胃肠道功能衰竭

1、.胃肠功能不全的防治进展，怀宁县人民医院ICU，引言：近十年来，随着MODS的研究的加深，胃肠在MODS的发生中的地位逐渐受到重视。 目前，在严重外伤、创伤失血性休克等情况下，胃肠不仅是容易损伤的靶器官，也是体内主要的内源性感染源和炎症性媒体放大器。引言：因此，有“胃肠是MODS的中枢器官”的说法。 如何维持胃肠屏障功能是减少肠源性感染和减少MODS发生的关键。 改善胃肠的血供、选择性清除消化道污垢、清除氧自由基和营养支持等一系列措施，其根本要点是加强和完善胃肠屏障功能，阻止胃肠功能不全的发展。一、易伤胃肠的基础，一.胃肠是体内和外界相通的最大空洞器官，长度最大的体内最大的“储菌库”，一、易伤

2、胃肠的基础，二.胃肠粘膜缺血、缺氧耐性差，(一)胃肠粘膜，特别是肠绒毛对缺血、缺氧非常敏感，与小肠粘膜的特殊结构有关(2)严重外伤、创伤失血性休克后，机体为了维持心、脑等重要器官的灌注和供氧，发生“选择性血管收缩”，胃肠是受此影响最重要的器官之一。一、易伤胃肠的基础.三.胃肠除了具有消化、吸收功能外，还具有重要的代谢、内分泌和免疫功能，肠道壁富含黄嘌呤脱氢酶，是缺血再灌注损伤的基础。 小肠壁含有丰富的淋巴组织，过度炎症反应会局部产生大量炎症介质。 二、肠源性感染的发生机制、机械屏障：粘膜屏障：是主要结构基础，由上皮顶部细胞膜和细胞之间的紧密连接组成的黏液层：粘膜表面和肠腔之间厚层粘蛋白上皮脱落

3、：粘膜细胞高度更新的结果胃肠蠕动：使胃肠内容物向远端移动，阻止细菌滞留和附着在粘膜表面。 1、胃肠防御机制，二、肠源性感染的发生机制，细菌防御机制：厌氧菌屏障在抗定植作用中发挥重要作用的免疫防御机制：分泌型免疫球蛋白； 肠道淋巴组织，1 .胃肠防御机制，2，肠源性感染的发生机制，(1)肠道粘膜屏障破坏：创伤出血性休克过程中，氧自由基、PMN及局部细胞因子的损伤作用，肠粘膜屏障破坏，肠源性感染(2)。 肠道正常菌群失调：不合适的抗生素应用肠道菌群失调肠道抗定植作用下箭头条件病原菌优势繁殖肠源性感染 2 .肠源性感染发生机制三大因素：二，肠源性感染的发生机制，(3)局部和全身免疫功能降低：免疫抑制

4、和感染并存，相互影响，最终控制感染2、肠源性感染发生机制的三个因素：这些因素交错存在，相互作用，促进肠源性感染的发生和发展。 三、肠源性感染和MODS，胃肠屏障功能障碍肠道内细菌，内毒素易位肠源性感染SIRSMODS，四、胃肠功能不全的诊断，腹部膨胀感，肠鸣音减弱1高度腹部膨胀感，肠鸣音近消失2麻痹性肠梗阻； 应激性溃疡出血(具备二项中一项者可诊断) 3、庐山全国会议通过的MODS诊断评分标准(胃肠部分)、Deitch器官功能不全/不全诊断标准(胃肠部分)、腹部膨胀、不能吃饭5天以上的功能不全应激性溃疡需要输血、胆囊炎不全，5、预防胃肠功能不全1、积极有效地处理核电站，加强对休克、创伤、感染的

5、早期处理，消除过度炎症反应的条件。五、胃肠功能衰竭的防治，2 .纠正休克，改善胃肠粘膜血液灌注，特别重视纠正隐性代偿性休克。 隐性代偿性休克是指在抗休克治疗后，全身监测指标完全恢复，但胃肠粘膜内pH(pHi )仍处于较低状态。利用pHi压力管可以快速了解胃肠的血液循环情况，这有利于尽快纠正隐性代偿性休克，避免胃肠粘膜屏障的进一步损害。五、胃肠功能不全的防治，作为危重患者预后的早期预测指标和指导治疗指标预测并发症的发生。 pHi7.32有意义，pHi测定在临床上主要用于：五，胃肠功能不全的防治，3 .选择性消化道除染术(selectivevedecontrantiononofdigestiver

6、act，SDD )，消化道生态的防治两种措施：抗生素生态微生态制剂的生态疗法：用于共生性强的中性菌和生息菌。五、胃肠功能不全的防治，动物模型的感染主要来自宿主的肠道菌群，有用抗生素清除所有肠道细菌的构想和措施(即全除污染，TD )。 提出了动物实验和临床与上述思路和措施的不匹配，即感染率上升定植抵抗力的再认识和SDD。 其理由是TD在消灭病原菌的同时原籍菌也灭亡，结果，生物的定植抵抗力下降。 SDD的发生主要经历了三个阶段：五、胃肠功能不全的防治、抗生素组合以保护常驻菌和清除通过菌为出发点。 SDD的实施方案：五、胃肠功能不全的防治，为了预防咽头部、鼻咽部的好氧菌或兼性厌氧菌，在实施上述实施方

