循证医学-提出问题

1、第二章是临床问题、卫生事业管理系，学习目标掌握了临床问题的类型和基本结构；掌握提问的方法熟悉问题的根源，理解提问的重要性，理解需要关注的问题，理解提出临床问题的重要性吗？临床问题的原因？临床问题的种类和结构？提出临床问题时应具备的条件？提出临床问题时要注意问题吗？主要内容，循证医学实践者，供应商(doer)，应用程序(user)，临床流行病学家，临床统计学家，社会医学家，健康经济学家，医疗信息工作者，合作实践循证医学，临床医生实践循证医学的证据，为了对患者诊断和治疗决策以及健康管理和政策进行科学研究，需要寻找、理解、理解和应用最新的科学证据，将理论与实践联系起来，以获得最佳效果。供应商(研究人

2、员)主要从事为临床实践提供证据的研究的证据；为临床决策在临床医疗实践中应用高质量证据的应用者。证据的提供者本身也可以是应用程序，应用程序本身的深化发展，提供者。doer，收集证据，创建证据，使用证据，user，新证据，提出证据提供者和应用，临床问题是非常重要的第一步，这一步不好，会影响循证医学实践背后的几个步骤的实施。提出好的问题不仅要有临床的基础，还要有相关学科的知识和学问的基础，只是要求的程度不同而已。第一，临床问题的重要性，临床研究人员(提供者)的临床研究人员提出的问题是否适当，下一次临床研究是否具有重要的临床意义，是否具有可行性，是否具有研究价值，以及是否影响整个研究计划的设计和开发。

3、只有提出好的问题才能提出最适合回答这个问题的科研设计方案，保证临床研究的质量，为临床医生实践循证医学提供证据。对各种临床问题的回答研究类型，临床第一行医生(应用)的好问题，有助于临床医生制定问题的证据收集策略，全部或调查证据，并根据评价后的高质量证据结合自己的临床经验和患者的意向，制定医疗决策，提高解决临床问题的可行性。第二，临床问题的根源，不要误认为自己在医学院学到的知识和已经具备的临床经验足以回答和解决所有临床问题，不要误认为解决同一问题的答案是永远的。随着医学研究的进行，新的研究结果否定了以前的结论，使我们对一个临床问题的认识不断升华，不断接近真相。因此，临床医生必须随时保持好奇心，在临

4、床实践中密切观察，发现问题，提出问题。循证医学的临床问题主要围绕临床决策的需要进行，并伴随着临床医生的多种决策。概括10个方面的内容如下。1.临床发现：综合收集在病史和体检中发现的疑问，并合理提出问题。例如，以关节疼痛为地址的32岁女性为例，病历和身体检查显示患者伴有严重的龋齿，如何说明这种关节疼痛和严重的龋齿的关系？2 .病因：确定疾病原因的方法(包括医源性因素)。例如，一名32岁女性的类风湿性关节炎患者在治疗中出现心源性肥胖，我们需要分析什么会导致肥胖，疾病本身或药物，什么药会引起肥胖？3 .clinicalmanifestationisofdiseases(疾病的临床症状):了解疾病引起

5、临床特征的频率和时间，即疾病出现多少机会及其临床特征。例如，强直性脊柱炎患者多长时间会得髋关节和髋关节？肝硬化-腹水，4 .鉴别诊断：如果患者临床上有问题，应分析可能的原因、严重性和对治疗的反应。例如，有全身的红斑狼疮患者是狼疮活动的发烧或感染引起的发烧吗？5 .诊断测试：为确定或排除疾病，如何根据诊断测试的准确性、准确性、患者的可接受性、成本和安全性选择相应的检查，并说明诊断测试的结果。例如，腰痛3个月的18岁男性对“强直性脊柱炎”有临床怀疑，但x线检查显示天花板关节有阴性，下一次检查应该做什么样的检查(CT或MRI)？6.预后判断：如何估计患者经过一段时间后的状态，可能发生哪些并发症，例如

