2026年病历书写规范版考试试题及答案

2026年病历书写规范版考试试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.2026版《病历书写基本规范》要求，门（急）诊病历记录的接诊完成时限是接诊结束后A.即刻B.10分钟内C.30分钟内D.1小时内2.入院记录的既往史板块，需明确记录患者过去多少年的主要疾病诊疗史，超过该时限的慢性重大疾病需单独标注A.3年B.5年C.10年D.20年3.病程记录中，病危患者的日常病程记录间隔时间最长不得超过A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时4.下列关于手术记录书写要求的表述，符合2026版规范的是A.手术记录由第一助手书写后主刀医师签字即可生效B.手术记录需在术后24小时内完成，涉及四级手术的需术后12小时内完成C.手术记录中植入类耗材信息可术后补记至耗材使用登记本，无需写入手术记录正文D.手术过程中临时调整术式的，仅需在术后病程中记录原因，无需在手术记录中专门说明5.2026版规范新增的电子病历安全管理要求中，病历修改后原记录内容的保留时长不少于病历法定保存期限，其中住院病历法定保存期限为A.15年B.20年C.30年D.永久6.下列哪类患者的病历记录必须由患者本人签署知情同意书，不得由授权委托人代签（具备完全民事行为能力且意识清醒状态下）A.接受临床试验项目诊疗的患者B.接受全身麻醉手术的患者C.年龄在16-18周岁以自己劳动收入为主要生活来源的患者D.确诊恶性肿瘤拟行化疗的患者7.抢救记录的书写时限要求是抢救结束后多长时间内据实补记A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时8.关于有创操作记录的书写要求，下列表述错误的是A.操作记录需记录操作前评估、操作过程、患者耐受情况、术后注意事项B.超声引导下的穿刺操作无需记录超声定位的具体位点C.操作中出现不良反应的需详细记录处置措施及转归D.操作医师需在记录完成后手写或可靠电子签名9.出院记录的出具时限要求是患者出院后A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内10.上级医师首次查房记录的完成时限是患者入院后A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.7天内11.病历中时间记录的精度要求，2026版规范明确规定所有涉及诊疗行为的时间点需精确到A.日期B.小时C.分钟D.秒12.下列关于知情同意书签署的表述，正确的是A.对紧急救治无法取得患者或其近亲属意见的，需经医疗机构负责人或授权负责人签字后方可实施救治，相关记录可后续补记B.知情同意书仅需告知治疗方案的获益，无需告知医疗风险及替代方案C.患者为文盲的，知情同意书无需签署，仅需医师注明情况即可D.未成年人的知情同意书可由其陪同的成年亲属代签，无需核实监护权13.会诊记录中，常规会诊的完成时限是会诊申请发出后A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内14.2026版规范明确要求，住院患者的体温单中需新增记录的指标是A.入院时疼痛评分B.每日营养风险筛查评分C.入院时跌倒/坠床风险评分D.术后首次排气时间15.下列哪项内容不属于现病史的书写范畴A.本次疾病的起病诱因与时间B.本次疾病外的慢性支气管炎的确诊时间与治疗情况C.本次发病后在外院的检查及用药情况D.发病以来的饮食、睡眠、二便及体重变化16.电子病历中使用复制粘贴功能的要求是A.不同患者之间的病历记录可以交叉复制，仅需修改患者基本信息B.同一患者相邻时间段的病程记录可完全复制，无需调整内容C.复制粘贴内容需结合患者当时实际诊疗情况核实修改，不得出现与病情不符的冗余信息D.实习医师书写的病程记录不允许使用复制粘贴功能17.死亡记录的完成时限是患者死亡后A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内18.下列关于医嘱书写的表述，错误的是A.医嘱内容需准确、清楚，不得涂改，需取消时应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名B.口头医嘱仅在抢救急危患者时可以使用，抢救结束后医师需即刻据实补记C.临时医嘱需记录医嘱下达时间，长期医嘱无需精确到分钟D.医嘱需由具备处方权的医师开具，实习医师开具的医嘱需经上级医师审核签名后方可生效19.疑难病例讨论记录的内容不包括A.讨论时间、地点、参加人员的专业技术职务B.患者的基本病情及诊疗经过C.参加讨论人员的具体发言内容D.患者后续的诉讼风险预判20.2026版规范要求，对住院时间超过多少天的患者，需每30天完成一次阶段性病情小结，梳理诊疗过程、调整后续方案A.15天B.30天C.60天D.90天二、多项选择题（共10题，每题2分，每题有2-4个正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于入院记录中个人史书写范畴的内容有A.