充血性心力衰竭的诊治.ppt

1、急性心力衰竭的治疗进展、急性心力衰竭(AHF )的定义，根据95年ACC/AHAHF的指南可分为急性心源性肺水肿(acutecardiogenicpulmonaryedema ) 3种的d期心源性休克(CardiogenicShock 急性代偿衰竭(acutedecompuensistedhf)(c，d期)，人类从“始”到“终”:心血管疾病事件链，DzauV，BraunwaldE.AmHeartJ.1991； 121:1244-1263 .Survivors、SCD、VT、VF心源性休克机械并发症： 甲期只有HF的危险因素在b期有HF结构性心脏病，而无HF症状在c期有HF病史和症状d期顽固性H

2、F反复发作(急性心力衰竭)的心力衰竭分期2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭指南，人类121:1244-1263 .Survivors、SCD、VT、VF心源性休克机械并发症、入主、出主、a期、b期、c期、d期、AHF的临床特征、临床急症。 需要正确的诊断和及时处理。病情危重。 多在病程晚期，有急性发作，发展成Shock、多器官衰竭和死亡。 病因多种多样。 必须认真鉴别，包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病、心包病、高血压、肺栓塞。 病情复杂，很难治疗。 多并发多器官衰竭，必须认真分析。 诊疗原则相同，但因病因不同而有差异，需要注意。 死亡率高，预后差。 需要相当的临床经验，可以控制病情

3、的方向。 非药物治疗手段多，进展快，必须理解。 心脏外科治疗和心脏移植是治疗的重要手段，不能错过机会。 AHF的基础病因、冠心病、大面积MI (一次、多次)、心肌缺血AMI的机械并发症(VSD、MR、心脏破裂、心包填充)严重心肌炎(心功能中重度障碍)瓣膜性心脏病(MR、AI、SBE瓣穿孔)先天性心脏病(VSD、PDA、单心室等复杂的先天性心)心包积液心包填充严重高血压急性肺栓塞，重症肺高压(左室压迫充盈限制)快速心律失常(老年Af者)，AHF的诱因，心肌梗塞或缺血(小梗塞大缺血，NSTEMI )血压上升快速Af者(扩张性心力衰竭和MS时)容量过剩(饮水过多)咸，尿量过少)抑制心肌收缩力BB和抗

4、心律失常药)感染(肺炎、发热等)饮酒内分泌疾病(DM、甲状腺功能、甲状腺功能下降)，病理解剖，左室收缩功能不全：收缩功能下箭头，LVEF55mm (多为60mm )心室壁厚，LVMass左室扩张功能不全：收缩功能正常或下箭头，LVEF50%心室(LV )。RCO，心包压迫，左心瓣(或室分流)性心力衰竭：狭窄闭塞时(AS，MS )左室功能正常或降低心脏(LVLA )扩大或正常左室壁增厚(AS )或正常减厚(MS )逆流(AIMR )或分流时(VSD )心脏(LVLA )扩大左室壁左室收缩功能 LVEF50% )左心瓣性狭窄或闭心内分流前射血、SV、CO动脉供血BP、Shook后淤血、PCWP肺v

5、淤血、肺水肿体v淤血和浮肿神经内分泌活性SNS、RAAS、细胞因子、心源性原因、SV、co SNSRAAS细胞因子强心、收缩血管、钠水储存、Pcap血液胶质渗透压(28mmHg )、肺间质、肺泡性肺水肿、PO2orPCO2、HRBPor组织灌注不足(shock)R、(-)、急性肺水肿：病理生理， 肺水肿分期细支气管肺泡间质肺泡内局部肺泡内全周间质1期2期3A期-3b期，临床表现(动脉供血不足肺水肿)，端坐位，颜色苍白，出汗呼吸困难(混合型，心源性哮喘时呼气型) (R30次/分钟)咳嗽、喘息，咳嗽白色或粉色泡沫体征湿罗音或水泡音(吸气时主)心音低，心杂音()，脉搏弱皮肤湿润，冷，发绀，尿少，或无

6、尿，烦闷不安血气分析： PO2(过换气) or(呼吸不全)，辅助检查，ECG :心肌缺血，梗塞，洞肺淤血、间质水肿和肺泡性肺水肿。悬浮导管(Swan-Ganz):SV，co下箭头，PCWP18mmHg，诊断，肺水肿：临床表现CXR病因诊断：临床表现CXR ECG Echo诱因诊断：病史检查，鉴别诊断肺有PCWP胸部叩诊能平卧CXR急性心源水18mmHg的钝性肺水肿哮喘无声非心源水()(8mmhg )包括钝性肺水肿、急性左心衰竭、肺水肿的急救治疗目标：纠正不足O2降低BP和维持组织灌注的PCWP减少肺水肿增加SV改善动脉血供给治疗原则：强心、利尿、血管扩张、抗神经内分泌、 基本药理作用： PCW

7、P SV强心：心肌收缩力的增强SVA供血DobDPNE磷脂酶抑制剂(氨立农，来立农)利尿：血液容量PCWP肺水肿轻减速尿，布莱胺，利扩血管：扩V(NTG)PCWP肺水肿减轻SVA供血增加抗神经内分泌：心脏毒作用B-BACEIARBSBNP，各自的主要作用利尿PCWP肺水肿减轻扩血管扩v (紧急时并用)利尿：最基础的，钠积水引起的血管扩张：最迅速，能迅速改善血流动态的强心：最次要的， SNS引起的强心作用较强，抗神经内分泌：最重要的是血管扩张和预后改善，急性心力衰竭的药物治疗原则，利尿、血管扩张，强心拮抗神经内分泌脱容量：水分量(适当限制盐)利尿剂脱神经分泌活性： ACEIARBSB-BBNP