6、，病房是26岁女性狼疮肾炎肾功能衰竭患者，血肌酐460mol/L，在决定治疗前是否有肾功能不全逆转的可能性，应进一步收集哪些临床指标，以哪些检查和辅助检查为判断基础，所需资料全部报告后，以此指标为基准。7.治疗学：如何为我们的患者选择比缺点更好、更有效、成本更低的治疗方法。例如，这种狼疮肾炎：使用环磷酰胺冲击治疗，肾功能衰竭逆转的概率有多大？如果不进行这种治疗，肾功能不全逆转的概率有多大；有多少患者能逆转肾功能1例(NNT，numberneededtotreat)。环磷酰胺是毒性药物，治疗风险大，药物治疗师死亡的概率是多少；不使用那种药的人死亡的可能性有多大？多少次治疗会导致1例死亡(NNH，

7、numberneededtoharm)。在决定治疗时，医生们经常要以这些问题为中心，以证据资料为依据。8 .预防：如何识别和消除危险因素，减少疾病发生的可能性，通过检查早期诊断疾病，例如，患有高血压的狼疮肾炎可以控制和稳定血压，减少可能发展为末期肾病的患者的可能性。9.患者的经验和意图：如何理解患者的具体情况，评估患者从自己的经验来的意图，理解其意图如何影响治疗，临床决策的目的是为了患者的健康幸福。例如，34岁WHO-IV型狼疮肾炎患者伴新月，用环磷酰胺治疗期间月经紊乱和减少会导致卵巢功能不全。此时，患者有两个选择，即继续免疫治疗，可以保持肾功能，患者可以快速进入更年期。停止免疫治疗或保持性腺

8、，但末期肾病很可能需要透析或肾脏移植来维持生命。生殖腺和肾功能之间，不同的患者可能有不同的选择。此时，我们怎么知道病人的卵巢功能受损了？环磷酰胺引起卵巢功能衰竭，停药后恢复的可能性有多大？有防止环磷酰胺损害卵巢功能的措施吗？如果继续使用环磷酰胺，可以维持一定程度的肾功能，如果不使用，末期肾病会出现什么程度的症状？有没有其他药可以替代环磷酰胺的疗效，以避免卵巢功能损伤？10 .Self-improvement(自我改善):如何保持知识更新，提高临床和相关技术，进行更好、更有效的临床实践。、临床问题的主要类型、原因问题诊断问题治疗问题的预后问题的预防、识别疾病原因的方法等与诊断相关的检查、检查或检

9、查方法的选择、对被诊断患者的缺点更好的优点、对昂贵的治疗方法等患者可能发生的临床过程的估计方法、通过识别和减少危险因素来减少疾病发生率的方法、大部分临床问题直接或间接来自患者的方法等。例如，临床医生会问：“医生，我得的是什么病？”“我为什么这样？”“我还能活多久？”“什么药对我有好处？”临床问题存在临床医疗实践的各个环节，我们必须善于发现，善于提出，善于解决。如果你是临床医生，为高血压患者选择治疗方法时，你会问什么问题？药物治疗：硝苯地平、海登等饮食治疗：芹菜、苦瓜、银杏叶等，第三，临床问题的种类和结构，“背景问题”(backgroudquestions)患者和疾病的一般知识问题。包括患者的地

10、区、环境、职业、社会背景、经济状态和与人类健康和疾病相关的生物、心理和社会因素等所有内容。例如：患者的性别、年龄；过去史；过去史。何时、何地、如何发病？早期症状、体征和临床症状是什么？疾病与环境、职业、经济状态的关联等。心力衰竭是如何引起复仇的？是什么引起了SARS？“展望问题”(foregroundquestions)临床医生在患者的诊断和治疗过程中专门提出的问题包括疾病诊断、治疗和预后，以及治疗相关患者的生物学、心理和社会因素等所有方面。例如：项目选择确认干预的优缺点；诊断和治疗过程中患者的心理状态、期待、预后指标及结果的确定等。例如：在具有窦性心律的成人心力衰竭患者的日常治疗中添加华法林

11、，能在未来3-5年内减少血栓栓塞或其致死风险吗？这种危险是否值得受华法林的副作用和不便？临床问题的构建，“背景问题”(backgroudquestions)是关于疾病的一般知识问题，包括两个基本组成部分：1 .问题的词根(谁、什么、在哪里、何时、如何、为什么)和动词相加的这些问题一般可以在临床医生接受诊疗时通过病史和体检获得。吐血的动词要知道吐血的人，何时何地，为什么吐血等。2.一种疾病或疾病的一个方面头痛的原因是什么？胰腺炎什么时候发生并发症？什么能引起热？“展望问题”(foregroundquestions)提出了有关处理患者的特殊知识的问题，并提出了需要在诊断、治疗、预后、预防、原因等各