烟酒嗜好及具体摄入量、持续年限B.职业暴露史及毒物接触史C.冶游史D.家族遗传性疾病史2.2026版规范中明确的病历书写严禁出现的情形有A.编造病历内容、篡改诊疗数据B.违规使用非医学通用的自创缩写、符号C.由未参与诊疗的人员代为签署记录D.对诊疗过错进行如实记录3.下列关于术前讨论记录的表述，符合规范要求的有A.二级及以上手术均需开展术前讨论，四级手术需由科主任主持B.术前讨论需明确手术指征、术式选择、风险预案、围手术期管理要点C.术前讨论记录需在手术前完成，不得术后补记D.急诊救命手术因情况紧急可省略术前讨论环节，无需记录原因4.下列病历资料中，患者有权查阅、复制的有A.门诊病历、入院记录、体温单B.医嘱单、化验单、医学影像检查资料C.特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录D.疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录5.首次病程记录中必须包含的核心内容有A.病例特点提炼，不得照搬入院病史B.初步诊断及诊断依据C.鉴别诊断分析D.具体的诊疗计划6.下列关于交接班记录的表述，正确的有A.交接班记录需在交班前由交班医师书写完成，接班医师需签署接班意见B.交接班记录需明确记录患者当前病情、诊疗注意事项、潜在风险C.主管医师换岗、轮转时必须书写交接班记录D.节假日值班交接仅需口头交接，无需书写书面记录7.2026版规范对产科病历书写的专项要求包括A.需准确记录每一次胎心监护的结果判读，异常情况需记录处置措施B.分娩记录需明确记录产程进展时间、胎儿娩出情况、Apgar评分、胎盘胎膜娩出情况C.新生儿出生后需即刻记录出生状况，同步完成新生儿脚印及母亲指纹留存记录D.产后首次病程记录需在产妇分娩后2小时内完成8.下列关于病历归档的要求，表述正确的有A.住院病历需在患者出院后7个工作日内完成归档B.归档后的病历原则上不得修改，确需补正的需提交科室说明及医务部门审批，保留原记录痕迹C.电子病历归档后需同步生成不可篡改的归档版本，与纸质版具有同等法律效力D.门（急）诊病历由患者自行保管的，医疗机构无需留存副本9.麻醉记录需包含的内容有A.麻醉前评估、麻醉方式选择及麻醉用药情况B.术中生命体征监测数据、麻醉深度变化C.术中出血、输液、输血量及尿量D.麻醉意外及处置措施、术后麻醉苏醒情况10.下列关于病历签名的要求，符合2026版规范的有A.所有病历记录的签名需为书写人本人签名，不得代签B.电子签名需符合《电子签名法》要求，与手写签名具有同等法律效力C.实习医师、试用期医师书写的记录需经本医疗机构注册的执业医师审核签名后方可生效D.会诊医师的签名无需核对执业资质，只要签署姓名即可三、判断题（共10题，每题1分，正确选√，错误选×）1.门（急）诊初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。2.患者入院不足24小时出院的，可以仅书写24小时内入出院记录，无需单独书写入院记录。3.病历中出现书写错误时，可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，只要保持页面整洁即可。4.住院期间的辅助检查结果报告单需在收到后24小时内归入病历，异常结果需在病程记录中记录分析及处置措施。5.死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周内完成，尸检病例需在尸检报告出具后3天内补充讨论内容。6.对患者进行输血治疗时，仅需签署输血治疗知情同意书，无需在病程记录中记录输血过程及不良反应观察情况。7.2026版规范允许护理记录与医师病程记录对同一病情变化的描述存在不一致，以医师记录为准。8.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。9.患者拒绝接受诊疗措施时，需在病历中记录患者拒绝的原因、医师告知的风险后果，并由患者或授权人签字确认，患者拒绝签字的需由两名及以上医护人员共同签字注明情况。10.中医、中西医结合病历的书写可以仅记录中医辨证内容，无需记录西医诊断及诊疗相关内容。四、简答题（共4题，每题10分）1.简述2026版《病历书写基本规范》中，现病史书写的核心要点及新增要求。2.简述电子病历书写中使用复制粘贴功能的合规要求及违规情形。3.简述手术安全核查记录的书写节点、核心内容及签署要求。4.简述病历质量控制的四级责任体系及各层级核心职责。五、案例分析题（共1题，20分）患者李某，男，62岁，因“突发胸痛3小时”于2026年3月15日14:20急诊入院，入院时血压92/56mmHg，心率112次/分，心电图提示急性ST段抬高型心肌梗死，接诊医师张某某（规培医师）即刻启动急诊PCI预案，14:30告知患者家属需紧急行冠脉造影+支架植入术，家属口头表示同意但暂未签署手术知情同意书，因患者持续胸痛伴血压进行性下降，张医师于14:40护送患者进入导管室，由副主任医师王某主刀行急诊PCI术，15:35手术结束返回CCU，术后患者生命体征趋于平稳。