8、(脱负荷作用改善预后)强心(第二次磷酸二酯酶抑制剂，急性心力衰竭的药物治疗原则，利尿，血管扩张，强心拮抗神经内分泌脱容量：水分量(适当限制盐)利尿剂脱负荷：血管扩张剂脱神经分泌活性： ACEIARBSB-BBNP (通过脱负荷作用改善预后)强心(第二次):儿茶酚胺，磷酸二酯持续心电监视器持续血压监视器面罩加压吸纯O2PO2100mmHg SO298%吗啡3mgIV1-3次速尿20-40mgiv注射30- 1h后尿500ml-1000mlNTG0.6mgSL3-4次ivgtt10-50ug/min minivgtt西地兰0.2-0.4mgiv注释(10-15) do b3-5- 10ug/kg/

9、minivgtt (心肌收缩力弱者) Dop3-5-10ug/kg/minivgtt (血压低者) ne1-3-5- 10u 哮喘0.2mgivgtt (慢)(适合喘鸣者)抗生素(预防肺感染用)血液分析，根据需要抗酸(NaHco3)，急救的疗效判断，1-2hrs内排尿500-1000ml，不排尿时脸色变红，出汗少逐渐躺下r :下箭头(3 BP :慢下箭头(110/70mmHg左右) HR :慢下箭头(120-110-100-90-80次/分)两肺干燥、湿罗音明显减少，还会失去血气： O2、CO2储存和酸中毒CXR、肺水肿明量消退吸收(O2中PO2100mmHg否则肺水肿重，难以很好地观察病情变

10、化，严格防止血压下箭头(NP、NTG、ACEI均为降压药)不排尿500-1000ml才有效，否则容易反复，加速尿验证O2吸引效果，估计心力衰竭的程度。 PO250mmHg (纯O2吸引时)应用机械通气观察CXR对肺水肿的吸收，观察变化和恶化的过程，为治疗提供客观依据。急性左心衰竭控制后的治疗方案，继续进行心电、血压监测、O2吸引：进口量(因为适当地限制盐，已经积了钠水) 2000ml/日(否则，进口量太多，无法控制心脏衰竭)，难治性心力衰竭。 患者心力衰竭尚无法控制者1 )呼吸困难不缓解，肺罗音不消失2 )利尿困难，对利尿剂反应差3 )血压低90/60mmHg，再加上Shock4)心率快，10

11、0-90次/分，下降到70次/分左右CO2积压(PCO250mmHg)6)CXR，肺水肿不好转，白露肺，原因：1)病情危重2 )低Na，低Cl，肾血流量少或肾衰利尿效果差3 )血压过高或过低4 )组织灌流差(心脑肾)5)基础病(如心脏肺水肿持续：各种治疗措施均为“达不到位，难治性心力衰竭的处理关键治疗为“位”，纠正低O2血症(给纯O2加压) po2100mmhg维持动脉血压100/60mmHg，(DoP血管扩张剂)“除容量”要点：严格控制进口量(1000ml/日)的速尿20mg/hrivgtt低Na低Cl的情况：在补充Nacl(3.0tid9%Nacl50-100ivgtt慢)的基础上，利尿每

12、天负平衡在5天CXR肺水肿消失“消除负荷”要点： NPACEIARBs血压控制在110/70mmHg左右，用SwanGanz导管指导治疗： PCWP12mmHg以CXR的吸收为基准，有肺水肿则看不到“水”严重的肺水肿，没有肺水肿消除诱因，治疗基础疾病。 如心肌缺血控制、外科病手术(AIMRVSD等)、难治性心力衰竭的特殊表现和非药物治疗、呼吸衰竭：气管插管呼吸器辅助呼吸无尿：血液膜过滤心源性Shock (冠心病):IABP PCIorCABG重症AI、MR、VSD :外科手术瓣膜交换， 重症泵衰竭体外膜肺或供氧器(extracorporeallmembraneoxygenatorecmo )

13、or左心辅助装置心脏移植(稳定后)特征：呼吸困难进行性加权PaO260mmHg (大量吸入纯氧时) PCO250mmHgCRX :重症肺水肿目的：使用肺泡换气与交换PaO2PaCO2(修正呼吸衰竭) peep (positive end-expiratory pressure )可方便地吸PaO2痰，避免痰堵塞的重症呼吸衰竭：气管插管呼吸器辅助呼吸，晚期ECMO (extracorporeallmembraneoxygenator )体外膜肺氧器机制：体外循环呼吸器作用：循环辅助呼吸器替代指标：终末期心力衰竭，药物疗效等待心脏移植的终末期心力衰竭并发呼吸器， 治疗心力衰竭患者的目标为了改善患者的生活质量、延长寿命防止心力衰竭综合征的发展，治疗需要新的模式，以往主要以增加心肌收缩力为主，改善神经内分泌异常，减少心室重构， 以阻断恶性循环为主的B-受体阻断剂和ACEI抑制剂根据心力衰竭药物的基础人不同而有不同的最大量(靶量)，心力衰竭药物治疗、利尿剂：改善症状但不改善左心功能和死亡率的强心药：降低总住院率提高生活质量，而不降低死亡率ACEI:改善症状提高生活质量和生存率的