7、案前应使用头孢地嗪2.0ivbid2d。 在SDD进行期间，应进行生态监测，动态分析临床资料。 SDD的实施方式：常在菌和路过菌的差异、五、胃肠功能不全的防治、五、胃肠功能不全的防治、氧自由基具有连锁瀑布反应的特征，对缺血再灌注损伤起着重要的作用，其损伤以预防为主。 VitE、VitC是低分子的氧自由基清除剂，主要作用是供给氢原子，使氧自由基变成惰性分子，失去其损害作用。 4、清除氧自由基，五、防治胃肠功能不全，嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，减少氧自由基的发生。 葡萄糖和甘露醇也有去除自由基的作用，主要与OH (羟基自由基)反应而被去除。 4、清氧自由基、五、胃肠功能不全的防治，应用中医“

8、活血化郁”、“清热解毒”、“扶正养阴”理论，以大黄、当归、黄芪、生脉为主治疗取得了良好的临床效果。 5、中医药治疗、五、胃肠功能衰竭的防治、陈德昌等研究结论：大黄对肠黏膜的保护作用，1 )促进肠蠕动，消除肠麻痹；2 )保护细胞间的紧密连接，保持细胞结构的完整性；3 )维持肠道的微生态平衡；4 )改善活血化郁、微循环，增加组织灌流量。 5、中医药治疗，五、胃肠功能不全的防治，相关研究证实，负氮平衡导致肠粘膜萎缩，蛋白含量下降，黏液分泌减少，肠道微生物紊乱，进一步损害免疫功能。 另外，证实了标准TPN持续1周以上，肠粘膜萎缩、g肠道杆菌增殖、厌氧菌/好氧菌的比例严重逆转，全身和肠道免疫功能受到损害

9、。 6、营养支持，五、预防和治疗胃肠功能衰竭，将肠外营养获得的热能的10%20%改变为口服，几乎可以避免肠粘膜损害和细菌过度生长，明显提高食细胞的免疫防御功能。 6、营养支持、五、胃肠功能衰竭的防治，要求对危重患者提供营养支持，也要注意补充热量卡、蛋白质，避免长期服用TPN，口服摄取者应尽可能口服或部分饮食。 需要肠外营养者，最好添加谷氨酰胺二肽。 6 .营养支持，谷氨酰胺的作用1 .是肌肉组织分解的主要产物，外源性谷氨酰胺可防止肌肉分解。2 .促进胃肠愈合肠道主要的能量物质Windmulle肠道修复的最主要的营养物质在病程中，肠道需要更多的能量，因此肌肉分解保护更多的谷氨酰胺肠道，防止化疗和

10、放射治疗的副作用。 防止胃溃疡，缓解腹泻，缓解炎症性肠道疾病和短肠综合征，3 .谷氨酰胺是组织间氮的载体，是核酸、核苷酸、氨基酸和蛋白质的重要前体。 4 .谷氨酰胺是谷胱甘肽生成的重要前体之一。5 .谷氨酰胺强化免疫系统(1)免疫细胞的重要能量物质(2)谷氨酰胺影响淋巴细胞激活所需的信号形成，补充谷氨酰胺增强淋巴细胞、巨噬细胞的功能，增强中性粒细胞的体外杀菌作用。 (3)补充谷氨酰胺可以阻止肠道sIgA的减少，阻止小肠粘膜IgA、浆细胞和淋巴细胞的减少，增强肠道的淋巴组织功能，五是加强胃肠功能衰竭的防治，近年来，抗内毒素和抗介质治疗越来越受到重视，但多处于实验研究阶段7、抗内毒素与炎症介质的治

11、疗，五、胃肠功能不全的防治，(1)内毒素与炎症介质多粘菌B(PMB )和多粘菌结合纤维(PMXF )具有中和内毒素的作用。 但是，多粘菌b毒性大，临床上多选择PMXF。 半乳糖具有直接对抗内毒素的作用，用于临床。 7、抗内毒素与炎症介质治疗、五、胃肠功能不全的防治、布洛芬能抑制PG合成和TNF等细胞因子的释放。 同种药有萘普生、消炎痛等。 PGE2激活腺苷酸环化酶，使CAMP上升，抑制TNF基因的转录，降低mRNA的积蓄，抑制TNF的释放。 7、抗内毒素与炎症介质治疗、五、胃肠功能不全的防治；(2)连续血液净化(CBP)CBP在MODS的防治上取得了很大进展。 方法：经常采用连续血液透析过滤和内毒素吸附柱直接注入血液的技术。 7、抗内毒素与炎症介质治疗、五、胃肠功能不全的防治、(2)连续血液净化(CBP )、7 .抗内毒素与炎症介质治疗、CBP的作用：去除血液中的炎症介质去除血中内毒素消除肺间质水肿，改善组织的氧利用调整水电解质的平衡.五、胃肠功能不全的防治、止酸： H2受体拮抗剂、质子