幽门螺旋杆菌感染的诊断与治疗.ppt

1、幽门螺杆菌感染诊断和治疗的新进展，乐山市人民医院康超，1982年勇敢的澳大利亚医生吴伦和马歇尔两人直接吞食细菌后，证实了名为幽门螺杆菌(Hp)的菌与慢性胃炎及消化性溃疡的发病有关。有很多研究结果表明，Hp不仅是慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡的原因，而且与胃癌、胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤等疾病密切相关，与世界卫生组织包括胃癌的一级病因及冠心病的发生和发展有关。专家指出，在正常情况下，胃壁有精密的自我保护机制(胃酸、蛋白酶分泌功能、不溶性和可溶性粘液层的保护效果、有规律的运动等)，可以防止进入的数千种微生物的渗透。在胃粘膜上皮细胞表面发现幽门螺杆菌后，我意识到幽门螺杆菌几乎是消除这一天障碍的唯一元凶

2、。古德温将幽门螺杆菌对胃粘膜屏障的破坏作用比作“屋顶”的破坏对家庭造成灾难等后果，被称为“房屋泄漏”学说。目前对幽门螺杆菌感染途径的研究可能是该学说中最多的资料。主要包括：幽门螺杆菌穿过粘液层，在胃上皮细胞表面定居的因素；胃上皮细胞等破坏毒素因子；多种炎症细胞和炎症介质；免疫反应物质等。这些因素构成了幽门螺杆菌感染途径的基本病理变化，即各种急性和慢性胃炎。其中，最近最受关注的是液泡毒素VacA、细胞毒素相关蛋白质CagA、脲酶等作用和分子生物学研究，幽门螺杆菌感染症状，1)幽门螺杆菌感染症状主要是反酸、向心、腹痛、口臭。这尤其是幽门螺杆菌诱导气体分泌，引起发散热，而患有胃溃疡的患者，幽门螺杆菌

3、引起了胃痛的主要症状，口臭最直接的细菌之一是幽门螺杆菌。2)幽门螺杆菌会引起慢性胃炎。主要临床表现为上腹部不舒服，疼痛，有时会发生烦躁、逆酸、恶心、呕吐，经过缓慢，但容易复发。3)幽门螺杆菌感染后产生多种致病因素，导致胃粘膜损伤，临床疾病的发生多样性提高，反酸、艾、饱和感等多的人比幽门螺杆菌感染患者多几倍。(4)幽门螺杆菌感染通常在某些情况下没有特别明显的症状，这时通常通过检查判断是否有幽门螺杆菌感染，幽门螺杆菌等病原体容易引起胃肠疾病的发生。幽门螺杆菌症状出现的就是这个。大部分感染者是终身感染。惠普是人类感染率最高的细菌之一，约占世界人口的50%。我国人口的Hp感染率为50%-70%，主要在

4、幼年感染，每年急剧上升到3%-10%，到10岁为止感染了40%-60%。感染Hp后，如果不接受正规程序治疗，通常很难自行移除，大部分是“终身感染”。世界范围内幽门螺杆菌感染的发生率，东欧70-90%，亚洲70-80%，澳大利亚20%，非洲70-90%，拉丁美洲70-90%，美国/加拿大30-40%15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡。HP感染者的胃癌和低级别恶性粘膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤的危险比未感染的人高出2-6倍以上。WGO-OMGE临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染。胃病. 2007；12 (1) 333640-52。幽门螺杆菌感染和胃癌，慢性胃炎，萎缩型胃炎，肠上皮化生，

5、非典型增生，胃癌，HP感染，1。原因不明的缺铁性贫血(IDA)。特发性血小板减少性紫癜(ITP)。自身免疫胃炎(AIG)。4.维生素B12缺乏症5。心脑血管疾病，糖尿病，肺癌等疾病的关系。幽门螺杆菌感染及其他疾病，我国对幽门螺杆菌(Hp)诊断和治疗的共识修改了4次，并在1999年海南会议上提出了我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识；2003年安徽省通城会议提出了第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识。2007庐山会议提议第三届全国Hp感染处理共识意见-庐山共识。2012年4月26日，江西江山提议第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告，2012年10月在中华内科杂志发表。2003统省会议上提出

