自身免疫性脑炎诊疗中国专家共识（2026版）

自身免疫性脑炎诊疗中国专家共识（2026版）一、前言自身免疫性脑炎作为一种由免疫介导的中枢神经系统炎性疾病，近年来在神经免疫学领域取得了显著的研究进展。随着抗体检测技术的普及与临床认识的深入，该类疾病的诊断率逐年提升。本共识旨在基于最新的循证医学证据及多中心临床研究数据，对自身免疫性脑炎的病因学、临床表型、诊断标准及治疗策略进行系统性的更新与规范，以进一步指导临床实践，改善患者预后。本版共识特别强调了早期识别、精准分型以及长程管理的重要性，并对难治性病例的处理提出了新的推荐意见。二、流行病学与分类自身免疫性脑炎可发生于任何年龄段，且性别差异因特定抗体类型而异。例如，抗NMDAR脑炎多见于儿童及年轻女性，而抗LGI1抗体相关脑炎则多见于中老年男性。根据免疫机制及抗体靶抗原的不同，通常将其分为以下几类：1.抗神经元表面蛋白抗体相关脑炎：此类抗体具有明确的致病性，通常对免疫治疗反应良好，且常伴有潜在的肿瘤。主要包括抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎、抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI1）抗体相关脑炎、抗接触蛋白相关蛋白2（CASPR2）抗体相关脑炎、抗γ-氨基丁酸B型受体（GABA-B）脑炎等。2.抗神经元细胞内蛋白抗体相关脑炎：此类抗体通常为副肿瘤综合征的标志物，致病机制主要涉及T细胞介导的细胞毒性反应，免疫治疗效果相对较差。主要包括抗Hu（ANNA-1）、抗Yo（PCA-1）、抗Ri（ANNA-2）、抗Ma2等。3.自身免疫性痴呆与继发性中枢神经系统脱髓鞘疾病：如抗IgLON5疾病、抗MOG抗体相关脑炎等，其临床表型具有高度异质性。此外，根据病因可分为副肿瘤性自身免疫性脑炎与非副肿瘤性自身免疫性脑炎。约20%-30%的边缘系统脑炎患者合并肿瘤，且肿瘤类型与抗体亚型高度相关。三、临床特征自身免疫性脑炎的临床表现复杂多样，但通常具有以下核心特征：精神行为异常、认知障碍、癫痫发作、近事记忆力下降及运动障碍等。不同抗体亚型具有其特征性的“临床综合征”。1.精神行为异常与认知障碍这是自身免疫性脑炎最常见的首发症状，尤其在抗NMDAR脑炎中表现突出。患者可出现焦虑、抑郁、幻觉、妄想、人格改变及激越行为。认知障碍主要表现为定向力障碍、注意力缺陷及显著的近事记忆遗忘（常为边缘系统受累所致）。2.癫痫发作癫痫发作形式多样，包括局灶性发作、全面强直-阵挛发作、癫痫持续状态等。抗LGI1抗体相关脑炎：特征性表现为面臂肌张力障碍发作（FBDS），表现为频繁、短暂的同侧面部及上肢肌张力障碍样抽动，常为局灶性癫痫发作的一种特殊表现，且对免疫治疗反应敏感。抗NMDAR脑炎：可出现异常运动（口舌面运动障碍）、紧张症样状态。3.运动障碍与不自主运动以抗NMDAR脑炎最为典型，患者可经历从精神症状期到异常运动期的演变。表现为口面部不自主运动、手足徐动、肌张力障碍、舞蹈样动作甚至肌阵挛。4.自主神经功能障碍常见于抗NMDAR脑炎的重症期，表现为窦性心动过速、心动过缓、血压波动、中枢性低通气、尿潴留及体温调节障碍。