12、个方面解决的很多临床问题。有4个(或3个)基本组件1。患者和/或问题P2。干预I3。比较作业(必要时)C4。临床结果o，前景问题包括什么？临床问题包括对象人口(例如成人、儿童、急诊患者、长期治疗师等)、重要干预和比较措施(例如标准治疗和可选的新治疗比较)、重要结果、干预风险和风险，以及对临床经济学的影响。，如何制作临床问题的图表，前景问题1干预患者类型问题1。抗凝剂对中风患者有效吗？展望问题2干预控制措施患者类型临床结果问题2。抗凝剂与不使用抗凝剂相比，能减少缺血性脑卒中患者长期死亡或残疾的危险吗？王家卫主编、柳明副编辑循证医学名社会福利工作者。2006年，临床问题图编制方法，展望问题1干预结

13、果问题1。神农协有效吗？展望问题2干预患者类型临床结果问题2。新农协能有效缓解农民因病造成的贫困、贵宾问题吗？如何构建临床问题：FocusedAnswerableRelevant，构建符合要求的临床问题的元素，patient/populationorproblementationcomparisonoutcome或必须回答What？Alternately？Outcome？Patient/PopulationORProblem，“如何描述与我治疗的患者相似的组？”准确简洁的例子：扩展性心肌病引起的心力衰竭，窦性心率.intervention，问：“我考虑的主要干预措施是什么？”注意特殊姓氏示例：

14、 .增加抗凝剂对心力衰竭的日常治疗”“主要用于比较的仲裁是什么？”。关注特化。例：心力衰竭只通过常规治疗治疗out come，问：“我担心的结局是什么？”-嗯？“干预的真正影响是什么？关注特化。例如：血栓栓塞症导致的死亡率或发病率低。这足够冒险增加出血吗？临床问题的例子，p-patienti-intervention c-comparison-outcome，与窦性心力衰竭患者口服抗凝药物和安慰剂相比，能否降低心力衰竭患者的总死亡率和/或血栓栓塞事件的发生率，“窦性心律心力衰竭患者的抗随着时间的推移，两者的比例发生了变化，这主要取决于我们对某些疾病已经有的经验。提出临床问题所需的知识结构，AB

15、C我们目前对疾病的经验很少的时候，我们在a分公司(如初学者)提出的大部分问题可能是关于背景知识。在住院医生等b点，随着我们的临床经验和责任的增加，我们将提出有关如何管理患者的更多核心问题。如果经验进一步积累，例如在c点(如专家)，我们提出的大部分问题都可能是核心问题。注意上图中的对角线，其位置表明我们总是有背景问题和前景问题，但不同时期有不同的比例。我们没有经验，不必学核心知识，太有经验了，不会忽视背景知识。在临床实践过程中，知识的使用和意识的反应显示了三种组合。第一，我们知道解决患者临床问题所需的知识，因此，将这些知识用于临床决策时，我们会经历强化的心理和情感反应，我们称之为“认知共鸣”。第

16、二，当我们意识到我们没有解决患者问题所需的知识时，这种意识引起的心理和情感反应被称为“认知失调”。因为我们发现了需要掌握但还不知道的知识的空白。认知失调，如果处理好，能给学习带来强大的动力，你会发现自己的知识不足，幸运的是，能构建临床问题，学会如何找到答案，填补自己知识的空白。不幸的是，如果处理不当，认知失调可能会试图掩盖我们自己的不足，或做出不恰当的表现，例如反愤怒、恐惧或羞愧。第三，我们没有解决患者临床问题所需的知识。同时，我们没有意识到那个间隙，也没有意识到我们缺乏什么样的知识。，建议：在出现认识不和谐的时候，我们必须认识到自己知识的不足，然后明确地构建问题，根据这个问题寻找答案。第四，提出临床问题时应具备的条件，第一，挽救生命、受伤的责任感和怜悯的临床医生应具有献身精神、高尚的职业道德、责任感和同情心。只有有责任感和同情心，患者才会想到的事情，急病患者才会急于行动，实际上以患者为主，在与患者的接触中发现更多的问题。只有具备献身高尚的职业道德，才能熟悉患者的状态、临床方面、