6、的HP根除征象，2007庐山会议上提出的HP根除征象，2012年井冈山会议上提出的HP根除征象，协议解释，1 .消化性溃疡是根除Hp最重要的适应症，Hp根除可以促进溃疡愈合，大大减少溃疡复发率和并发症发生率。根除Hp后，大多数消化性溃疡不再是慢性、复发性疾病，而是可以痊愈的。2.胃MALT淋巴瘤约占胃恶性肿瘤的80%以上，早期(病变局限于粘膜层或粘膜下层)胃MALT淋巴瘤在根除Hp后能得到完全反应，但病变深度超出粘膜下层的疗效下降。Hp根除成为Hp阳性早期胃MALT淋巴瘤的初级治疗。2012年专家指南强烈建议上述两种情况。根除HP，3 .HP阳性伴有慢性胃炎和消化不良。这是因为HP感染几乎都是

7、慢性胃炎。根除Hp可以使Hp阳性FD患者的症状比其他任何治疗都长时间缓解。4.伴随胃粘膜萎缩或侵蚀的慢性胃炎中，最终有1%发生肠型胃癌，萎缩和肠化是从非萎缩性胃炎向胃癌演变的重要病变阶段。反复侵蚀会导致萎缩，长生不老。Hp预防胃癌的最好时机是在萎缩、肠化生发生之前，但在此阶段根除Hp会抑制炎症反应，从而抑制萎缩发育迟缓或停止，部分萎缩可能会逆转，但肠化生很难逆转。5.早期胃肿瘤在早期胃切除术或术后胃全部切除术或内镜切除术后5年及10年存活率高，因此胃癌再次发生的危险，根除HP可以大大减少。不仅是胃癌，高层上皮内瘤变内镜切除术者根除HP预防胃癌也有好处。6.需要长期服用plastick泵抑制剂(

8、PPI)，如果HP感染者长期服用PPI，胃炎类型可能会发生变化，从胃肠窦胃炎发展为胃肠周胃炎。这是因为服用PPI后，胃里的pH值升高，Hp对胃、鼻窦到胃的移动有好处，胃炎症和萎缩进一步减少胃酸分泌。胃萎缩在以胃为主的低胃酸或无氧胃炎中发生胃癌的危险大大增加。7 .胃癌家族史：少数(约1% 1 3%)遗传性弥漫性胃癌以外的大部分胃癌发生是Hp感染、环境因素、遗传因素综合作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传小人越大，变化就越困难，但是根除Hp可以消除胃癌发病因素，提高预防效果8。计划长期服用非类固醇消炎药(NSAID)，包括低剂量阿司匹林，Hp感染和NSAID服用是消化性溃疡发病的两个单独危险因素。

9、在长期服用NSAID和/或低剂量阿司匹林之前根除HP，可以减少服用这些药物的人发生消化性溃疡的危险。9 .HP感染与不明原因的缺铁性贫血有关，根除Hp会增加血红蛋白水平，根除Hp会使特发性血小板减少性紫癜患者的血小板数量增加50%以上。10.个人要求治疗：情况或利益各不相同，治疗前必须接受医生的严格评价。如果年龄低于45岁且没有警报症状，则支持Hp根除，但是如果年龄 45岁或有警报症状，则必须首先接受内窥镜检查。在治疗之前，要证明上消化道癌症缺失、疾病掩盖、药物副作用等治疗战略的潜在危险。(3-10)2012专家指南Hp，建议根除Hp感染诊断，1 .侵入方法侵入性检测方法：依靠胃镜活检的快速尿

10、素酶检查(RUT):检查结果受试剂的pH值、提取部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等因素的影响。同时取两个组织进行检查(胃窦和胃各一个)。该方法快速、方便、精度高。胃粘膜组织切片染色显微镜检查(如W-S银染、改良的Giemsa染色、甲苯蓝染色、免疫组织化学染色)细菌培养基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等)免疫检测脲酶(IRUT)，以及非侵袭性方法非侵袭性检测方法：莱氏内镜检查13C或14C元素呼吸检查(UBT):检测精度高，操作容易。反映整个胃Hp感染状态，克服细菌“焦点”分布引起的RUT胃音。但是，如果UBT检测值靠近临界，则结果不可靠，可以定期重新检测或以其他方式检测。粪便