其中，中枢性低通气是导致患者转入ICU抢救的重要原因。5.睡眠障碍抗IgLON5疾病表现为严重的睡眠呼吸暂停、睡眠行为异常及步态不稳。抗Ma2脑炎常伴有快速眼动期（REM）睡眠行为障碍。四、辅助检查1.脑脊液（CSF）检查脑脊液检查是诊断AE的关键手段。常规检查：多数患者表现为淋巴细胞为主的轻度白细胞增多（<100×10⁶/L），蛋白轻度升高，糖正常。特异性抗体检测：脑脊液及血清抗体检测是确诊的金标准。推荐采用基于细胞底物的实验（CBA）法进行检测。脑脊液抗体检测的敏感性通常高于血清，尤其是抗NMDAR抗体。对于临床高度怀疑但血清阴性的患者，必须检测脑脊液。寡克隆带（OB）：部分患者可呈阳性，提示鞘内免疫球蛋白合成。2.神经影像学检查头颅MRI：约50%-80%的患者MRI异常。T2或FLAIR序列可见单侧或双侧颞叶、额叶、岛叶及边缘系统的高信号。抗NMDAR脑炎早期MRI可正常，或仅有皮层、皮层下或基底节区的异常信号。增强扫描可见软脑膜强化或颞叶内侧强化。PET-CT：对于MRI阴性的患者，FDG-PET具有更高的敏感性。急性期通常表现为颞叶或基底节区高代谢，慢性期或恢复期可转为低代谢。3.脑电图（EEG）EEG异常率高，但缺乏特异性。常见表现为弥漫性慢波或颞叶起源的癫痫样放电。抗NMDAR脑炎：特征性表现为“极度δ刷”（ExtremeDeltaBrush），即在背景弥漫性δ慢波基础上，叠加了节律性的β快波活动，虽然特异性高但出现率仅约30%。4.肿瘤筛查鉴于AE的副肿瘤特性，一旦确诊，应进行系统性肿瘤筛查。抗NMDAR脑炎：年轻女性重点筛查卵巢畸胎瘤（盆腔超声/CT/MRI），男性重点筛查睾丸肿瘤。抗LGI1/CASPR2脑炎：重点筛查胸腺瘤、小细胞肺癌及前列腺癌。抗GABA-B脑炎：重点筛查小细胞肺癌。抗Hu/Yo/Ri脑炎：重点筛查小细胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌等。五、诊断标准根据2016年Graus等人提出的诊断标准，结合2026版共识的更新，诊断主要分为“确诊的自身免疫性脑炎”与“可能的自身免疫性脑炎”。1.确诊的自身免疫性脑炎诊断需满足以下3项标准中的任意一项：1.亚项1：抗神经元表面蛋白抗体（如NMDAR、LGI1、CASPR2、GABA-B、AMPAR、mGluR5、DPPX、GlyR等）阳性。且具有以下临床表现之一：边缘系统脑炎症状（快速进展的短时记忆丧失、癫痫发作或精神行为异常）。抗NMDAR脑炎特有的综合征（精神行为异常、异常运动、自主神经功能障碍、中枢性低通气）。特殊的临床综合征（如FBDS、Morvan综合征等）。头颅MRI提示颞叶内侧病变。2.亚项2：抗体阴性，但满足以下所有4点：亚急性起病（<3个月）的工作记忆缺陷、癫痫发作或精神症状。脑脊液淋巴细胞增多或蛋白升高。MRI显示双侧颞叶T2/FLAIR高信号，或FDG-PET显示颞叶高代谢。合并相关肿瘤或排除其他病因。3.亚项3：活检病理显示与AE一致的炎症性改变（如血管周围淋巴细胞浸润、微胶质细胞增生），且排除感染性病因。2.可能的自身免疫性脑炎对于抗体检测阴性或未完成检测，但临床高度怀疑的患者，诊断需满足以下全部6项标准：1.