物对携带同源重组修复基因突变（如BRCA1/2,ATM）的患者具有显著的抗肿瘤活性。八、特殊人群与合并症处理前列腺癌患者多为高龄，常合并心脑血管疾病、糖尿病、骨质疏松等，治疗需兼顾肿瘤控制与合并症管理。8.1心血管风险评估ADT治疗可能增加代谢综合征、心血管事件及血栓风险。在启动ADT治疗前，应对患者进行心血管风险评估。对于高危患者，推荐选用LHRH拮抗剂，并加强血压、血脂、血糖的监测与管理，必要时联合心内科协同治疗。8.2骨骼健康管理ADT治疗导致的雄激素水平下降会引起严重的骨质流失，增加骨折风险。所有接受长期ADT治疗的患者，均应补充钙剂（1200mg/d）和维生素D（800-1000U/d）。基线骨密度（DXA）检查应作为常规，对于存在骨质疏松风险的患者，应使用双膦酸盐（如唑来膦酸）或RANKL抑制剂（如地舒单抗）进行骨保护治疗。8.3老年虚弱患者的评估对于75岁以上的高龄患者，建议采用老年综合评估（CGA）工具，评估其日常生活能力、合并症、营养状况及认知功能。对于虚弱患者，不宜采用激进的根治性手术或联合化疗，应以非根治性的局部放疗或单纯ADT为主，注重生活质量。九、随访监测与生活质量评估前列腺癌是一种慢性疾病，长期随访是保障疗效、及时发现复发并处理治疗相关副作用的关键环节。9.1随访策略随访内容包括PSA监测、DRE、影像学检查及副作用评估。根治性治疗后：术后前2年每3-6个月复查一次，第3-5