15:50张医师开始补记相关记录，18:00完成首次病程记录，入院记录于3月16日11:30完成，手术记录由第一助手刘医师于3月16日20:00完成后王医师签字确认，家属的手术知情同意书于3月15日16:20补签完成。病程记录中张医师为节省时间，将入院时现病史内容直接复制到首次病程病例特点板块，未进行提炼；3月16日副主任医师王某的查房记录于3月18日补记，未说明未及时记录的原因。请结合2026版《病历书写基本规范》，指出该案例中存在的病历书写违规问题，并说明正确处理方式。参考答案一、单项选择题1.A2.C3.B4.B5.C6.C7.B8.B9.B10.B11.C12.A13.B14.C15.B16.C17.B18.C19.D20.B二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABC三、判断题1.√2.√3.×4.√5.√6.×7.×8.√9.√10.×四、简答题1.现病史书写核心要点：①围绕主诉按时间顺序记录本次疾病的起病诱因、起病时间、主要症状特点、伴随症状、病情发展与演变过程；②记录发病后至入院前的诊疗经过，包括外院检查结果、用药方案及疗效，需标注检查、用药的具体时间及医疗机构名称；③记录发病以来的一般情况，包括饮食、睡眠、二便、体重、精神状态变化；④与本次疾病相关的鉴别诊断相关阴性症状需重点记录，不得遗漏。新增要求：①需记录患者发病后的症状对日常活动能力的影响程度，按照NYHA、mMRC等通用评分标准量化评估；②对有院前急救经过的患者，需准确记录院前急救的处置措施、用药时间、转运途中病情变化，时间点需与院前急救记录核对一致；③对存在时间窗要求的急危重症（如急性心梗、脑卒中、创伤），需明确记录症状出现的精确时间、首次医疗接触时间、关键救治节点时间，精确到分钟；④涉及特殊药物使用史（如抗凝药、抗血小板药、糖皮质激素）的，需记录具体药物名称、剂量、使用时长、末次用药时间。2.复制粘贴合规要求：①复制内容必须为同一患者的诊疗相关内容，严禁跨患者复制病历信息；②复制后需结合患者当前病情变化、诊疗进展逐一核实修改，确保记录内容与实际诊疗情况一致，不得照搬既往记录内容；③复制的辅助检查结果、医嘱内容需核对时间、结果，确保准确无误；④使用复制粘贴完成的记录，需由书写人逐一审核确认后签名，审核责任由书写人承担。违规情形：①跨患者复制病历导致患者信息错误；②同一患者记录中重复复制相同内容，出现“记录与病情不符”“时间矛盾”（如既往病程记录中出现后续治疗内容、死亡患者出现死亡后诊疗记录）；③直接复制上级医师查房内容、教科书内容作为自己的病程记录，无个人诊疗分析；④复制内容未修改，出现与当前治疗方案矛盾的表述（如已停用的药物仍在记录中体现为当前用药）。3.书写节点：手术安全核查需在三个时间节点分别完成记录并签署：①麻醉实施前；②手术开始前（切皮前）；③患者离开手术室前。核心内容：①麻醉实施前核查：患者身份、手术部位、术式、知情同意情况、麻醉设备及药品准备、过敏史、术前备血情况；②手术开始前核查：患者身份、手术部位、术式、手术风险预警、术中特殊用品准备、植入物核验、抗菌药物皮试及使用情况；③离开手术室前核查：患者身份、实际术式、术中用药及输血情况、手术标本留存情况、皮肤完整性、引流管放置情况、术后注意事项。签署要求：每个核查节点需由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对确认后分别签名，核查记录不得提前填写或事后补签，发现核查内容不符的需即刻暂停手术，核实无误后方可继续，核查记录归入住院病历永久保存。4.四级责任体系及职责：①一级责任：书写医师责任，负责本人书写病历内容的真实性、准确性、及时性，完成自我核对修改，对书写内容负直接责任；②二级责任：上级医师责任，负责审核下级医师书写的病历内容，及时纠正书写错误，补充查房意见，对审核范围内的病历质量负管理责任，主治医师需在患者入院48小时内完成入院记录审核；③三级责任：科室质控责任，由科室主任、科室质控医师、护士长组成，负责本科室出院病历的逐份质量审核，定期开展科室病历质量讲评，对科室病历质量负主体责任；④四级责任：医疗机构职能部门责任，由医务、质控、病案管理部门组成，负责全院病历质量的日常督查、考核、培训，定期发布病历质量通报，落实质量奖惩，对全院病历质量负监管责任。五、案例分析题该案例中存在的违规问题及正确处理方式如下：1.首次病程记录未在规定时限内完成：规范要求首次病程记录需在患者入院8小时内完成，该患者14:20入院，18:00才完成首次病程记录，超出时限要求。正确处理：规培医师需在患者入院后即刻采集病史、评估病情，于22:20前完成首次病程记录，重点记录急诊诊疗决策依据，保障救治及时性。2.入院记录未在规定时限内完成：规范要求入院记录需在患者入院24小时内完成，该患者3月15日14:20入院，3月16日11:30完成入院记录，超出24小时时限。正确处理：需在3月16日14:20前完成入院记录，准确记录病史、体征及初步诊疗方案，对于急诊救治的急危重症患者，可在抢救间隙优先完成核心病史记录，后续补充完善。3.手术记录完成时限不符合要求：规范要求四级手术（急诊PCI属于四级手术）