亚急性起病（快速进展，病程<3个月）。2.工作记忆缺陷（短期记忆丧失）、癫痫发作、精神症状或边缘系统受累的影像学证据。3.排除其他病因（如单纯疱疹病毒性脑炎、代谢性脑病、中毒性脑病、精神分裂症等）。4.至少具备以下2项实验室证据之一：脑脊液白细胞增多或寡克隆带阳性。MRI显示T2/FLAIR序列颞叶高信号。EEG显示颞叶癫痫样放电或慢波。5.合并相关肿瘤（如特征性抗体相关肿瘤）。6.合理排除其他自身免疫性疾病。六、鉴别诊断自身免疫性脑炎临床表现缺乏特异性，需与以下疾病进行严格鉴别：鉴别疾病鉴别要点关键检查差异病毒性脑炎常伴发热、头痛等全身感染中毒症状，起病更急。脑脊液病毒PCR阳性（如HSV-1）；抗体阴性；影像学常有出血坏死。原发性精神障碍起病隐匿，病程迁延，无神经系统局灶体征。脑脊液、MRI、EEG通常正常；抗精神病药物治疗有效。克雅氏病(CJD)快速进展的痴呆，伴肌阵挛、视觉障碍。脑脊液14-3-3蛋白阳性，MRI可见皮质“花边征”或基底节“曲棍球征”。代谢性脑病有代谢紊乱病史（如肝肾功能衰竭、低血糖）。血生化异常显著；纠正代谢紊乱后症状迅速好转。桥本脑病甲状腺功能异常或甲状腺抗体阳性。抗甲状腺抗体阳性；对激素反应敏感。中枢神经系统血管炎多为头痛、认知障碍、局灶性神经功能缺损。DSA可见血管串珠样改变；脑活检可见血管壁炎症。七、治疗方案自身免疫性脑炎的治疗原则包括：免疫治疗、肿瘤切除、对症治疗及支持治疗。治疗启动越早，预后越好。1.免疫治疗免疫治疗分为一线治疗、二线治疗及长程免疫维持治疗。（1）一线免疫治疗确诊后应立即启动，无需等待抗体结果。糖皮质激素：推荐静脉注射甲基强的松龙（IVMP），剂量通常为1000mg/d，连续冲击3-5天，随后改为口服泼尼松1mg/(kg·d)，并逐渐缓慢减量（维持时间通常建议6-12个月）。静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：总量通常为2g/kg，分3-5天静脉滴注。血浆置换（PE）：对于重症患者或病情进展迅速者，推荐使用。通常进行5-7次（隔日一次）。血浆置换对于清除血中抗体效果迅速，但需注意其也会清除静脉注射的免疫球蛋白，故使用顺序上需注意。（2）二线免疫治疗若一线治疗2周后效果不佳，或病情反复加重，应尽早启动二线治疗。利妥昔单抗：抗CD20单抗，耗竭B细胞。推荐剂量375mg/m²，每周1次，连用4周；或100mg每周1次，连用4周（小剂量方案）。用药前需监测血常规及免疫球蛋白水平。环磷酰胺（CTX）：主要用于利妥昔单抗无效或不耐受的难治性病例。推荐剂量750mg/m²，每月1次，连用6个月；或口服2mg/(kg·d)。需注意监测肝肾功能及骨髓抑制。（3）三线/新型免疫治疗（针对难治性AE）2026版共识新增了对部分新型生物制剂的推荐意见，主要用于多线治疗无效的难治性病例。硼替佐米：蛋白酶体抑制剂，通过靶向浆细胞降低抗体产生。适用于抗NMDAR等抗体滴度持续高水平的难治性病例。托珠单抗：IL-6受体拮抗剂，适用于炎症风暴明显或细胞因子驱动的重症病例。Inebilizumab：抗CD19单抗，用于治疗抗NMDAR脑炎等B细胞介导的疾病。2.