11、HP抗原检测血清及分泌物(唾液、尿液等)抗体检测基因芯片和蛋白质芯片检测，Hp检测方法的灵敏度和特异性取决于技术方法、试剂、仪器。需要注意的问题：1。避免某些药物对测试的影响：抗菌药、铋和某些抗菌活性中药至少要在4周后进行测试；应用酸抑制剂的人至少要在2周后进行检查。2.其他疾病状态会影响检查结果：消化性溃疡活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤可能引起尿素酶依赖的检测阴性。时间不同，通过多种方法或非尿素酶依赖性测试，可以得到更可靠的结果。需要注意的事项：3。胃粘膜肠化生组织高度显示Hp检出率低，病理炎症时有Hp感染；活动性消化性溃疡患者排除了NSAID、Hp感染的可能性 95%。因此，在上述

12、情况下，如果Hp检测到声音，则怀疑是假声音。考虑到2007年庐山共识推荐的Hp根除治疗、超治疗(一线治疗)、Hp耐药菌株增加，三重治疗对HP的根除率下降，clarithromycin耐药率在15%-20%以上，或者metronidazole耐药率在40%以上的地区文献表明，适当增加治疗过程可以提高根除率，与10日治疗相比，10日、14日优于10日以上，根据情况适当延长，2007年庐山共识推荐的HP根除治疗方案、复治方案(补救)、M:甲硝唑T:四环素F: clarithromycin(2)阿莫西林左氧氟沙星；(3)阿莫西林硝唑酮；(4)四环素甲硝唑或呋喃唑酮。在这四种方案中，三种治疗方法失败后，

13、容易产生耐药性的抗菌剂(克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星)只有耐药量低的阿莫西林和呋喃唑酮重复。这个方案的优点是，无论哪个程序失败，都有选择其他程序进行治疗的相对高的根除率。方案(3)(4)疗效稳定、便宜，潜在副作用略高。方案(1)副作用低，费用取决于克拉霉素。方案(2)副作用和成本取决于左氧氟沙星。建议青霉素过敏的抗菌剂组成为：(1)克拉霉素左氧氟沙星；(2)clarithromycin furazolidone；(3)四环素甲硝唑或呋喃唑酮；(4)克拉霉素甲硝唑。患有青霉素过敏症的人在第一次治疗失败后，要少选择抗菌素，尽量提高早期治疗根除率。一级及二级治疗方法问题上述四种非青霉素过敏症的建议方

14、案都具有较高的根除率，其他方面有优缺点，很难区分一线及二级方案。具体操作可以根据药品的可用性、成本、潜在的副作用等综合考虑，其中一个方案选择为首次治疗失败等，其馀方案中可以选择另外一个进行治疗。根除治疗的过程-考虑到僧伽蜜多的4倍疗法可以在一定程度上提高治疗效果，建议的治疗过程是以10d或14d放弃7d计划。，如果经过上述4中2种程序治疗，治疗过程为10d或14d，失败后再治疗的话，失败的可能性很大。在这种情况下，必须评估根除治疗的风险-福利比率。胃MALT淋巴瘤，有并发症的消化性溃疡，有胃癌危险的胃炎(严重的电位炎，胃周围炎或严重的萎缩性胃炎等)，胃癌家族史，因此有很多Hp根除的好处。该方案

15、的选择应根据所用药物的综合评价和失败的可能原因分析，由熟练的医生仔细设计。有条件的话，可以进行药敏试验。执行时需要注意的问题，1 .强调个性化治疗：程序、治疗过程和药物选择包括过去的抗菌药物使用史(clarithromycin、levofloxacin、metronidazole容易产生耐药性)、吸烟(降低疗效)、药物(阿莫西林等)伴随疾病(影响药物代谢，排泄，增加副作用)和年龄(老年患者药物副作用发生率增加，收益率降低)等。2 .根除治疗前需要2周以上停止PPI，停用抗菌素，不到4周。治疗的话，最好每2 3个月进行一次。3.必须告知根除方案的潜在副作用及药物依从性的重要性。4.PPI在根除程序中起着重要作用：选择效果稳定、疗效高、受基因多态性影响较小的PPI。例如，依索美拉唑、依赖唑可以提高根除率。小知识，现在惠普的传播途径还没有完全阐明，一般认为惠普可以通过嘴、手、不洁的食物、不洁的餐具、不洁的饮用水等传播。据调查，Hp感染在家庭内部显示出明显的聚集现象，母亲咀嚼食物的婴儿比不咀嚼食物