肿瘤治疗一旦发现肿瘤，应尽早进行手术切除或放化疗。对于抗NMDAR脑炎合并卵巢畸胎瘤的患者，手术切除肿瘤往往是病情转折的关键点，术后患者神经系统症状常显著改善。若肿瘤未切除，单纯免疫治疗疗效往往欠佳且复发率高。3.对症治疗癫痫发作：根据发作类型选择抗癫痫药物（ASMs）。由于AE常伴有多种发作类型，常需广谱ASMs（如左乙拉西坦、丙戊酸钠、拉考沙胺）。尽量避免使用苯二氮䓬类药物长期治疗（因其可能加重认知障碍）。精神症状：可使用非典型抗精神病药物（如奥氮平、喹硫平），但需注意锥体外系副作用及意识模糊风险。异常运动：肌张力障碍可试用氯硝西泮、托吡酯等。重症管理：对于出现中枢性低通气、意识障碍的患者，需转入ICU，必要时行气管插管或气管切开、机械通气支持。八、预后与长程管理1.预后评估自身免疫性脑炎的预后总体较好，约70%-80%的患者功能恢复良好（mRS评分≤2分）。抗NMDAR脑炎：重症患者恢复期较长，可能遗留认知障碍或癫痫，但多数最终能回归社会。抗LGI1/CASPR2脑炎：对免疫治疗反应敏感，但常遗留空间定向力或近记忆力障碍。抗Hu/Yo等细胞内抗体脑炎：预后较差，多遗留严重神经功能缺损。影响预后的不良因素包括：重症监护入住、未发现并处理肿瘤、治疗启动延迟、年龄较大及细胞内抗体阳性。2.复发管理AE的复发率约为10%-25%，多在停用免疫治疗后或肿瘤复发时发生。复发预测：抗NMDAR抗体未转阴、肿瘤未完全切除、初始治疗疗程不足是复发的高危因素。复发处理：重新启动一线免疫治疗，并尽快过渡至二线长程免疫维持治疗。3.长程随访与康复建议确诊后至少随访2-5年。认知康复：针对记忆力、注意力障碍进行专业认知训练。药物减量：免疫抑制剂需在症状稳定、抗体转阴后缓慢减量，过快减量是复发的主要诱因。定期复查：定期复查脑脊液/血清抗体滴度、脑电图及头颅MRI。定期进行肿瘤筛查（尤其是前2年，每3-6个月一次）。九、特殊人群的诊疗特点1.儿童自身免疫性脑炎儿童以抗NMDAR脑炎最为常见。临床特点包括更易出现激越行为、语言减少及肌张力障碍。诊断标准与成人基本一致，但需注意排除遗传代谢性及感染性疾病。治疗方案与成人相似，但激素冲击剂量及免疫抑制剂剂量需根据体表面积或体重严格计算，并密切关注生长发育及药物对骨代谢的影响。2.老年自身免疫性脑炎老年患者易误诊为痴呆、精神分裂症或脑血管病。抗LGI1、CASPR2及GABA-B脑炎相对多见。老年人常合并多种基础疾病，在使用大剂量激素及免疫抑制剂时，需高度警惕肺部感染、压疮、深静脉血栓及血糖升高等并发症。十、总结自身免疫性脑炎已成为神经科急危重症的重要组成部分。2026版专家共识进一步强调了“临床-影像-抗体”的综合诊断模式，明确了早期免疫治疗与肿瘤处理并重的治疗策略，并针对难治性病例引入了新型靶向治疗药物。临床医生应提高对该病的警惕性，规范诊疗流程，加强多学科协作（MDT），以最大程度改善患者的远期生活质量。以下是常用免疫治疗方案的药物剂量及监测要点汇总表：治疗分类药物名称推荐剂量/方案疗程关键监测指标备注一线治疗甲基强的松龙1000mg/d静脉滴注3-5天血糖、血压、电解质冲击后改为口服泼尼松并递减免疫球蛋白(IVIG)0.4g/(kg·d)静脉滴注3-5